1、乳腺影像学诊断,河南省肿瘤医院放射科 郑冰洁,乳腺影像学检查的目的:,(1) 早期检出病变并进行诊断及鉴别诊断; (2) 对检出的乳腺癌进行准确分期以指导制定正确的治疗方案; (3) 治疗后随诊; (4) 将影像学表现与其他临床指标对照以评估肿瘤的生物学行为。,乳腺解剖与胚胎发育,乳腺的胚胎发育 乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段： 第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳腺（此线上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳头芽 、乳头凹（九周时） 乳腺芽（三个月未） 乳腺小叶芽（出生时） 乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。,乳腺解剖
2、一、形态、范围 形态： 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；中央有一短柱乳头，其表面有1520个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围：垂直向 介于第26肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内,乳腺解剖,乳腺解剖 二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管构成 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（1520个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。 2、间质 乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管
3、、神经和淋巴系统。,乳腺解剖 三、乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉： 有三个来源：胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支 静脉： 浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉,神经： 交感神经 脊 神 经 淋巴回流： 外侧干 乳腺细小淋巴管 乳晕下淋巴管 腋淋巴 内侧干 锁骨下淋巴结 总淋巴干 锁骨下V或颈V（右侧） 胸导管 颈V或锁骨下V（左侧）,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧,乳腺淋巴引流 II,乳腺病变分布,常用检查方法,X线钼靶摄影：依靠病变与正常乳腺间的密度差 乳腺导管造影 USG检查：病变与
4、腺体组织间因回声不同而构成的界面,从而检出病变,有助于鉴别肿物的囊、实性,评估肿物的内部结构,常用检查方法,CT检查：CT的优势在于观察胸壁的改变,检出乳腺尾部病变,腋部及内乳淋巴结 平扫检查 、 增强检查 MRI检查：乳腺MRI 不受乳腺致密度的影响,需采用特制的表面线圈 平扫和动态增强。,常用检查方法,近红外线扫描：能穿透乳腺组织内的纤维和腺体组织, 对血红蛋白吸收率高, 无论腺体致密与否, 均可从屏幕上清楚地显示正常或异常的血管影像。,常用检查方法,一、乳腺钼靶线摄影 “钨”作为线球管的阳极靶面 波长为0.0080.031nm（0.080.31A） 波长短，穿透力强，称为“硬射线” “钼
5、”作为线球管的阳极靶面 波长为0.060.075nm(0.60.75A) 波长较长，穿透力较弱，称“软射线” 投照时需密切结合触诊将乳腺加压固定。,检查流程,1、标准流程包括两侧乳腺分别在两个位置投照 共四次曝光，四幅图像 2、常规投照位置：头尾位（CC位） 内外斜位（MLO位） 必要时：侧位、 外内侧斜位、局部加压摄影、全乳或局部压迫点片放大摄影 3、患者体位：立位或坐位 4、建议女性在经期后3-5天检查 5、每次检查的辐射剂量非常微小,内外斜位（MLO位）,头尾位(CC位),局部点压放大技术,遇到乳腺内可疑微细钙化或病灶，采用小焦点 放大摄影，将乳房置于放大摄影支架上，按常 规摄影操作，明
6、确诊断。,局部点压放大摄影,选择性乳管造影,适应症 1 单管乳头溢液 2 治疗后单管乳头溢液 3 溢液伴相应区域肿块,常用检查方法,二、乳腺导管造影术 操作方法：经导管乳头开口处注入对比剂（30%碘） 造影表现：主导管、输乳窦，然后导管再分支成 二级导管、三级导管、四级导管。 整个导管的走势是逐渐变细、曲度柔软。 导管内变化：扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走行僵直、破坏、分支减少及排列紊乱等。,常用检查方法,二、乳腺导管造影术 导管内乳头状瘤 导管突然中断，断端呈光滑杯口状， 近侧导管明显扩张， 有时为圆形或卵圆形充盈缺损，直径2-5mm， 常单发，多位于大导管内。 导管内癌 导管突然中断，
7、断端不整齐， 有时表现为充盈缺损或完全性阻塞。,常用检查方法,二、乳腺导管造影术 导管扩张症 导管变得粗细不均，失去正常的树枝状外形， 分柱状和囊状两型，以柱状扩张为主。 囊性小叶增生 小导管轻度扩张及一些小导管末端扩张成囊状， 多数在其腔内可见到小的充盈缺损。 炎症 导管较一般细小，张力高有撑开感，管壁柔软， 形态自然，造影剂注入后很快被吸收。,导管造影,常用检查方法,四、CT、MRI CT：密度分辨率高，小病灶，测量CT值 对微小钙化CT不如X线 MRI：形态、信号强度、内部结构，强化曲线,正常CT（图）,脂肪型乳腺 b. CT,正常CT（图）,致密型乳腺 b. CT,正常MRI（图）,脂
8、肪型乳腺 c. MRI,正常MRI（图）,致密型乳腺 c. MRI,乳腺正常钼靶X线表现,终生变化的器官：年龄、发育、月经周期、妊娠、经产、哺乳、哺乳期后乳腺退化、内分泌 皮肤：厚0.51.5mm，平均1mm。 皮下脂肪：前面部分称皮下脂肪层； 后面部分称乳后间隙，是重要线标志， 临床意义： 侧位片上，乳后间隙清晰可见，说明投照 位置正确，胸壁遮盖乳腺最少。 乳腺癌病人，乳后间隙消失，说明已侵及胸壁。,乳腺正常钼靶X线表现,乳腺的血管: 仅大的静脉可以显示， 大部分位于皮下脂肪层内， 在同一个体的两侧乳腺上大致对称， 也可不对称，一般右侧:左侧1:1.4， 老年人有动脉钙化时动脉才会显示。,乳
9、腺正常钼靶X线表现,正常乳腺线表现与脂肪、腺体及纤维组织的比例有关 乳腺分型： 脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,一、乳头： 乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1 .52.5cm。 X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。 二、乳晕： 乳晕区是以乳头为中心直径约3.04.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。 三、皮肤： 一般正常皮肤厚约0.05-0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0.10.5cm 呈线样阴影，厚度均匀一致。,四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。
10、 五、Cooper韧带 因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者， Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。,六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。 七、乳导管 正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。 八、腺体 X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。,九、乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。 十
11、、血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。,正常乳腺的X线表现,乳腺正常分型： 脂肪型 少量腺型 中量腺体型 多量腺体致密型,脂肪型腺体,中间混合型腺体,少量腺体型,多量腺体型,致密型腺体,乳腺基本病变的影像学表现,一、肿块：两个不同投照位置均可见、占位性 1形状：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形 2边缘：清晰 模糊 小分叶 毛刺 侵润 星芒状 3密度：高、等、低、含脂肪密度， 良性：等、低密度，近似正常腺体； 恶性：多为高密度，极少数为低密度 含脂肪：仅良性，错构瘤、脂肪瘤及含脂肪囊肿 4大小：对鉴别良恶性无意义，但当临床测量大于X线测量时，提示恶性。,一、
12、肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。 A、形态 B、边缘 C、密度,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,球形,卵圆形,深分叶,浅分叶,不规则,球形肿块,条形肿块,形态越不规则，其恶性可能性就越大,一、肿块 A、形态 B、边缘：对判断肿块性质最为重要 C、密度,边界清晰,边界模糊,浸润,部分边界模糊,星芒状,毛刺,一、肿块 A、形态 B、边缘 C、密度,高密度,等密度,低密度,小结 良恶性肿块鉴别,良性 恶性 形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体 边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑 大小 大于或等于临床测量
13、 94%小于临床测量,乳腺基本病变的影像学表现,二、钙化 乳腺内良恶性病变均可见 良性：多较粗大，可呈颗粒状、爆米花样、粗棒 状、蛋壳样、新月形或环形，密度较高，比 较分散 恶性：多呈细小砂粒状，常密集成簇，大小不等， 浓淡不一，可位于肿块内或外 大小、形态、分布是鉴别良恶性的重要依据 大多数隐性乳腺癌多凭钙化做出诊断,二、钙化 良性钙化 恶性钙化,粗大钙化,圆形钙化,碎石样钙化,碎石样粗大钙化,血管钙化、圆形钙化,圆形颗粒状钙化,二、钙化 良性钙化 恶性钙化,泥沙样钙化,泥沙样钙化,多形性不均质钙化,分枝状钙化,钙化分布： 簇状 段样 区域 散在,区域,簇样,多形性簇样恶性钙化,小结 良恶性
14、钙化鉴别,良性 恶性 部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内外或内外均有 密度 较致密 致密或较淡 大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化 形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形成融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形 数目 少 多 分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内5枚) 散在,乳腺基本病变的影像学表现,三、结构扭曲 乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲、变形、紊乱 但明显、确定的肿块可见从一点发出的放射状 影、局灶性收缩或实质的边缘扭曲 恶性浸润性癌： 良性病变：慢性炎症、脂肪
15、坏死、手术后瘢痕、 放疗后改变等,四、非对称性致密影 是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。,局灶性非对称致密,五、合并征象： 皮肤凹陷 乳头凹陷 皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相 异常血管,乳头内陷,异常血管,皮肤增厚,皮肤增厚 乳头内陷,塔尖征,大导管相,乳头内陷、 大导管相,皮肤增厚,乳头收缩,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,腋下淋巴结,合并征象,乳腺常见病变,乳腺增生 良性肿瘤 乳腺癌,乳腺增生症,（hyperplasia of breast）,概述,乳腺增生症是乳腺结构不良症中较常见的一 种良性病变。乳腺结构不良症为
16、女性常见病、多 发病。一般认为雌激素分泌过多，导致乳腺周期 性改变过程中复旧不全，这样就产生了某些结构 不良改变。 从病理和影像学角度可分为： 乳腺小叶增生 硬化性乳腺病,乳腺小叶增生,小叶增生在乳腺增生疾病中最为常见。根据 形态变化，小叶增生分为三种： 腺性小叶增生 囊性小叶增生 纤维小叶增生,乳腺小叶增生,腺性小叶增生 腺性小叶增生系小叶内管泡及纤维组织的增生， 又称腺病。肉眼检查为灰白色，质地坚韧无包 膜的包块。 组织形态：小叶内管泡增生，小叶增大，甚至 互相融合或小叶形态不规则变形，失去了正常 小叶的结构，腺泡多而密，可形成腺瘤样变。,乳腺小叶增生,腺性小叶增生 线表现多为两侧对称性发
17、病，亦可为单侧； 病变可局限于某一区域，也可广泛弥散于乳房； 增生处密度增高，如棉花团、雪片状或绒毛状。 也有肿块状密度增高，但边缘模糊、不具体； 弥漫型者，病变区阴影趋向融合，失去正常的 乳腺结构； 极少数可发生钙化。,乳腺小叶增生,囊性小叶增生 腺性小叶增生进一步发展就形成了囊性小叶增 生。主要特征是小叶内末稍导管明显扩张而形 成囊肿。 肉眼检查可见到大小不等的囊肿，囊肿内含有 淡黄色或浅棕色的液体，囊内偶尔还可见分泌 物积聚，有的囊壁薄，直径可达3.0cm或更大， 呈暗蓝色，又称“蓝顶囊肿”。,乳腺小叶增生,囊性小叶增生 线表现为乳腺失去正常结构，呈广泛的不均 匀性密度增高影，其中可见散
18、在的囊性块影， 直径自几毫米至几厘米不等，一般直径在0.5cm 以上者线才发现。有时只能看到部分囊壁呈 弧形阴影。 一般不发生钙化。 乳腺导管造影可显示造影剂进入周围小囊腔内 呈密度增高小圆形或结节样影，腔内可见小的 充盈缺损。,乳腺小叶增生,纤维性小叶增生 各种类型小叶增生大多有一定程度的纤维化。 以纤维组织为主的即称为纤维小叶增生。 这时小叶反而萎缩稀少，腺体数量明显减少。 线表现：常见于30岁前妇女，双侧发病。 病变广泛者，整个乳腺呈一片均匀密度增高阴 影，与部分致密型乳腺很难鉴别。 病变局限者，仅在局部见到均匀性密度增高阴 影，看不到肿块，亦无钙化。,硬化性乳腺病,硬化性乳腺病由腺病演
19、变而来，主要是间质 纤维化，并向小叶内伸展，使小叶境界消失，形 成由大小不等的腺体构成的假浸润改变，颇似浸 润性癌，易误诊。 临床上多见于2050岁，以30岁左右多见， 常为双侧性，双侧可不对称，单侧少见。常可触 及包块，或弥散的多个结节，境界不清，一般 2.0cm。包块或结节有移动性，质硬，随访中， 病变可增大、缩小、或消失。,硬化性乳腺病,线表现： 弥漫型者多以散在的不规则块影或结节影为主。 局限型者少见，表现为单一或几个致密块影。 致密块影有时呈星形，颇似硬癌的表现，但局 部皮肤不增厚，线所见块影的大小与临床触 及者基本相同。 有时尚可见细钙化斑点，常聚集成堆，圆形且 较粗糙，往往数目少
20、。与浸润型乳腺癌、小叶 癌的钙化斑不易区别。,双侧乳腺小叶增生,双侧乳腺囊性增生,常见乳腺良性肿瘤,一、乳腺纤维腺瘤 最常见，良性肿瘤的3/4，以25岁35岁女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，是由乳腺管和结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。 病理：常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm ，大者可达1020cm，质韧，切面呈灰白色。,一、乳腺纤维腺瘤,X线表现： 1、肿块形态：以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见；表面光滑； 2、密度：以等腺体或稍高腺体密度为主； 3、钙化：圆形、中空
21、、点状、斑片状或碎石状； 4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm ;,右乳腺腺纤维瘤 右乳肿块，边缘光滑、规整,右乳腺腺纤维瘤 右乳圆形肿块，界清、锐利,左乳腺纤维瘤 平扫示左乳巨大肿块， 增强示左乳肿块明显强化， 密度不均，界限清楚 其内可见散在低密度囊性变,常见乳腺良性肿瘤,二、乳腺囊肿 好发于35-55岁女性，以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变，囊肿数目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多为良性。但大囊肿周边有小囊者，提示恶变可能。 超声有助于诊断，注意囊壁内、外轮廓及有无结节突起，以排除囊壁肿瘤。,乳房囊性病变 breast cys
22、tic diseases,脂肪囊肿 常见于创伤或手术后 囊壁可见壳状钙化,乳房囊性病变 breast cystic diseases,乳腺导管内乳头状瘤,主要症状是血性溢液而无疼痛。 好发于主导管的壶腹部、输乳窦与分支导管的交叉处、或导管其它部位。 肿瘤由管壁向内突出生长,形似乳头状. 因为导管内乳头状瘤富于薄壁血管,所以极易出血。,乳腺导管内乳头状瘤,由于导管内乳头状瘤体积较小,钼靶X 线平片一般无法显示。 乳腺导管造影对诊断导管内病变有较高的价值。它能清楚显示导管微细结构,明确肿瘤的部位、范围,对于手术切除或取病理检查有一定的指导意义。,乳腺导管内乳头状瘤,位于主导管或二级分支导管内圆形或
23、类圆形边缘光整的充盈缺损,大小不一。 导管近端常有程度不同的扩张,或出现梗阻中断。,乳腺导管内乳头状瘤,目前对于乳腺导管内乳头状瘤的诊断方法还有纤维乳腺管内镜(fiberoptic ductoscopy ,FDS) 和超声波检查.,乳腺癌,（mammary carcinoma）,病理和临床,乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率的首位或第二位。好发年龄为4060岁，20岁以下极少见。因早期常无症状，约90%的病人在就诊时已属晚期。 肿瘤病理形态因组织学类型不同而异，其切 米面多呈灰白色，可有点状出血、坏死和囊性变， 边界不规则，质地硬。 临床约95%的病人因偶然发现肿块而就诊， 其他少见临床表现有乳腺皮肤
24、呈橘皮样变、乳头 内陷、乳头溢液、疼痛等。,影像学表现,乳腺癌的直接线征象： 肿块（或结节状阴影） 恶性钙化 局限致密浸润（局部结构紊乱） 乳腺癌的间接线征象：,影像学表现,肿块或结节状阴影 ：最常见、最基本征象 密度：8590表现为高密度。 这是乳腺癌的第一线征象。 形态：多呈不规则形态 或分叶状、星形，少数可呈圆形或卵圆形， 边缘光滑但不出现“晕轮征”和“包膜感”。 边缘：表现为毛刺状边缘，参差不齐。 大小：线片上所见到的肿块影较临 床触诊的肿块小，是恶性病变的重要征象。,三年后,二年后,分叶 毛刺,单纯癌，毛刺，分叶,毛刺，塔尖，大导管，分叶,毛刺,导管癌,毛刺块，LN毛刺,毛刺块，塔尖
25、，角征,毛刺，大导管,乳腺癌的直接线征象,钙化 ：一个主要X线征象 乳腺癌钙化的发生率很高，对诊断的确立、病 理切片的定位及治疗后的监视均有重要意义。 病理上60%85%的乳腺癌可见到钙化。 线片上能显示钙化者为30%50%。 恶性钙化多呈细小砂粒状，常密集成簇，大小不等，浓淡不一，可位于肿块内或外，也可见不到肿块，只见钙化。 大小：一般0.5mm，从10500um大小不一。,乳腺癌的直接线征象,钙化 形态：酷似精制细盐颗粒呈点状、泥沙样， 或呈短杆状、小分支状。 数目：大多数恶性钙化数量很多，几乎不可 数，一般1.0cm2内超过个钙化点时，大多 为恶性病变，而且钙化点越多，恶性的可能 性越大
26、。 分布：一般成堆分布，有聚集倾向。 有时肿块不明显，钙化是恶性病变的唯一 征象。,泥沙样钙化,多形性不均质钙化,分枝状钙化,簇样,多形性簇样恶性钙化,导管癌，钙化,影像学表现,乳腺癌的直接线征象： 局限致密浸润（局部结构紊乱）,乳腺癌的间接线征象,1.非对称性导管影增粗 2.非对称性静脉影增粗、增多 3.皮肤增厚、收缩和乳头凹陷 4.非对称性局限性及弥漫性密度增高影 5.水肿 6.乳腺组织结构变形 7.乳房外形的改变 8. 肿大淋巴结,分叶，毛刺，乳头陷，漏斗征,影像学表现,CT与钼靶线相比有以下优点： 可清晰显示乳腺各层的解剖结构； 对钙化、出血和囊肿的敏感性高；但微小钙化 增强扫描肿瘤有
27、强化更能提高乳腺癌的定性诊 断价值，提高致密型乳腺中恶性癌变的检出率； 可在CT导向下作穿刺活检； 对乳腺癌的临床分期和制定治疗计划有帮助。 缺点：检查费用昂贵，放射剂量比钼靶摄影高， 而且有患者对造影剂过敏的危险性。,影像学表现,MRI与钼靶线相比有以下优点： 软组织分辨率高可清晰显示乳腺的解剖结构； 不同扫描序列信号的变化可以反映组织的生化 特性，如出血、坏死等；DWI、MRS； 对钙化的敏感性差； 增强扫描更能提高乳腺癌的定性诊断价值； 且可发现平扫未见明显显示的病灶； 对乳腺癌的临床分期和制定治疗计划有帮助。,双侧性乳腺癌,同时双侧乳腺癌的发病率为3%7.3%， 异时双侧乳腺癌的发病率
28、为1%14.3%。一般认为以下情况考虑同时双侧性： 两侧乳腺癌病理类型不相同时， 或者第二侧比第一侧分化程度好时， 可认为两个是原发性； 两侧病变均位于外侧象限； 第一侧乳腺癌无局部或全身转移， 治疗年后才出现另一侧乳腺癌。,多中心性乳腺癌,多中心乳癌一般指一个乳腺由有个 或个以上的相互分开的癌块，一般是 个，多者达10个。 病理上，多处发生乳腺癌或一乳腺内 出现组织类型不同的乳腺癌占女性乳腺癌 的1375。 多中心和多种组织类型的乳腺癌的预 后均较差。,转移性乳癌,转移性乳癌指的是全身其它脏器的恶性肿瘤 转移到乳腺，而不是指一侧乳腺癌转移到对侧， 也不包括恶性淋巴瘤。发病率低为0.51.3%
29、。 原发肿瘤常为恶性黑色素瘤、胃癌、肺癌和卵巢 癌等。 转移性乳腺癌发生部位以上中部据多，尤其 是外上象限。单个病灶多见，亦可以多发或累及 双侧。线表现为圆形或卵圆形密度增高影，轮 廓清楚，多个结节影可以分辨开，一般无钙化。,总体印象 评估分类先评估，后分类,0级需要进一步其他影像评价（不完全评估） 完全评估 I 级阴性 II 级良性发现 III 级可能是良性发现，建议短期随访 IV 级可疑异常，要考虑活检 V 级高度怀疑恶性，临床要采取适当措施,临床常用的对乳腺的影像检查方法有钼靶 X 线摄影，CT 及MR 等，钼靶摄影具有诊断正确性高，费用相对较低及操作简便等特点，仍被公认为乳腺疾患影像学
30、检查的首选方法，可显示乳腺内的肿块和细小钙化。 但对近胸壁处的肿块易遗漏，对致密型乳腺对比度差及细小肿块也不能很好地发现。,乳腺MRI的检查方法和表现,对乳腺病变有较高的敏感性，特别是致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发以及观察乳房成形术后假体位置、有无遗漏或并发症等； 双侧乳腺同时成像； 断层及任意三维成像，可使病灶定位更准确直观； 对特殊部位如位于乳腺高位、深位病灶的显示要优于 X 线； 对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对淋巴结转移的显示要优于其它检查方法， 对需要保乳治疗的乳腺癌患者，有利于发现隐匿性子灶； 行 MRI 动态增强扫描、弥散加权，有助于良、恶性病变的鉴别。,乳腺M
31、RI检查的优势 ：,平扫和脂肪抑制序列 因乳腺富含脂肪组织， 严重干扰对病灶的观察，因此乳腺 MR多采用脂肪抑制技术。 TIWI有利于观察乳腺脂肪和腺体的解剖分布 T2WI 图像在诊断囊肿或纤维腺瘤方面很有价值 STIR序列可区分不同肿块的信号特征。尤其侵润性导管癌（ IDC），纤维腺瘤（ FA）和乳腺囊肿间信号均匀度有显著性差异。,检查方法：,动态增强 dynamic contrast-enhanced 时间密度曲线是对病灶进行连续动态变化观察分析极具价值的参数，它反映了强化前后信号强度的变化。,时间密度曲线分类,渐增型,平台型,流出型,时间密度曲线敏感性为 91%，特异性为 83%，乳腺癌
32、在三型曲线上的可能性分别为6%、64%和78%。 。,另外根据时间密度曲线测算的多种定量参数( 如早期增强率、 峰值强化率、 达峰时间、 强化峰值) 对于鉴别诊断有价值。 其中对早期增强率的诊断价值研究得较多, 其可以反映病灶血液灌注状况, 一般认为早期强化率80% 对于乳腺癌有一定特异性。,乳腺实质： 是由腺体和导管构成的复合结 构,呈中等信号， 在T1W图像明 显低于脂肪组 织，而略高于 肌肉组织。,正常乳腺MRI,乳腺间质：由脂肪和纤维组织构成，围绕和伸入小叶。脂肪组织T1WI和T2WI图像上呈高信号，纤维组织呈较低信号。,致密型：腺体组织占乳腺大部分或全部，T1W及T2W一致性较低及中
33、等信号。,正常乳腺MR分型,脂肪型：主要由高信号的脂肪组织构成，T1W及T2W均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁 T1W及T2W呈低及中等信号。,中间混合型：介于致密型及脂肪型两型之间。,异常强化的定义：增强后信号强度高于正常乳腺组织。 异常强化按照形态学表现分为三类： （1）局灶性病变。 （2）肿块。 （3）非肿块样病变。,乳腺异常MRI,局灶性病变 为小斑点状强化灶，难以形容其形态和边缘特征，通常小于5mm。 灶性强化也可为多发，呈斑点状散布于乳腺正常腺体和脂肪内。 多为偶然发现的强化病灶。 可为腺体组织灶性增生性改变，如两侧对称表现可提示为良性或与激素相关。,肿块 定义：具有三维立体结
34、构的占位性病变。 描述包括：（1）形态 （2）边缘 （3）内部强化特征 形态包括：圆形、类圆形、分叶形和不规则形。 边缘：光滑、不规则或毛刺。,肿块内部强化特征 均匀强化，常提示良性。 不均匀强化，恶性多见。 边缘强化：出现边缘强化除囊肿合并感染或脂肪坏死外，应高度提示恶性。 分隔强化：也多是恶性病变的特征。 内部低信号分隔：提示纤维腺瘤。 动态观察：恶性病变的强化方式多由边缘强化向中间渗透，呈向心样强化。良性病变的强化方式多由中心向外围扩散呈离心样强化。,此种强化可为小片状或大片状，其内部强化特征，与临近乳腺实质不同。对其描述包括分布、内部强化特征和两侧是否对称。,局限性强化：强化区域小于一
35、个象限的1/4，异常强化病变之间有脂肪和腺体组织。 线样强化：强化表现为线样，在3D或其他方位图像上可表现为片状。 导管样强化：指向乳头方向的线样强化，可有分支。 段性强化：呈三角或锥形强化，尖端指向乳头，沿导管或其分支走形。 区域性强化：大范围非导管走行区的强化。 多发区域性强化：两个或两个以上的区域性强化。 弥漫性强化：遍布整个乳腺广泛散在的均匀强化,非肿块样病变,线样或段性强化，提示恶性病变，特别是导管内癌。 区域性、多发区域性或弥漫性的强化多出现在绝经前妇女（表现随月经周期不同而不同）和绝经后用激素替代治疗的女性，多提示为良性增生性改变。,乳腺异常MRI,例1 乳腺囊肿,例2 左乳纤维
36、腺瘤,DWI病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值约1.6810-3 mm2/s,增强扫描呈明显强化，边缘光整,时间信号强度曲线呈上升型,例3 左乳纤维腺瘤,图5横轴位3D-T1WIFS动态增强扫描，薄层显示病灶增强明显，边界清楚，周边可见毛刺，提示恶性征象。 图6横轴位T1WIFS动态增强扫描，MIP重建图像显示病灶增强明显，周围血管增粗供血，形态呈分叶状，边缘清楚，同侧腋窝淋巴结肿大，提示恶性征象。 图7横轴位T1WIFS动态增强扫描，病灶由多个结节组成，呈分叶状。 图8为图7病灶不同兴趣区的动态增强曲线，结节病灶区呈快速上升下降型，增强幅度大，提示恶性病灶。,例4双侧乳腺浸润性导管癌,例5
37、 乳腺浸润性导管癌,图 1A 动态增强扫描序列未注入造影剂时 ,可见右 乳不规则肿块 ,与周围腺体信号相似 ,不易鉴别。 图 1B 扩散加权成像表现为显著高信号。,图 1C 动态增强第一分钟 ,肿块强化明显 ,可见分叶改变; 图 1D 流出型时间 - 信号强度曲线 ,诊断为恶性;,图 1E右侧腋窝内见多枚增大的淋巴结影。 图1F ADC图显示病变部位信号增高。,48岁，发现右乳肿块10天。,例6 浸润性导管癌,b值=800时 DWI呈高信号,ADC图信号较低，ADC值为0.889 （x13mm2/s）,时间信号强度曲线（TIC）-流出型,SUB-MIP：显示肿块血供情况,例7 脂肪肉瘤,女性，
38、33岁，发现右乳肿大半年余，断奶1年，患乳肿块较大，局部皮肤透亮。X线提示：右乳腺体结构较对侧模糊，其内可见多发条片状钙化灶，结合病史，考虑乳汁淤积伴乳腺炎可能，由于结构显示不清，建议MR检查。,Tirm显示：右乳中部巨大肿块，有包膜，其内信号混杂，T1WI呈混杂等低信,T2W呈高伴等信号，有分隔,DWI呈混杂号，ADC图部分信号减低，ADC值在（0.91.2）103 mm2/s,时间信号强度曲线:流出型及平台型,SVS显示：兴趣区在3.2ppm处有较高的胆碱峰,例8 错构瘤,左乳肿块数年，质软,DWI及ADC图信号大致与对侧正常乳腺相仿 ADC值：2.5,增强扫描：肿瘤部分病变呈斑点及斑片状
39、强化，瘤壁环状强化,时间信号强度曲线病变强化区域呈上升型,例9 乳腺假体,乳腺隆胸后改变 T1W T2W 增强T1W,乳腺 MRI诊断标准 对乳腺良、恶性病变的诊断标准 , BI - RADS -MRI 提出分析病变的形态学表现与动态增强血流动力学表现具有相同的重要性 ,因此 ,诊断标准包括两方面 . 一方面依据病变形态学表现 . 另一方面依据病变动态增强后血流动力学表现特征来鉴别良、恶性。,通常对于病变良、 恶性的诊断 ,动态曲线可以提供重要信息 ,有助于决定下一步的诊治方法 。 但对于非浸润性的病变而言 ,由于其发生部位、 少血供以及多发生钙化等特点 , 形态学评价的权重往往大于动态增强血
40、流动力学表现 ,如形态学表现为导管样或段样强化 ,即使动态增强曲线类型不呈恶性特征亦应考虑恶性可能。,乳腺 MRI最后诊断可根据BI - RADS - MRI标准作出评估分类 . 1类:阴性 ,未发现异常强化病灶 ,建议行常规随访; 2类:良性病变; 3类:可能是良性病变 ,建议短期随访; 4类:有恶性可能 ,建议活检; 5类:高度提示恶性病变 ,临床应采取适当措施; 6类: 活检已证实为乳腺癌 , 治疗前检查。 如需要其他影像学检查被归为 0类。,另外 ,在 MRI报告中与 X线报告相同也应描述乳腺腺体组成情况 ,包括脂肪型、 少量腺体型、 多量腺体型、 致密型 ,如果有假体植入 ,应在报告中注明。,小结,除病理学以外，影像学是乳腺检查最重要的手段 每种方法各有利弊，需要针对性选择，往往需要结合23种检查方法，综合评估 影像学检查是制定乳腺癌治疗方案的重要依据 现有检查方法并非足够好，新的分子影像学方法和椎光束CT、钼靶断层及相位成像技术值得期待,Thank You !,
