1、血栓与止血功能检测与临床,郑州大学第三临床医学院 袁恩武 教授 主任技师 TEL：13838179316 E-mil：yuanenwu,一、凝血与抗凝机制的病理生理基础 二、止凝血障碍的实验室检查,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩（0.2s）
2、 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,一、血管壁的作用,1、血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,2、正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集
3、() Fg PLT释放(5-HT ADP TXA2等) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见 创伤后即刻出血，持续时间较长 压迫止血有效，止血后不易复发 输血或输血制品效果差 有遗传性和获得性,常用筛选试验
4、如下： 毛细血管抵抗力试验（CRP） 出血时间（BT） 血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT),一期止血,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)
5、大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII X
6、IIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT- TFPI 肝素 a a a a a K a a TF/a 肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI 组织因子途径抑制物 AT-抗凝血酶 P
7、c、Ps TM血栓调节蛋白,Ca2+,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主 创口延迟性出血难止，持续时间较长 压迫止血效果欠佳 输血制品有效，但易复发 有遗传性和获得性,二期止血缺陷,常用筛选试验如下： 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT） 纤维蛋白原含量测定（Fg） 凝血酶时间（TT）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚
8、集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： 优球蛋白溶解时间（ELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） D-二聚体测定（DD）,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查,标本采集,病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药 抗凝： 抗凝剂：109
9、mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管 注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,血管壁检测,出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值 2.3-9.5min，10min为延长,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DIC BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数 血小板平
10、均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。,临床意义,MPV增加： 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者 MPV增加是造血功能恢复的首要表现 MPV减低: 骨髓造血功能不良，血小板生成减少 MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的 指标之一 有半数白血病患者MPV减低 PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切 除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义,主要凝血试验临床应用,活化凝血酶原时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原测定 凝血酶时间 D-D二聚体 FDP,活化部分凝血活
11、酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,APTT实验方法,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长6s以上才有意义,白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏； 血友病甲、血友病乙 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略 差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时血中抗凝物如凝血因子抑制物 肝素水平增高 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2
12、.5倍适宜均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验,PT实验方法,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF） Ca2+,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常如I、II、V、VII、X因子中一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成
13、）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等 PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓 形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.15 2.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1.,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料
14、具有可比性 WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围 1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25) 2原发、继发性静脉血栓的预防 INR2.33.0(2.5) 3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.04.0(3.0) 4动脉血栓预防INR.5(3.5) 5INR缩短：表示高凝状态,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶 2DIC晚期（
15、消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手 术创伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间TT 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT的临床意义,TT延长 1、 血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等(FIB减少时TT延长) 2、 循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等 3、 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多 TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短
16、用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,FgDP,Plasmin,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物（FDP）,来源：Fg、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白被纤溶酶降解 参考范围： 5mg/L 意义： 1.FDP增高，原发性纤溶症或继发性纤溶亢进 血栓性疾病，急性感染、恶性肿瘤 是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和 继发性纤溶亢进。 2.可作为血栓形成的观察指标,D- 二聚体,参考范围,D-二聚体 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程 一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有
17、血栓形成,D-二聚体临床意义,D-二聚体水平增高 见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D- 二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫 溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下 治疗3日时的血小板计数低于50109/L APTT延长2倍以上 提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为
18、溶栓剂有效，并在较安全的范围 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4-6h达到溶栓前2-3倍，24h仍可高于用药前水平,血浆抗凝血酶活性测定AT,参考范围：108.5%5.3% 临床意义： 1.活性增高：可导致出血，见于血友病、白血 病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2.减低：可导致血栓形成，见于先天性和获得 性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状 态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）,一期止血筛选试验应用,二期止血筛选试验应用,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（
19、原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。 筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验,FDPs（）、D-二聚体（）：表示纤溶活性正常 FDPs（+）、 D-二聚体（）：表示原发性纤溶 FDPs（）、D-二聚体（+）：FDPs假阴性 FDPs （+）、 D-二聚体（+）：表示继发性纤溶,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变: vWF等。 血小板检查:数量、粘附、聚集试验 凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子 纤溶活性过度测定: 原发性和继发性,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/) 2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/) 3.血浆FDP超过200/(肝病超过60g),或- 二聚体(-)水平较正常对照值增高4倍以上 4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上 5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病); 6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高 7.血浆因子:低于50%(肝病必备) 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断,思考题 1.一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 2、二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 3.简述DIC实验室诊断标准,Thanks! Good bye !,
