1、第四章 呼吸困难,郑州大学第五附属医院 急诊科 张玉华,概念,呼吸困难是指患者自觉“空气不足”，“气急”，“呼吸费力”，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸，发绀等。,主要教学内容,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,重点：呼吸困难的分类和临床特点 难点：急诊快速评估与处理流程,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难,呼吸困难分类,临床特点（1）,临 床,表 现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困 难 潮式呼吸和间停呼吸,体位改变 端坐呼吸 平卧呼吸 端坐或前倾位症状减轻,起病
2、方式,伴随症状,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,呼吸系统疾病？ （呼吸24次分或8次分），辅助呼吸肌用力，异常胸部运动,血氧饱和度检测 吸氧 询问病史和体格检查,否,是,吸氧，监测氧饱和度，建立静脉通道，心电监护,自主呼吸通畅,是,胸片,否,辅助透气,评估呼吸音,微弱胸部创伤,低血压、休克、气管移位，颈静脉怒张,评估呼吸音 询问病史和体格检查,立即胸腔减压,气管插管 环甲膜穿刺 机械通气,胸片,否,是,评估呼
3、吸音 询问病史和体格检查,立即胸腔减压,气管插管 环甲膜穿刺 机械通气,胸片,细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿,哮鸣音，正常胸片，考虑过敏，气道痉挛,呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸,呼吸音清，似有胸痛，考虑肺栓塞、心绞痛，神经肌肉性或中枢神经源性疾病,鼾音，胸片渗出灶，考虑肺炎、胸水,心电图,吗啡、利尿剂、 硝酸脂类、ACEI药物治疗。应用CPAP或BiPAP,支气管舒张剂、肾上腺素、 激素、抗组胺药,抗生素 血培养,心电图,ABG,胸腔手术,缺血：心脏检查与治疗,S1QmTm，右心高负荷，窦性心动过速， 非特异性ST段改变考虑肺栓塞,A-a斜度异常,抗凝治疗， VQ筛查， 肺血管
4、造影，螺旋CT,第二节 支气管哮喘急性发作,第四章 呼吸困难,哮喘-全球性疾病,世界上有1.5亿 哮喘病人,用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和,全世界每年死于哮喘的病人有18万之多,我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加,支气管哮喘 是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等） 及其产生的 细胞组分 参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。,这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,环境因素,炎症介质,气道
5、狭窄,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,病因及诱因,环境因素,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸 急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45
6、mmHg,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,气道狭窄纤支镜下对比,正常人,哮喘病人,治 疗,迅速控制 哮 喘,给 氧,控制哮喘 症 状,急诊处理,鼻导管 面罩 一般吸入氧浓度3050， 并应注意湿化。 有CO2潴留时 低流量 持续吸氧（ 吸入气中的氧浓度分数FiO230 ）,吸氧,药物治疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药
7、物,药物治疗,糖皮质激素,抑制气道炎症反应，降低气道高反应性 对气道炎性损伤组织的修复。 减轻气道粘膜水肿和充血。 抑制气道粘液腺的分泌。 气道的间接解痉作用。,抗胆碱药 M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌 。 异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。 窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用,茶碱（黄嘌呤）类药物 增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张 （1）24小时内未使用过茶碱类药物的患者: 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般
8、不超过1.5g。 （2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。,第三节 自发性气胸,第四章 呼吸困难,概念,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。,最常见的气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,
9、起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,临床特点,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明
10、显病变 COPD 肺结核 哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊音界消失 听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊 处 理,胸腔排气 （1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理： 停止抽气 患者取半卧位 吸氧 应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,第四章 呼吸困难,急性左心衰 概念,急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。
11、,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,急性心力衰竭 是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿 2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,（一）症状 1.表情恐惧。 2.突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位。 3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。,（二）体征 1.两肺
12、布满湿啰音、哮鸣音 2.心脏体征：心率快， 有舒张期奔马律。,X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,诊断与鉴别诊断,急 性 左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,120到达现场，发现一位72岁男病人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。,病例导入,病例导入,结合上述病
13、例请思考该病人： 1、出现了什么情况？ 2、怎样急救？,急性左心衰竭,抢救,急性左心衰.,紧急处理,遵医嘱用药,监测,其他,1体位：端坐位 ，双脚下垂 2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化 3迅速建立静脉通道 4 备好抢救器械及物品 5 心电监护 6 安抚患者,1 镇静药 2 利尿药 3 正性肌力药 4 氨茶碱 5血管扩张剂 6激素 7 合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺,1 生命体征：血压、呼吸、 心律、心率 2 面色、皮温 3 进出量 4 肺部罗音 5 痰色、痰量 6 药物的效果及副作用,1 保暖 2 环境安静 3 稳定情绪 4 限制钠盐的摄入 5 避免用力排便 6 心理护理,急诊处理,
14、体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,大动脉搏动,急性呼吸困难,如果有条件行动脉血气分析,给氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失败，行直接喉镜检查,有无昏迷或木僵伴浅表呼吸？痛觉反射差或消失，呕吐反射或咳嗽反射消失,气道异物？,气管狭窄？,气管插管、给氧,接触梗阻,如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术,张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱消失、气管移位等）？,如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术,大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？,有,心肺复
15、苏,无,有,无,有,无,是,否,否,是,大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？,是,给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管,否,严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？,否,严重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺间质,否,给氧、吗啡、呋塞米，如可能气管内插管,给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素,动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命体征、检查心脏、和肺、胸片、给氧,是,是,胸廓异常外伤后连枷胸、肌肉无力,肺萎陷 气胸、胸腔积液、肺不张,肺实质减少、肺水肿、肺炎、肺间质病变,肺血管病变 急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞,气道病变 气道阻塞、哮喘、COPD、囊性纤维化,其他胸
16、磨炎、代谢性酸中毒、过度通气综合症,急性呼吸困难肺部啰音,急性肺水肿,处理：坐位或版卧位、给氧、静脉通路、利尿、可舌下含服硝酸甘油和静脉注射吗啡,给氧不充分,给氧充分,面罩给氧（Venturi或储气囊）、正压通气、气管插管,利尿反应好,利尿反应不佳,考虑：更积极利尿、减轻后负荷、静脉正性肌力药物、肺动脉导管置入,气管插管、有条件置入肺动脉导管,反应好,反应不佳,气管插管,明确病因,明确病因,ECG示心肌缺血、AMI,心律失常,心肌病变瓣膜杂音,非心源性肺水肿（PCWP正常）,处理急性冠脉缺血事件,急性持续室速、室上速度,心动过缓、心脏传导阻滞,一过性心律失常,ECHO、Holter、激发实验,
17、ECHO,相应处理（药物、手术？）,ARDS,处理ARDS,病例分析,患者：男，28岁，以“胸闷，气促2小时”为主诉来院。查体：BP130/70mmhg，神志清，憋喘貌，双肺可闻及哮鸣音，心率103次/分，律齐。 患者：男，65岁，以“胸闷，气促1小时”为主诉来院。查体：BP180/100mmhg，神志清，大汗，口唇紫绀，双肺可闻及干湿罗音，心率112次/分，心律不齐，心音不等。 患者：男，19岁，以“左胸痛，胸闷半天”为主诉来院。查体：血压120/70mmhg，神志清，精神差，左侧肺部呼吸音消失，心律96次/分，律齐。,作业,吸气性呼吸困难有何特点？ 急性心源性呼吸困难有何特点？ 临床上有哪些疾病可以引起呼吸困难？ 预习急性肺栓塞急性呼吸窘迫综合征,谢谢！,
