1、脑卒中的康复治疗 -实践,脑卒中的临床表现,作为中枢神经系统的核心，脑的功能是极其复杂而广泛的。因此在脑卒中时由于脑损伤的部位、大小、性质的不同，可出现不同的临床表现，并组成各种复杂的临床综合征。,脑卒中的临床表现,运动功能障碍：如肢体瘫痪，不能主动运动 感觉障碍：如半身浅感觉和本体感觉丧失或减退、偏盲等 言语和交流功能障碍：如失语症、构音障碍、言语失用等 认知、知觉功能障碍：如记忆、计算、推理障碍、空间结构障碍、失认症、单侧视觉忽略等,吞咽障碍：如流涎、进食困难 情感和心理障碍：如强迫症、焦虑和抑郁等 其他：二便控制障碍、交感和副交感神经功能障碍、性功能障碍等。,正常人的运动模式,姿势调节的
2、随意控制 泛化运动 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 运动发育规律 平衡调节反应,偏瘫运动障碍的特点,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,粗大异常的运动模式,联合反应 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,联合反应,粗大异常的运动模式,共同运动 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动
3、的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,共同运动（联带运动）,反射异常,中枢神经系统的损伤或疾病可导致已被抑制的一些原始反射释放 -非对称性紧张性颈反射 -对称性紧张性颈反射 -紧张性迷路发射 -阳性支持反射等 正常的反射活动减弱或消失 -伸展保护反应 -平衡反应 -迈步反应等,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐
4、渐增加导致肌痉挛,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,偏瘫运动恢复过程,1、脑卒中后立即出现肌张力下降，肢体不能引起任何运动 2、当恢复开始后，基本的共同运动或某些组成部分以联合反应的形式出现或出现微弱的随意运动；在这个时候痉挛开始产生 3、此后虽然所有共同运动组成部分不一定全部产生，患者获得随意控制的共同运动；痉挛进一步加重，可产生严重的痉挛,4、能够做某些结合运动，这些运动不跟随任何共同运动的途径，开始比较困难，然后越来越容易；痉挛减轻 5、如果继续恢复，掌握了难度更大的结合运动，此时，基本的共同运动丧失可在运动动作时
5、的主导地位 6、随着痉挛的消失，单关节的运动成为可能，协调性接近正常。从此后，作为最后的阶段，正常的运动功能得到恢复。但是不是所有的患者都能达到此阶段，因为恢复可停留在任何阶段,治疗原则,根据发育顺序有规律的进行，从原始-随意运动-功能活动。 无随意运动时利用反射、本体、皮肤触觉刺激增加肌张力，促进运动出现。 当随意运动出现时，首先要求肢体定位并保持，即等长收缩。如果成功，继续做离心性收缩，最后做向心性收缩。,一旦出现随意控制，应停止各种刺激，首先是反射刺激，最后触觉刺激。第三阶段以上不用原始反射和联合反应。 为克服或破坏联带运动模式，应加强主动运动的训练。 一旦诱发出正确的运动，要不断重复，
6、直至学会，为了将这种运动感觉与有目的运动相结合，还要将其融入功能活动训练中。,具体训练方法,一、床上姿势体位的摆放： （）方法： 上肢：患者处于迟缓阶段时要注意避免上肢过度外展，卧位时要利用好枕头垫好当患者出现痉挛时，上肢会出现肩关节内收内旋肘关节屈曲前臂旋前腕关节掌屈手指屈曲的异常姿势，除要做相反方向的关节活动训练还要特别注意保持相反方向的体位,下肢：膝关节下方垫一个小枕，以维持髋膝关节轻度屈曲，为防止髋关节外展外旋在膝关节外侧放置毛巾卷、砂袋等支持物脚的上方不要放置重物以免导致踝关节出现跖屈、内翻,（二） 注意事项：患者仰卧位，健侧在下方的侧卧位，俯卧位应经常变换防止关节痉挛及褥疮 三）适
7、应症和禁忌症： 适应症：处于弛缓阶段的中枢性瘫痪患者,二、床上被动、辅助主动运动训练,（一）方法：患者处于迟缓阶段，随意运动丧失，治疗者可根据医生的指导及患者的实际情况，进行头，颈，躯干，四肢的被动运动，随着患者肢体运动功能的改善，调整为辅助主动运动，和辅助下的床上体位变换训练如翻身、从仰卧位到坐位等等,（二）注意事项：被动运动要轻柔、缓慢、防止粗暴手法 为防止关节痉挛，全身各个关节均需进行被动运动，每日二次， 每个运动方向做次迟缓阶段患侧肩关节应予以特别保护 防止出现损伤,（三）适应症和禁忌证： 适应症：迟缓阶段的中枢性瘫痪 禁忌证：急性期病情尚未稳定的患者,三、从仰卧位向侧卧位的翻身训练,
8、（一）方法：从仰卧位向患者侧翻身，因利用健侧上、下肢的运动，很容易完成向健侧翻身时，因患侧控制能力下降完成较困难训练时，首先用健手握住患侧腕关节，保持肩关节屈曲度患侧下肢屈曲度，呈膝立位必要时，治疗者可予以辅助翻身时，患者用健侧上肢带动患肢完成左右摆动，患侧关节向翻转侧交叉，顺势完成躯干上部、骨盆的旋转即可完成翻身动作,（二）注意事项：患侧不能完成膝立位的患者，治疗师可以协助控制翻身动作完成有困难也可以在骨盆处予以帮助，逐渐提高患者自我控制的能力 （三）适应症和禁忌证： 适用于中枢性瘫痪的迟缓阶段,五、坐位平衡反应诱发训练,（一）方法：患者取坐位，为了保护患侧肩关节和防止健侧手抓握椅子，让患者
9、用健手托握患侧肘关节治疗师向前、后、左、右等各方向轻推患者肩部，破坏患者的平衡开始患者出现的反应并不是自动的反应，随着患者水平的提高，逐渐达到趁患者不注意时突然施加外力，诱发患者自动的平衡反应,（二）注意事项：向患者说明训练方法和目的，避免恐惧外力不得过大，要以可诱发出平衡反应为度,（三）适应症和禁忌症： 、适应症：中枢性瘫痪所致坐位平衡反映障碍的患者 、禁忌症：不能维持坐位的患者和重度痉挛伴有精神过度紧张的患者,六、躯干屈曲训练,（一）方法：躯干向前方屈曲此运动是以髋关节为轴发生的，而不是脊柱屈曲 患者垂直坐在椅子上，双侧上肢保持抱肘姿势，治疗者于患者对面呈坐位，扶持患者的双肘，诱导躯干及上
10、肢的运动，如患者躯干平衡水平较差，往往出现患侧下肢外展，治疗师可用自己的膝关节协助控制患肢的稳定,随着躯干的前倾，治疗师诱导患者完成肩肱关节和肩胛骨的运动，为了克服拮抗肌的痉挛，治疗师一手置于肩胛骨内侧缘，协助肩胛骨完成外展运动然后向左前方，右前方进行斜方向的运动，提高躯干的控制能力,（二）注意事项：向前方运动时，治疗师予以诱导，返回正直坐位时，要由患者独立完成 （三）适应症和禁忌症： 适应症：能保持坐位的患者,七、躯干的旋转训练,（一）方法：患者取坐位，健手托扶患侧肘关节，治疗师站在患者身后，协助完成躯干的旋转，逐步加大躯干旋转的角度，开始训练时患者目视前方，逐渐过度到不仅完成躯干与骨盆的旋
11、转，而且完成头、颈部与躯干的旋转最后完成在躯干向左侧旋转的同时，头向右侧做最大限度的旋转，一侧上肢完成外展，另一侧进行内收运动。,（二）注意事项：为了增加躯干旋转的角度，治疗师一手置于患肩部，另一手置于健地躯干予以辅助 （三）适应症和禁忌症： 、适应症：平衡功能障碍的患者，躯干肌张力分布异常的患者 、禁忌症：不能独立完成坐位的患者,八、头颈部运动训练,（一）方法：利用头颈的运动，易化肩胛带的运动如患者将患侧上肢置于治疗台上，呈肩外展，肘屈曲位，前臂及手支撑治疗师一手扶持肩锁关节处，另一手抵于患者的头部侧面，让患者的头向肩的方向侧屈，治疗师用力使头、颈部维持不动，完成等长性收缩，此时肩出现向耳朵
12、的方向运动，治疗师再对肩予以固定，便可出现易化提肩胛肌的作用诱发出肩上抬的随意动作,（二）注意事项：治疗者用力要适度，随患者的用力缓慢柔和地加以对抗防止颈部损伤,（三）适应症和禁忌症： .适应症：偏瘫髋关节屈曲有困难者腹肌控制能力低下者，躯干平衡能力欠佳者 .禁忌症：因训练导致痉挛，联合发应得到强化者,九髋关节屈曲肌群对称性收缩训练,（一）方法：患者坐在椅子的前半部，躯干后倾，双足离地，双侧髋关节屈曲，当躯干向后倾斜时会有效地刺激髋关节屈肌和腹肌的收缩，提高躯干的平衡能力 （二）注意事项： 开始训练时往往有不安全感，可以根据实际情况消除病人的恐惧，可以在宽的训练床边进行,方法:仰卧位运用联合反
13、应,让患者健侧下肢处于屈髋屈膝位,然后进行抗租伸直,这样患侧肢体就能被动的屈曲. 适应证:下肢功能-级 注意事项:当患者产生主动运动后减少抗阻的力量,直到能完全主动完成动作.,同样利用联合反应,对患者健侧下肢抗阻屈曲,患侧也能产生被动伸展.,十、上肢屈曲运动训练至阶段,屈曲运动：按屈肌联带运动模式被动、主动、抵抗运动因肘关节一般不伴有疼痛，故可进行全关节活动范围的被动运动，是患者尽早获得肘关节随意运动的控制能力肩关节的运动比较复杂，尤其是在运动训练初期，往往会出现各种各样的合并症，治疗师应予以特别注意,（一）方法： 1.伴有肩关节疼痛的训练: 让患者主动运动,治疗师予以辅助,通过辅助主动运动的
14、方式,完成肩胛带的上举,下制、内收、外展.在重点训练肩胛胸廓关节运动后,将肩胛带的运动与肩肱关节的活动范围.,（二）注意事项： 训练要柔和，动作缓慢，防止粗暴手法 完成上肢上举动作时，头要向健侧旋转使胸大肌得到放松 完成患侧上肢上举训练时，治疗者要辅助控制腕关节呈背伸位 （三）适应证与禁忌证： 适应证：患者上肢功能处于第阶段的偏瘫患者,十一、上肢伸展运动训练：,（一）方法： 双侧胸大肌随意性收缩训练 患者取坐位（卧位亦可），治疗师立于患者对面，双侧上肢向斜前方呈水平位治疗者于健侧上肢内侧向外用力，让患者做内收动作与之对抗，由于胸大肌用力的收缩，很容易诱发出患侧胸大肌的收缩，治疗师让患者双侧胸大
15、肌收缩，双侧上肢向中线完成内收运动,肘伸展强化训练：患者取坐位，患肢伸肌联带运动的线路，伸展肘关节，治疗师坐在患者对面，一面控制患侧腕关节呈伸展位，同时对患侧手掌近端施加抵抗，患者对抗外力完成肘伸展的动作,当患者可以完成肘伸展动作时，将患者面前放置小凳子，上面置一砂袋，让其肘关节伸展，手握拳支撑于砂袋上，身体重心向患侧上肢转移，练习患侧上肢的支撑动作，治疗师位于患者身后反复压患侧上肢，并嘱患者保持原姿势，肘关节不得屈曲，完成肱三头肌向心收缩运动,（二）注意事项： 1诱发上肢伸展运动是非常重要的训练项目，但并非力量性训练，当能较好的完成时，应该为姿势的调整训练，控制头向健侧旋转、前臂由旋前位转换
16、成旋后位、躯干向患侧旋转等抑制联带运动的因素。 2初期患者在坐位难以完成时，可以在仰卧下进行，利用迷路反射的影响较易实现，当体会到运动感觉时可变为坐位训练。,（三）适应证与禁忌证： 1适应证；处于-阶段的偏瘫患者。 2禁忌证：处于-阶段的患者不易再强化伸肌的联带运动。,十二、上肢第阶段的屈肌动作训练：,（一）方法：患侧肘关节与躯干紧紧靠拢，仰制肩关节外展，然后肘关节屈曲，完成患手触摸嘴的动作和患手摸健侧肩关节等动作为了诱发出各种脱离联带动作束缚的功能性动作，可以由被动运动到辅助主动运动到主动运动分别完成患手摸嘴患手摸耳朵，先患侧再健侧摸健侧肘关节摸健侧肩关节摸前额摸头顶摸后头部等,（二）注意事
17、项： 训练的内容是诱发分离运动，抑制联带运动，克服肘关节屈曲时肩关节出现的外展、外旋,当以上运动可以完成时，要尽早地强调应用动作，使以上动作具有显明的目的性，如将摸嘴变为吃面包，摸头变为用梳子梳头，摸健侧肘变为用毛巾擦洗健侧上肢等等 （三）适应证和禁忌证： 适应证：上肢具有屈曲随意动作的偏瘫患者,十三、上肢第阶段的伸肌动作训练,（一）方法： 患者取坐位，患侧手后伸摸脊柱训练 肘关节伸展，肩关节屈曲，前方上举训练 肘关节屈曲，前臂旋前、旋后训练 肘关节伸展，肩关节外展训练 肘关节伸展，上肢向头上方上举训练 肘关节伸展，肩关节屈曲，手掌向上、向 下旋转训练,（二）注意事项： 以上六种动作模式分别为
18、第、第阶段的分离运动，偏瘫患者动作往往受到联带运动的限制而难以完成训练时可由治疗师辅助，从被动运动开始，逐渐诱导，直至成为患者独立完成的随意动作 当动作能较好地完成时，要结合实用性强的应用性动作,（三）适应证和禁忌证： 虽然以上训练为第至阶段的训练内容，但是因动作模式为正常人的功能性活动，早期对患者进行正常运动模式的诱导训练，可以有效地控制痉挛，减弱异常运动模式对患者运动功能的干扰，也可以根据患者不同情况选择应用,手的功能训练,手的功能康复效果与上肢整体的功能具有密切的关系。在手的过程中要随时考虑到这个问题。手的康复目标首先应该是获得全手指的同时抓握和全手指的同时伸展，如果能够达到这个目标，患
19、者就可以掌握一般抓握动作。,（一）通过近端牵引反应诱发抓握动作,1方法：对偏瘫患侧上肢近端出现联带运动控制时，治疗师对屈肌的收缩施以抵抗，手指屈肌群就会产生反射性收缩，腕关节也同时出现屈曲。这种反应就是近位性牵引反应。训练时治疗师一手抵抗上肢近端屈肌收缩，另一手固定患侧腕关节伸展位。在施以手法的同时嘱患者用力做握拳动作，在反射和随意性运动的相互刺激下，部分患者可以完成手指的屈曲动作。,2注意事项： (1)本训练方法主要目的是通过诱发近位牵引反应使手指出现联合屈曲，当手的联合屈曲出现，使患者体会到了运动感觉即应终止，不宜强化。 (2)防止强化联合反映。 (3)防止使上肢屈肌痉挛加重。 (4)随着
20、手指区屈曲动作的出现，逐渐减少反射的刺激。,3.适应症： (1)不能进行患手联合屈曲的偏瘫患者。 (2)上肢近端出现随意运动的偏瘫患者。,(二)诱发手指联合伸展的手法,1.方法：上肢屈肌痉挛的典型模式为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈，拇指内收，四指屈曲。缓解痉挛时首先用治疗师的四指紧握(加压)患手的大鱼际肌，将拇指外展。治疗师另一手固定其肘关节，再将前臂旋后，停留数秒，痉挛的手指即可自动伸展。,2.注意事项 (1)在作任何训练之前，均应使痉挛的手得到缓解。 (2)手法操作要柔中有刚，防止暴躁，不得出现疼痛刺激。 (3)对待痉挛，应让患者明白，如何掌握控制的方法。仅用被动手法
21、是不可能得到彻底解决的。,3.适应 偏瘫、脑瘫手屈曲痉挛，无出现关节挛缩的患者。,(三)利用紧张性拇指反射诱发拇指伸展,1.方法：治疗师站在患恻身后固定患者前臂近端，使上肢上举超过头部，将前臂旋后，拇指的反应就会很明显地表现出来，这种反射经过数秒钟就可达到最大限度，示指的伸展也往往随着拇指出现。但是手指的反应程度，患者之间具有明显的差异，如将各指被动屈曲，放手后手指会再次伸展而且有增强的倾向。,2.注意事项： (1)在利用紧张性拇指反射时，应让患者在体会运动感觉的基础上，诱发随意运动。 (2)易化第4. 5指伸展时，前臂应改为旋前。并在前臂伸面尺侧施强力刷檫手法。,(四)拇指分离运动的诱发手法
22、,1.方法：对手进行缓解痉挛的手法之后，将患手放在膝关节上，尺侧在下方，使拇指与食指分离，拇指的分离运动是手功能的基础。当不能独立完成时，治疗师用柔和的手法轻叩，刷擦通过腕关节的拇指长外展肌和拇指短伸肌的肌腱，然后患者双手拇指相对，用健侧拇指辅助患手拇指旋转，患手逐渐扩大随意运动的成分，通过运动感觉刺激和视觉反馈共同易化拇指的分离运动。,2.注意事项： （1)训练的环境要安静，使患者精力集中。 (2)患者要调节好情绪，不得急燥，耐心，愉快地训练。 (3)全身尤其是缓侧上肢肌肉要充分放松。,病历讨论,1、找出康复问题 2、制定康复计划,病例1,患者：男 郭某 71岁 诊断 脑梗死左侧偏瘫 主 诉
23、：言语不清伴左侧肢体活动不利40余天 。 专科体检 神志清，精神可，听理解正常，言语清晰，复述可，对答切题，空间定向力基本正常，记忆力、计算力基本正常。MMSE：28分（本科）。双耳听力无明显异常，眼球运动可，未见明显眼震，双侧眼球瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。两侧额纹对称，下颌居中,口角右偏，伸舌左偏。咽反射可正常诱发。洼田饮水试验1级。SAS36分（标准分）（无焦虑状态），SDS39分（标准分）（无抑郁状态）。坐位平衡2级，站立不能。Brunnstrom分级：左上肢-左手-左下肢II-I-III级。左侧肩关节PROM：旋后30、前屈160、外展160；左踝背7。左肩关节半脱
24、位。肌张力（改良Ashworth）：左侧肘关节屈肘肌肌张力1级、小腿三头肌肌张力1级。左侧肱二头肌肌腱，肱三头肌肌腱，桡骨骨膜反射均正常，膝反射存在，腱反射正常，踝阵挛阴性。本体感觉正常。左侧Babinski征（+），霍夫曼（-），右侧正常。ADL（Barthel指数）：40分（得分项:大便10分、小便10分、吃饭5分、修饰5分、转移10分）。,病例2,患者王某男53岁 诊断脑出血 (1).右侧肢体偏瘫(2).认知功能障碍 主 诉：右侧肢体无力伴言语不能2月余 专科体检 神志清，精神可，听理解均不能，有少量自发词语，构音欠清晰，复述不能，对答不能，空间定向力不能配合，记忆力、计算力不能配合。MMSE检查不能配合。眼球运动可，未见明显眼震，双侧眼球瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。两侧额纹对称，下颌居中,口角右偏，伸舌左偏。咽反射可正常诱发。洼田饮水试验1级。坐位平衡3级，立位平衡2级。Holden步行功能分级1级。Brunnstrom分级：（右上肢-手-下肢）II-I-III级。关节活动范围（PROM）：未见明显异常。右肩关节半脱位。肌张力（改良Ashworth分级）：右侧屈肘1级，伸肘1级 踝跖屈肌2+级。右侧腱反射未引出，右侧Babinski征（+）。深浅感觉不能配合，ADL（Barthel指数）：30分（得分项：大小便10分，进食10分，）。,
