1、第十五章 移 植 （第八版）,中山大学孙逸仙纪念医院 移植中心副主任 普外科副主任 肝胆外科副主任 陈 涛 教授 主任医师,发 展 史,幻想阶段 实验阶段 临床前阶段 临床阶段 器官移植突破关键： 血管吻合技术、 保存移植物的方法 免疫排斥理论与免疫抑制剂。,A Chinese document written in approximately 300 B.C. contains this legendary account of transplantation: one day two men, Lu and Chao, called on the surgeon Pien Chiao. H
2、e gave them a toxic drink and they were unconscious for three days. Pien Chiao operated and opened their stomachs and explored the heart; after removing and interchanging their organs he gave a wonderful drug and the two men went home recovered. Worshofsky, F.: The Rebuilt Man. New York, Thomas Y. C
3、rowell, 1965,发展概况 器官移植是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一， 到2008年底全世界已有百万余人次接受了各种不同类型的器官移植,1954年Murray等在同卵孪生兄弟之间进行同种肾移植,并获成功，成为器官移植的临床应用的一个里程碑。,1954年12月23日,Joseph Murray 1990年获诺贝尔医学奖 供者：Ronald Herrick 受者：Richard Herrick 孪生兄弟,Richard,Murray-1954,1954 2008全球肾移植 每年 3万例次 累 计： 84.3万例次 最长存活：活体亲属 供 肾超过46年 活体非亲属供肾超过37年 尸
4、体 供 肾超过40年,1963-Starzl,19632008年全球肝移植 每 年： 1万余例 累 计： 18.6万余 例次 最长存活超过 39年,1967- Barnard,19672008年全球心脏移植 每 年： 3千余 例次 累 计： 9万余例次 最长存活超过 30年,1966Lillehei,19662008年全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植 单纯胰移植 每 年： 1000余例 400余 例 累 计： 2.4万例 8000余例 最长存活超过 27年 25年,移植肾,移植胰,19632002年全球肺移植 每 年： 2000余例 累 计： 2.8万例 最长存活超过 15年,1963-H
5、ardy,第一节 概 述,移植是作为重建生理功能的有效方法。是体现现代医学多学科综合发展的成果，重要里程碑，是治疗终末期疾病的最佳手段。 定义： 广义：将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称移植术。 狭义：器官移植，即将移植脏器的全部或部分，保留其解剖学的外形轮廓和内部解剖结构框架，带有主要血供和管道主干。 移植物（Graft transplant )：被移植的细胞、组织或器官。 供者、供体(Donor )：提供移植物的个体。 受者、受体或宿主(Recipient )：接受移植物的个体。,概 述：临床移植间史-20世纪医学最杰出成就之一,输全血 第二次
6、世界大战（）-异体皮肤移植：失败 Medawar开展皮肤移植动物研究,获得移植耐受。 20世纪血管吻合动物移植获得成功 1905年-首例异种肾移植 1930年代-异体器官移植开展 1950年代-肾移植：仍然失败 60年代- 异种移植高峰,60年代： 1960-放射治疗/第一代免疫抑制药物上市（硫唑嘌呤、泼的松、抗淋巴细胞血清） 1963-肝移植Starzl（美国）：成功 1964年-8例猩猩、猴子、狒狒-人肾移植，存活4天至9个月 1966-胰腺移植Kelly/Lillehei 1967-心脏移植Barnard,70年代： 70-CsA提高了植入器官15-30%成活率 之后-莫罗莫那-CD3、
7、他克莫司、酶酚酸酯上市,细胞移植-胰岛移植的开展 小肠移植、肝肠、胰肾、多器官的开展 供体短缺-日益尖锐：器官分配互联网(UNOS)(United Network for Organ Sharing) 1984年-狒狒心-心脏病儿童 数周死亡。原因：免疫排斥 90年代-中国移植重起高潮 现在：肾、肝、心、骨髓移植公认为一种有效的治疗手段,分 类,根据供受关系： .自体移植：供受者为同一个体。 再移植：移植物重新到原来位置。 .异体移植：供受者为不属于同一个体。 同卵双生移植（同质移植、同基因移植） 同种异体移植 异种移植：器官移植的未来。,根据移植器官的解剖位置： 原位移植、 异位移植、,根据
8、移植物的活力： 、活体移植：移植物保持活力，移植后恢复原来功能。 、结构移植（支架移植）：移植物失去活力，提供机械解剖结构。,根据移植方法： 、游离移植（）：移植物完全游离，不吻合血管。 、带蒂移植：移植物大部分离断，但有血供。 、吻合移植：移植物完全离断，吻合血管。 、输注移植：移植物为有活力的细胞悬液。,根据移植物种类： 皮肤移植 粘膜移植 脂肪移植 筋膜移植 软骨移植 骨骼移植 肌腱移植 神经移植 血管移植 淋巴管移植 综合组织移植 器官移植,细胞移植 l 输注全血、浓缩红细胞 l 骨髓10000/年（2001年117，984例） l 造血干细胞 l 胰岛移植 l 肝细胞移植 l 脾细胞
9、移植：治疗重症血友病甲 l 睾丸Leydig细胞移植,第二节 移植免疫,（一） 临床移植免疫 1 移植抗原临床含义 MHC抗原-最强（主要组织相容性抗原：人类主要组织相容性抗原的复合物）：位于6号染色体短臂上。 mH抗原-弱（次要组织相容性抗原） 血型抗原 2. 移植免役中免疫反应的激活 B细胞 T细胞 NK细胞 3. 异种移植（Xenotransplantation） 4. 免疫耐受transplantation tolerance,（1）超急性排斥:由供体的预存的特异抗原所发动的。立即 （2）加速血管排斥反应/血管排斥反应/体液排斥反应:罕见，一周内 （3）急性排斥反应:最常见，术后5天到
10、6月内。症状明显，病理诊断是金标准 （4）慢性排斥反应：数月到数年，造成失功。 （5）移植物抗宿主反应（GVHD）,（二） 临床排斥反应综合症,机体对外来移植物的免疫应答主要分三个阶段： 识别相 活化相 效应相,（1） 硫唑嘌呤(azathioprine)：抗增殖药 （2） 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)：抗增殖药 （3） 环磷酰胺(cyclophosphamide)： （4） 皮质激素(corticosteroids) （5） 环孢素（ cyclosporine，CsA)：钙神经抑制剂 （6） 他克莫司（tacrolimus, FK506 ）：钙神经抑制剂
11、（7） 抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyte globulin, ATG） （8） 莫罗莫那-CD3（OKT3）：抗胸腺细胞球蛋白 其他 （9） Arava：嘧啶拮抗剂，少用 （10） 雷 帕 霉 素（Rapamycin）：对抗共刺激分子。,（三） 急性排斥反应的治疗,免疫抑制剂,常用免疫抑制：皮质激素、抗增殖药（硫唑嘌呤、霉酚酸酯）、钙神经抑制剂（环孢素A、普乐可复FK506）、抗淋巴细胞制剂（抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、OKT3、抗IL-2单抗）。 基本原则与常用方案：原则是联合用药。常用方案是CsA/FK506+皮质激素/MMF/Aza。,第三节 移植器官的获得,（一）
12、供体（排除） 70岁，HIV, 肿瘤 血型，淋巴细胞毒，HLA（HLA-A，B，DR） （二）切取 （三）保存,器官切取与保存,切取的基本要求： 热缺血10分钟，冷缺血。 器官保存： 原则： 低温（04）， 合适保存液，减少缺血再灌注损伤。方法：单纯低温保存（器官），冷冻保存（细胞）。 保存液：仿细胞内液（Collins液、UW液）仿细胞外液（Hartmann）、非细胞内外（HTK、PBS）。,第四节 器官移植,（一） 肾移植 （二） 肝移植 （三） 心脏移植 （四） 胰腺移植 （五） 肺移植 （六） 小肠移植,肾移植,肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。 1954 2008全球肾
13、移植每年 3万例次 累 计： 84.3万例次 首次尸体肾移植1年肾存活率达80%以上，病人存活率达90%95%。亲属供肾较尸体肾移植为佳。HLA完全相同的兄弟姐妹间肾移植1年功能存活率达95以上，病人存活率超过97、长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。 肾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等都是肾移植的适应证。,肾移植,肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜对粘膜吻合(图171)，以防止尿液回流,肾移植,肝移植,适应证是终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时，如儿童的先
14、天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍(肝豆状核变性、a-1抗胰蛋白酶缺乏等)：成人终末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝肿瘤等。 肝移植标准术式是原位肝移植，其他有：背驮式肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植、活体供肝移植、异位和辅助肝移植。 19632008年全球肝移植每 年：1万余例 累 计： 18.6万余 例次.最长存活超过 39年 首次肝移植手术存活率已超过90%，5年存活率也逾75，而且生活质量良好。,概述,1910年德国外科医师Wendel首次成功地施行了肝右叶切除术治疗肝癌。 1951年LortatJacob根据肝脏的血管解剖学，有计划地预先结扎肝门部血管切除肝右叶。 1956年美国C
15、annon报道了肝脏置换的设想，并施行了原位狗肝移植实验。 1963年Starzl施行了首例临床原位肝移植，但直到1968年原位肝移植才获长期存活。,减体积肝移植,法国Bismuth成功地施行了首例减体积肝移植 。 优点： 降低术前的高死亡率；据估计，有终末期肝功能衰竭且已列入等待肝移植名单的患儿中，死亡率为40；Broelsch等报道，应用减体积肝移植技术，可使死亡率降至2； 由于缩短了等候供肝的时间，受者病肝不致于过度恶化从而降低了术后并发症的发生率和死亡率； 减少了患儿因暴发性肝功能衰竭需要肝移植等候的时间； 减体积肝移植减少了移植肝肝动脉栓塞的危险性，因用成人供肝作吻合的血管比小儿供肝
16、口径大。,劈裂式肝移植,1986年德国的Pichlmayr首先成功地完成了供肝的分割，创建了“一肝供二受”的劈裂式肝移植术式 优点是： 原位分割可以更可靠地止血，特别是可以更可靠地处理肝的分割断面； 胆道并发症极少发生； 缩短了供肝的缺血时间，虽然供肝的切取时间较长(2 3h)。,活体肝移植,首例活体供肝肝移植始于1988年，由巴西Raia实施；第一例成功的活体肝移植由澳大利亚的Brisbane完成。 首例活体肝右叶肝移植于1998年由日本京都大学Tanaka成功地完成。 活体供肝肝移植具有某些显著的优点: 诸如亲属配型好、 供肝几乎无热缺血、 可以择期实行、 供受者术前准备充分和无交通运辅上
17、的问题等,异位肝移植,1955年Welch最早施行辅助性肝移植实验，1956年Goodrich最先提出辅助性异位肝移植的定义。1964年Absolon首先施行临床辅助性异位肝移植。 目前并不提倡用辅助性异位肝移植取代原位肝移植来治疗终末期慢性肝脏疾病，因无论从手术所需时间，还是失血量都与原位肝移植类似，且术后效果不如后者。慢性活动性乙型肝炎表面抗原阳性的异位肝移植受者，如果保留受者原病肝还可能有潜在发生肝细胞肝癌的危险性。,辅助性原位部分肝移植,1985年法国Bismuth首先报道辅助性部分原位肝移植治疗暴发性肝功能衰竭，而直到1991年Gubernatis才报道了辅助性部分原位肝移植成功地治
18、疗暴发性肝功能衰竭。该术式克服了辅助性异位肝移植的三个主要问题：即腹腔容积、门静脉端侧吻合形成的钝角引起的门静脉灌注不足以及移植肝静脉回流压高。 APOLT最佳的适应证应该是暴发性肝炎，移植的部分肝脏有助于受者自身的肝脏恢复功能；APOLT的目的是尽快提供最急需的有功能的肝组织，而在受者仅仅切除一部分非主要的结构，有了更适合移植肝吻合的部位。,腹部器官联合移植,目前以肝胰为中心的器官簇移植适应证是上腹部脏器的恶性肿瘤如胰、十二指肠、胆道及胆囊等部位的恶性肿瘤合并肝转移；或者原发性肝癌向下侵犯。 肝小肠移植的主要适应证是短肠综合征合并肝功能衰竭。由于肝小肠联合移植时移植的肝可以保护和减轻小肠的排
19、斥反应，明显提高小肠移植的效果，所以短肠综合征不伴肝功能损害也可施行肝小肠移植。,肝移植,胰腺及胰肾移植,胰腺移植适应证是药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)；年轻患者已发生肾衰竭者，应作胰肾联合移植 目前多采用的术式是全胰带十二指肠段膀胱吻合。胰腺移植是为了提供内源性胰岛素和胰岛激素。,19662008年全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植 单纯胰移植 每 年： 1000余例 400余 例 累 计： 2.4万例 8000余例 最长存活超过 27年 25年,心肺移植,心脏移植适应证是终末期心脏病，如自发性或缺血性心肌病(约75)、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。 已报道及登
20、记的心脏移植约40738例。移植1年、5年、10年存活率分别为80%、64%、45%。当今影响长期存活的主要障碍是植入心脏的冠状动脉硬化。 肺移植适应证是终末期肺病。 困难是能满足供肺的严格标准者不多，需要肺移植的病人仅约30能得到移植。 目前全球共施行单肺移植3939例，双肺移植2143例，心肺联合移植2186例。 肺移植病人1年存活率为70%，5年存活率为43%。肺移植90天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。,19672008年全球心脏移植 每 年： 3千余 例次 累 计： 9万余例次 最长存活超过 30年,小肠移植,小肠移植主要适应证是各种病因导致小肠广泛切除引起的短肠综合
21、征。仅有短肠综合征，可行小肠移植；如并发肝衰竭，可行肝-小肠移植；少数病人需行多器官移植(同时植入肝、胃、胰腺、十二指肠、小肠，还可包括部分结肠)。 小肠较其他实质器官对缺血一再灌注损伤更敏感，预防排斥反应更困难。小肠移植后可能出现移植物对抗宿主病和宿主对抗移植物病。 截止1997年2月260例患者行273例次移植。单纯小肠移植1年、3年移植物存活率分别为65%和29%；肝-小肠移植分别为64%和38%；多器官移植分别为51%和37%。,在21世纪器官移植在外科领域的地位也将越来越突出。,其他器官移植,异种移植,1993年Starzl首次报道2例狒狒人肝移植，受者分别存活70d和26d。 目前世界上有4个中心用正常或转基因猪肝作体外转流治疗暴发性肝功能衰竭。 用异种器官作移植仍存在严重排斥、感染和生理性不合的危险。现将异种移植可行性障碍归纳为六大类： 生理； 免疫； 解剖； 病原微生物； 伦理学； 心理学。,异种移植,网状植皮,皮瓣修复术后,断肢再植,十指完全离断，再植成活,术后四个月恢复 部分手功能,将 来,
