1、概述肾脏的生理功能2泌尿功能：过滤血液，排出代谢物废物。泌尿功能：过滤血液，排出代谢物废物。转运水和特殊的离子，维持内环境稳定。转运水和特殊的离子，维持内环境稳定。监控和调节血压的变化监控和调节血压的变化分泌分泌EPO。3临床意义 总之，无论肾脏疾病患者还是肾功能良好的病人来就诊，医生都必须考虑到与肾脏相关的一些问题。肾功能衰竭的开始通常是重症病人终末期的开始早发现早治疗。肾毒性药物肾脏的替代疗法：透析和肾移植4肾的功能解剖肾血流量及其调节肾单位的构成球旁器滤过膜的构成第一节第一节 肾的功能解剖肾的功能解剖Function of Kidney一、肾脏的结构特征Characteristic of
2、 Renal Structure皮质髓质肾锥体肾锥体肾盂肾盂 输尿管6肾单位肾单位 尿生成的基本单位尿生成的基本单位(一一)肾单位的构成肾单位的构成肾小体肾小体：肾小球：肾小球 肾小囊肾小囊(脏层、囊腔、壁层脏层、囊腔、壁层)肾小管肾小管：近端小管：近端小管 近曲小管近曲小管 近端小管直段近端小管直段 髓袢髓袢 髓袢降支细段髓袢降支细段 髓袢升支细段髓袢升支细段 远端小管远端小管 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远曲小管远曲小管7近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段8皮质肾单位和近髓肾
3、单位皮质肾单位和近髓肾单位Cortical nephron and juxtamedullary nephron皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量多多(85-90%)动脉口径动脉口径少少(10-15%)体体 积积较大较大较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的毛后的毛细血管细血管髓袢长度髓袢长度分布于皮质部的肾小分布于皮质部的肾小管周围管周围 毛细血管网毛细血管网形成形成U形的形的直小血管直小血管肾素肾素短短长长多多少少生理作用生理作用有利于肾小球滤过有利于肾小球滤过和肾小管重吸收和肾小管重吸收有利于尿浓缩稀释有利于尿浓缩稀释9比较比较，两图有何不同？10 (二二
4、)球旁器球旁器:球旁细胞：球旁细胞：球外系膜细胞：球外系膜细胞：致密斑：致密斑：感受小管液中感受小管液中NaCl含量变化含量变化分泌分泌肾素肾素，受肾交感神经支配，受肾交感神经支配球旁细胞球旁细胞球外系膜细胞球外系膜细胞吞噬和收缩功能1112(三三)滤过膜滤过膜 Filtration Membrane毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞基膜基膜肾小囊脏层的足细胞肾小囊脏层的足细胞13外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白白蛋白蛋白质蛋白质组组 成成机械屏障机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。电学屏障电学屏障：由各层
5、含有带负电荷的糖蛋白构成。：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。14 通透性通透性Permeability：滤过膜屏障：滤过膜屏障：机械屏障对分子的半径大小的选择性机械屏障对分子的半径大小的选择性2.0nm2.0nm自由通过自由通过2.0-4.2nm2.0-4.2nm部分通过部分通过4.2nm4.2nm不能通过不能通过 I I半径半径 II II 电荷电荷 电学屏障对分子电荷的选择性电学屏障对分子电荷的选择性 电学屏障主要成因电学屏障主要成因唾液酸蛋白、唾液酸蛋白、nephrinnephrin1、含有带负电荷的、含有带负电荷的物质不易通过；物质不易通过；2、带正电荷的物质带正电荷的物质较易通过较易
6、通过16神经支配神经支配:肾交感神经（肾交感神经（+）去甲肾上腺素去甲肾上腺素 迷走神经迷走神经 纤维纤维 无无(四四)肾脏的神经支配和血管分布肾脏的神经支配和血管分布：T12L2171.肾小球毛细血管丛2.肾小管周围毛细血管网入球小动脉和出球小动脉之间出球小动脉和肾静脉之间肾血供有两级毛细血管网：肾血供有两级毛细血管网：压力较高压力较高-利于滤过利于滤过压力较低压力较低-利于重吸收利于重吸收18二、肾血流量的特点与调节二、肾血流量的特点与调节Regulation of blood flow in kidneyRegulation of blood flow in kidney 血流量大血流量
7、大：安静时安静时1200ml/min=l5 l4心输出量心输出量分布不均分布不均：肾皮质肾皮质-94 外髓外髓-56 内髓内髓-119（一）自身调节（一）自身调节 Autoregulation：（二）神经和体液调节（二）神经和体液调节 Neuro-humoral regulation：离体肾离体肾（一）自身调节（一）自身调节 Autoregulation：实验：实验：对象对象方法方法观察指标观察指标肾动脉灌注压（肾动脉灌注压（80180mmHg)肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率GFR实验结果实验结果肾动脉灌注压在肾动脉灌注压在80180mmHg 范围内变化，范围内变化，肾血流量，肾血流
8、量，GFR保持相对稳定。保持相对稳定。结论结论22肌源学说肌源学说管管-球反馈球反馈自身调节机制自身调节机制：意义意义：在一定血压变化的范围内，其血流量保在一定血压变化的范围内，其血流量保 持相对稳定。持相对稳定。23 肌源学说肌源学说BpA入球小入球小A灌流压灌流压牵张刺激增强牵张刺激增强入球小入球小A平滑肌的紧张性平滑肌的紧张性入球小动脉口径入球小动脉口径血流阻力血流阻力Bp 血管口径血管口径血量血量肾血流量稳定肾血流量稳定24血管收缩血管舒张收缩极限收缩极限舒张极限舒张极限收集肾小球滤过液收集肾小球滤过液注入灌流液注入灌流液管管-球反馈：球反馈：26肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾
9、小球滤过率恢复当肾血流量和肾小球滤过率当肾血流量和肾小球滤过率致密斑感受远曲致密斑感受远曲小管液小管液NaNa+ClCl-致密斑将此信息反馈至肾小球致密斑将此信息反馈至肾小球管管-球反馈：球反馈：入球小动脉舒张入球小动脉舒张分泌肾素，通过分泌肾素，通过Ang-II使使出球小动脉收缩出球小动脉收缩27神经调节：交感神经调节：交感N（+）肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量体液调节：肾上腺素与去甲肾上腺素体液调节：肾上腺素与去甲肾上腺素血管收缩血管收缩 肾血流量肾血流量 其它如其它如AngII、NO等等等等意义：意义：紧急情况下紧急情况下(如大失血、缺氧、剧烈运动等如大失血、缺氧、剧烈运动等)，血
10、液重分布，以保证心、脑等重要器官的血液供应血液重分布，以保证心、脑等重要器官的血液供应（二）神经和体液调节（二）神经和体液调节Neuro-humoral regulation28尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的肾小球的 滤过滤过作用作用2.2.肾小管和肾小管和 集合管的集合管的重吸收重吸收作用作用3.3.肾小管和肾小管和 集合管的集合管的 分泌分泌作用作用29第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能Function of Glomerular Filtration一、有效滤过压一、有效滤过压二、影响肾小球滤过的因二、影响肾小球滤过的因素素30滤过的实验证据滤过的实验证据:肾小
11、囊微穿刺肾小囊微穿刺抽取液体分析发现抽取液体分析发现,除蛋白质，血细胞外，除蛋白质，血细胞外，所含的成分及其浓度所含的成分及其浓度与血浆基本一致与血浆基本一致,而而且渗透压和且渗透压和pHpH值也与值也与血浆近似。血浆近似。原尿原尿 =血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿31(三三)滤过膜滤过膜 Filtration Membrane毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞基膜基膜肾小囊脏层的足细胞肾小囊脏层的足细胞32外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白白蛋白蛋白质蛋白质组组 成成机械屏障机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。：由滤过膜的三层组织各种孔、裂
12、构成。电学屏障电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。33 通透性通透性Permeability：滤过膜屏障：滤过膜屏障：机械屏障对分子的半径大小的选择性机械屏障对分子的半径大小的选择性2.0nm2.0nm自由通过自由通过2.0-4.2nm2.0-4.2nm部分通过部分通过4.2nm4.2nm不能通过不能通过 I I半径半径 II II 电荷电荷 电学屏障对分子电荷的选择性电学屏障对分子电荷的选择性 电学屏障主要成因电学屏障主要成因唾液酸蛋白、唾液酸蛋白、nephrinnephrin1、含有带负电荷的、含有带负电荷的物质不易通过；物质不易通过；2、带正电荷的
13、物质带正电荷的物质较易通过较易通过35肾小球滤过率肾小球滤过率Glomerular filtration rate,GFR：单单位时间内（每分钟）两肾生成的位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量超滤液量 正常成人：正常成人：125ml/min滤过分数滤过分数Filtration fraction：肾小球滤过率肾小球滤过率 /肾血浆流量肾血浆流量 比值比值 正常值：正常值：125/660=19%入球小入球小A出球小出球小A原尿原尿 1/54/536肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 滤过三要素滤过三要素:屏障、屏障、动力、动力、阻力阻力37(二二)有效滤过压（滤过的动力）有效滤过压（滤过的动力）有效
14、滤过压有效滤过压=肾小球肾小球Cap.Cap.压压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）451045351025滤过平衡滤过平衡 入球端入球端有效滤过压有效滤过压=(+)=10mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压=(+)=0mmHg=0无滤液生成无滤液生成38二、影响滤过的因素二、影响滤过的因素Factors Affecting Glomerular Filtration毛细血管血压毛细血管血压囊内压囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肾血浆流量肾血浆流量滤过系数滤过系数有效滤过压有效滤过压 滤滤 过过 膜膜滤过平衡滤过平衡（一）有效滤过压（一）
15、有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压)有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=(+1 1、eg.连续间断刺激迷走连续间断刺激迷走N外周端、外周端、iv 1:10000NE如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE NE 血管收缩（血管收缩（入球小入球小AA出球出球）高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：家兔，如：家兔，快速静脉注射快速静脉注射3737生理盐水生理盐水 20ml20ml 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤（尿路梗塞时）（尿路梗塞时）3 3、2 2、（超过自身调节范围超过自身调节范围）（四）肾血浆流量（四）
16、肾血浆流量由图可见：沿着毛细血管全长，由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐压渐有效滤过压渐有效滤过压渐(=0(=0时称时称滤过平衡滤过平衡)滤过平衡的位置决定滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。着毛细血管滤过的长度。41肾血浆流量肾血浆流量 血浆胶体渗透压上升速度减慢血浆胶体渗透压上升速度减慢 滤过平衡位置近出球滤过平衡位置近出球A A端端 有滤过作用的有滤过作用的毛细血管段加长毛细血管段加长滤过率滤过率入球小入球小A出球小出球小A水水42（五）（五）滤过系数滤过系数=通透系数通透系数 *滤过面积滤过面积 2 2、面积、面积1、通透性、通
17、透性机械屏障作用机械屏障作用血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿
18、瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素45第三节肾小管和集合管的第三节肾小管和集合管的 物质转运功能物质转运功能 Function of Urinary Formation for Renal Tubules and Collecting Ducts一、转运的方式一、转运的方式 主动主动被动被动单纯扩散单纯扩散易化扩散易化扩散渗透渗透原发主动原发主动:继发主动继发主动:泵泵协同转运协同转运K K+Na+小管上皮细胞内小管上皮细胞内基基底底膜膜48继发性主动转运：同向转运、逆向转运。继发性主动转运：同向转运、
19、逆向转运。49物质转运的途径物质转运的途径基基底底膜膜跨细胞途径跨细胞途径细胞旁途径细胞旁途径50二、肾小管和集合管中各物质重吸收和分泌二、肾小管和集合管中各物质重吸收和分泌Reabsorption and secretion of Renal Tubules and Collecting Ducts (一一)Na)Na+、ClCl和水的重吸收和水的重吸收(二二)HCO)HCO3 3-的重吸收与的重吸收与H H+分泌分泌(三三)NH)NH3 3的分泌与的分泌与H H+、HCOHCO3 3-的转运关系的转运关系 (四四)K)K+的重吸收与分泌的重吸收与分泌(五五)钙的重吸收和排泄钙的重吸收和排泄
20、(六六)葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收1、近端小管、近端小管:70%(一一)NaNa+、ClCl和水的重吸收和水的重吸收前半段前半段 2/3 2/3 跨细胞途径跨细胞途径（主动）（主动）后半段后半段 1/3 1/3 经细胞旁途径（被动）经细胞旁途径（被动）管腔膜管腔膜：NaNa+-H H+逆向转运体逆向转运体 NaNa+-G G，AAAA 同向转运体同向转运体基底膜基底膜：钠泵钠泵-G转运-AA转运52前半段机制前半段机制：肾小管上皮细胞内的钠离浓度降低肾小管上皮细胞内的钠离浓度降低细胞内电位比膜外降低细胞内电位比膜外降低(基底膜基底膜Na+泵泵)钠钠-氢的逆向交换氢的逆向交换钠离子与葡萄糖，钠
21、离子与葡萄糖，AA同向转运同向转运H+分泌分泌细胞内细胞内Na+升高升高G，AA重吸收重吸收HCO3-重吸收重吸收钠离子泵到细胞间隙钠离子泵到细胞间隙细胞间隙渗透压升高细胞间隙渗透压升高水进入细胞间隙（静水压升高）水进入细胞间隙（静水压升高）Na+泵泵钠重吸收钠重吸收水重吸收水重吸收-G转运-AA转运53后半段机制：后半段机制：小管液中小管液中ClCl-升高升高通过细胞旁路进入细胞间隙通过细胞旁路进入细胞间隙小管腔带正电位小管腔带正电位NaNa+重吸收重吸收(顺电势梯度顺电势梯度-被动被动)-G转运-AA转运ClCl-NaNa+肾小管中水钠重吸收54重吸收方式：跨细胞途径的主动转运重吸收方式：
22、跨细胞途径的主动转运(2/3)；细胞旁路的被动转运细胞旁路的被动转运(1/3)。特点：近端小管中物质的吸收是等渗重吸收特点：近端小管中物质的吸收是等渗重吸收55近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收 Cl-:顺浓度梯度被动扩散顺浓度梯度被动扩散水（重吸收机制）：被动重吸收（渗透作用）水（重吸收机制）：被动重吸收（渗透作用）NaNa+K K+ClCl-水水髓髓2 2、髓袢、髓袢2020 NaClNaCl，1515的水的水髓袢降支细段：髓袢降支细段：对尿素、对尿素、NaNa+不通透；不通透；对水高度通透：水经水通道对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收以渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐髓袢升支细段：髓袢
23、升支细段：对水不通透；对水不通透；对尿素中等通透；对尿素中等通透；对对NaNa+高度通透：顺浓度差高度通透：顺浓度差被动重吸收被动重吸收渗透压渐渗透压渐。NaNa+尿素尿素NaNa+K K+ClCl-水水髓髓NaNa+尿素尿素髓袢升支粗段髓袢升支粗段：（主要部位）（主要部位）对水、尿素不通透；对水、尿素不通透；对对NaNa+通透性低；通透性低；但能以但能以NaNa+2Cl2Cl-KK+同向转运体同向转运体方式的继发主动转运。方式的继发主动转运。细胞内细胞内ClCl-K K+NaNa+同向转运体模式同向转运体模式:肾小管上皮肾小管上皮C内内Na+细细胞内电位比膜外降低，胞内电位比膜外降低，NaN
24、a+:2Cl:2Cl-:K:K+同向转运体同向转运体ClCl-重吸收重吸收（继发性主（继发性主动重吸收）动重吸收）Na+泵到泵到C间隙间隙细胞内高细胞内高K K+K K+返回返回小管腔小管腔小管内小管内正电位正电位Na+、K+、Ca 2+进入进入细胞旁路细胞旁路（被动）（被动）C内内Na+K K+进入进入细胞细胞ClCl-进进入入C C钠泵钠泵活动活动Na+重吸收重吸收（主动）（主动）圭巴因圭巴因速尿和利尿酸速尿和利尿酸59影响同向转运体转运的因素影响同向转运体转运的因素:哇巴因哇巴因 呋塞米呋塞米(速尿速尿)和利尿酸和利尿酸应用哇巴因选择性阻断应用哇巴因选择性阻断NaNa+泵时，泵时，ClC
25、l-和和NaNa+的的重吸收就明显减少。说明管周膜重吸收就明显减少。说明管周膜NaNa+泵的活动泵的活动对管腔膜同向转运体的转运具有重要作用。对管腔膜同向转运体的转运具有重要作用。同向转运体对呋塞米同向转运体对呋塞米(速尿速尿)和利尿酸很敏感，和利尿酸很敏感，即它们能与即它们能与ClCl-竞争结合位点，从而抑制竞争结合位点，从而抑制NaNa+、ClCl-、K K+的同向转运，干扰尿浓缩机制的同向转运，干扰尿浓缩机制(后述后述)，导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂。导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂。603、远曲小管和集合管（调节性重吸收）、远曲小管和集合管（调节性重吸收）NaClNaCl重吸收
26、的机制重吸收的机制：是主动重吸收过程。：是主动重吸收过程。远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+NaNa+-Cl-Cl-同向转运体同向转运体细胞内细胞内 NaNa+泵泵 重吸收。重吸收。影响因素影响因素：塞嗪类塞嗪类利尿药利尿药 抑制钠抑制钠-氯同向转运体氯同向转运体 远曲小管，集合管对钠氯重吸收减少远曲小管，集合管对钠氯重吸收减少 尿量增多尿量增多。远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：主细胞主细胞 重吸收重吸收NaNa，水，分泌，水，分泌K K+闰细胞闰细胞 分泌分泌H H+，H H+泵转运，不通过氢泵转运，不通过氢-钠交换。钠交换。氨氯吡咪61主细胞主细胞基底膜基底膜Na+泵活动，
27、细泵活动，细胞内胞内Na+降低降低小管液的小管液的Na+进进入细胞内入细胞内小管内负电位小管内负电位Cl-细胞旁路吸收细胞旁路吸收K+分泌分泌62水的重吸收机制水的重吸收机制:远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透远曲小管后段和集合管：对水的通透性受远曲小管后段和集合管：对水的通透性受ADHADH影响影响水通道水通道重吸收特点：重吸收特点：NaNa+的重吸收、的重吸收、K+分泌分泌受醛固酮调节受醛固酮调节水的重吸收受血管升压素水的重吸收受血管升压素(抗利尿激素抗利尿激素ADH)ADH)调节调节重吸收量根据机体的需要而被调节；重吸收量根据机体的需要而
28、被调节；重吸收量对终尿量的影响很大。重吸收量对终尿量的影响很大。NaNa+-H-H+交换交换(近端为主近端为主)H H+泵泵(远端、集合管远端、集合管 闰细胞闰细胞)H H+NHNH3 3+NHNH4 4+H H+泵泵泌泌H H+与重吸收与重吸收HCOHCO3 3-、NaNa+呈正相关呈正相关泌泌H H+与泌与泌K K+呈负相关呈负相关(竞争竞争)泌泌H H+是有限度的是有限度的:当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时,泌泌H H+则停止。则停止。H H+分泌特点分泌特点:(二二)HCO3-的重吸收与的重吸收与H+分泌分泌 排酸保碱排酸保碱 1、H H+的分泌的分泌H H+分泌机制分泌机
29、制:主动主动2 2、HCOHCO3 3-重吸收：被动重吸收：被动以以COCO2 2的形式重吸收的形式重吸收 HCOHCO3 3-的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl-的重吸收的重吸收HCOHCO3 3-的重吸收与的重吸收与NaNa+-H-H+逆逆向交换呈正相关向交换呈正相关(H(H+分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3-)2 2）重吸收的特点：）重吸收的特点：1 1）部位：近端小管）部位：近端小管 80%80%66HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收NaNa+的重吸收的重吸收水的重吸收水的重吸收尿尿量量增增多多影响因素：影响因素：乙酰唑胺乙酰唑胺抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶氢离子的生成量减少氢离
30、子的生成量减少氢离子的分泌减少氢离子的分泌减少钠钠-氢交换减少氢交换减少（三）（三）NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+、HCOHCO3 3-的转运关系的转运关系 机制机制:单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶68 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+呈正相关：即泌呈正相关：即泌NHNH3 3，促进促进H H+-Na-Na+交换，促进交换，促进排酸保碱排酸保碱,调节机体酸碱平衡调节机体酸碱平衡 NHNH3 3扩
31、散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的pHpH值值 管腔液管腔液pHpH值值较低时，较低时，NHNH3 3较易扩散较易扩散 氨中毒，可以通过酸化尿液加速氨的排出，氨中毒，可以通过酸化尿液加速氨的排出，降低血氨降低血氨NHNH3 3分泌特点分泌特点:69(四四)K)K+的重吸收与分泌的重吸收与分泌1 1、原尿中的、原尿中的K K+绝大部分绝大部分(70(70)在近端小在近端小管被重吸收入血。管被重吸收入血。2 2、终尿中的、终尿中的K K+主要是由远曲小管和集合管主要是由远曲小管和集合管分泌的。分泌的。K K+的重吸收机制目前尚不清楚的重吸收机制目前尚不清楚K K+的分泌的分
32、泌（1 1）分泌机制）分泌机制:Na:Na+-K-K+交换交换 KK+管内管内KK+管外管外 K K+顺电顺电-化学梯度分泌化学梯度分泌(易化扩散易化扩散)入小管液入小管液K K+通道通道NaNa+通道通道NaNa+-K-K+泵泵NaNa+-K-K+交换交换 K K+分泌特点分泌特点:K K离子的浓度差影响分泌离子的浓度差影响分泌小管内外电位差有影响小管内外电位差有影响小管液内低氯可以促进小管液内低氯可以促进K K分泌分泌 泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关呈负相关 NaNa+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换具有交换具有竞争竞争抑制。抑制。NaNa+-K-K+交换与交换与NaN
33、a+-H-H+交换交换72(五五)葡萄糖与氨基酸的重吸收葡萄糖与氨基酸的重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位:仅限于近曲小管仅限于近曲小管 (尤其前半段尤其前半段)。2.2.重吸收机制重吸收机制:继发性主动转运继发性主动转运葡萄糖最大转运率葡萄糖最大转运率肾糖阈肾糖阈尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最高血糖浓度或不出现尿糖的最高血糖浓度)正常值：正常值：160160180mg/100ml180mg/100ml机制：转运体数量有限机制：转运体数量有限73(六六)钙的重吸收和排泄钙的重吸收和排泄近端小管近端小管 70%（主要）（主要）髓袢髓袢 20%远端小管和集合
34、管远端小管和集合管 9%影响因素影响因素:1、甲状旁腺激素、甲状旁腺激素：升钙降磷：升钙降磷2、酸中毒：钙重吸收增多、酸中毒：钙重吸收增多三、影响肾小管功能的因素三、影响肾小管功能的因素(一一)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度小管液小管液 溶质溶质小管渗透压小管渗透压肾小管对肾小管对水的重吸收水的重吸收小管液中小管液中NaNa+(因被稀释因被稀释)NaNa+重吸收重吸收尿量尿量渗透性利尿渗透性利尿如如:渗透性利尿剂渗透性利尿剂-甘露醇；甘露醇；糖尿病的多尿糖尿病的多尿 (可被滤过但不被重吸收可被滤过但不被重吸收)（二）球（二）球-管平衡管平衡 Glomerulo-tubular balan
35、ce：1、定义：、定义：在正常情况下，不论肾小球滤过率有何变化，近端小管在正常情况下，不论肾小球滤过率有何变化，近端小管 对水和对水和 Na+的重吸收量总稳定在滤过量的的重吸收量总稳定在滤过量的65-70机制机制762 2、机制：、机制：在肾血流量不变的前提下在肾血流量不变的前提下当当GFRGFR时时管周毛细血管的胶体渗透压管周毛细血管的胶体渗透压近端小管对近端小管对NaNa+和水重吸收和水重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65-7065-70定比重吸收定比重吸收3.3.意义：意义：维持尿量和尿钠相对稳定维持尿量和尿钠相对稳定平衡打破？平衡打破？肾小管和集合管物质重吸收的小结肾小管和集合管物
36、质重吸收的小结一、一、NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)等渗性重吸收等渗性重吸收不受调节不受调节25-30%25-30%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体同向转运体)降支细段对降支细段对NaNa+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关受调节受调节管腔膜管腔膜NaNa+-Cl-Cl-交换交换管周膜管周膜NaNa
37、+泵泵10%10%近曲近曲小管小管髓袢髓袢升支升支远曲管远曲管集合管集合管 肾小管和集合管物质重吸收的小结肾小管和集合管物质重吸收的小结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部位部位量量机机 制制特特 点点 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%
38、10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段远曲管初段水不通透水不通透 受受ADHADH调节调节7980尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的肾小球的 滤过滤过作用作用2.2.肾小管和肾小管和 集合管的集合管的重吸收重吸收作用作用3.3.肾小管和肾小管和 集合管的集合管的 分泌分泌作用作用81第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释Urinary Concentration and Dilution82低渗尿低渗尿(稀释稀释)：尿渗透压尿渗透压血浆渗透压血浆渗透压等渗尿等渗尿：尿液渗透压尿液渗透压=血浆渗透压血浆渗透压机体在机体在缺水缺水情况下，尿浓缩，有保水作用情况下
39、，尿浓缩，有保水作用机体在机体在水过多水过多情况下，尿稀释，有排水作情况下，尿稀释，有排水作用用83尿浓缩和稀释的机制尿浓缩和稀释的机制Mechanism of Urinary Concentration and Dilution1.髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的形结构的逆流系统逆流系统（结构基础）（结构基础）2.肾髓质的肾髓质的高渗状态高渗状态(先决条件先决条件)3.ADH对远曲小管和集合管对远曲小管和集合管水重吸收水重吸收功能功能(调节调节)尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释
40、)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)ADHADHADHADH85大量出汗、呕吐、大量出汗、呕吐、腹泻腹泻(体水不足体水不足)一、尿稀释：一、尿稀释：二、尿浓缩：二、尿浓缩：大量饮清水大量饮清水(体水过多体水过多)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 ADHADH释放释放 远曲小管与集合管对水的通透性远曲小管与集合管对水的通透性水重吸收水重吸收尿量尿量血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 AHDAHD释放释放 远曲小管与集合管对水的通透性远曲小管与集合管对水的通透性水重吸收水重吸收尿量尿量(NaCl(NaCl吸收量吸收量 水的吸收量水的吸收量)(NaCl
41、(NaCl吸收量吸收量 125ml/min，为肾小管分泌，或分泌为肾小管分泌，或分泌重吸收；重吸收；当某物质当某物质C分泌分泌 如：葡萄糖如：葡萄糖 C=0 尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁第五节第五节 尿的排放尿的排放排尿反射排尿反射盆盆N盆盆N阴部阴部N128大脑皮质大脑皮质 排尿反射排尿反射当膀胱内尿量当膀胱内尿量（400500ml）后尿道等处后尿道等处感受器（感受器（+）盆神经盆神经+脊髓骶段脊髓骶段排尿反射排尿反射初级中枢初级中枢 阴部神经阴部神经(-)尿道外括约肌舒张尿道外括约肌舒张 盆神经盆神经(+)逼尿肌收缩逼尿肌收缩尿道内括约肌舒张尿道内括约肌舒张 排尿排尿-or+尿意尿意129病例
42、介绍病例介绍：F F女士，女士，2424岁，在职工人，因气促、食欲不振就岁，在职工人，因气促、食欲不振就医。该患者既往曾有尿路感染史，间断使用过抗医。该患者既往曾有尿路感染史，间断使用过抗生素，但未接受过正规治疗。无肾脏病家族史。生素，但未接受过正规治疗。无肾脏病家族史。最近因坐公交车时不慎跌倒，在家卧床休息和服最近因坐公交车时不慎跌倒，在家卧床休息和服用布洛芬保守治疗两周，随后出现以上症状。用布洛芬保守治疗两周，随后出现以上症状。查体：血压显著升高为查体：血压显著升高为180/120mmHg,180/120mmHg,并且有心衰并且有心衰的体征：心脏可听到第三心音，肺底可闻及湿罗的体征：心脏可
43、听到第三心音，肺底可闻及湿罗音，双下肢浮肿。音，双下肢浮肿。实验室检查：动脉血气分析实验室检查：动脉血气分析PH 7.25PH 7.25，抽查血肌，抽查血肌酐酐795.6umol/L,795.6umol/L,血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L。肾脏超声示双。肾脏超声示双肾萎缩，但无尿路梗阻。肌酐清除率仅为肾萎缩，但无尿路梗阻。肌酐清除率仅为15ml/min15ml/min，提示肾功能丧失了近，提示肾功能丧失了近9090。130治疗：应该紧急血液透析治疗：应该紧急血液透析问题：问题：1 1、什么原因导致该患者肾功能衰竭？、什么原因导致该患者肾功能衰竭？2 2、为什么布洛芬这种非处方药能
44、引、为什么布洛芬这种非处方药能引起以上症状？起以上症状？3 3、肾脏疾病为什么会引起呼吸困难、肾脏疾病为什么会引起呼吸困难和食欲减退？和食欲减退？4 4、为什么患者血液生化检查会出现、为什么患者血液生化检查会出现异常？异常？5 5、该患者将来应怎样去保持健康的、该患者将来应怎样去保持健康的生活方式？其肾衰能否完全治愈？生活方式？其肾衰能否完全治愈？1311 1、什么原因导致该患者肾功能衰竭？、什么原因导致该患者肾功能衰竭？其尿路感染从儿童时代开始反复发生，持续时间长，并且未经正规治疗，这可能是肾衰的主要原因2 2、为什么布洛芬这种非处方药能引起以上症状？、为什么布洛芬这种非处方药能引起以上症状
45、？肌肉损伤能引起蛋白质的释放，进而堵塞肾小管，当患者因肌肉损伤和服用布洛芬二出现肾衰症状，就是因为轻微的急性损伤引起大量蛋白质释放，使进展的慢性肾衰患者病情加重。另外也可能与患者体内健存的肾功能达到了极限，对外界的急性损伤的应激能力降低有关。1323 3、肾脏疾病为什么会引起呼吸困难和食欲减退？、肾脏疾病为什么会引起呼吸困难和食欲减退？当肾衰时，患者从其体内虑过和排泄液体受阻导致容量负荷过重。过多的液体可在双下肢蓄积，引起下肢肿胀，也可在肺组织间潴留，引起呼吸困难。患者食欲减退，可能与毒素和代谢废物的潴留有关，正常情况下它们可通过肾脏排泄，但当肾功能受损时就会在体内蓄积并且对食欲的调节产生影响
46、4 4、为什么患者血液生化检查会出现异常？、为什么患者血液生化检查会出现异常？肾衰的患者行血透有三个重要指征：容量负荷过重、酸中毒、血钾增高。患者透析后症状将会改善。1335 5、该患者将来应怎样去保持健康的生活方式？、该患者将来应怎样去保持健康的生活方式？其肾衰能否完全治愈？其肾衰能否完全治愈？患者在以后的生活中应注意食用低蛋白饮食，以减轻肾脏负荷及毒素的侵害。同时还需食低磷、富含钙和维生素D的食物，以补足肾脏功能改变时出现的代谢紊乱。患者还需要懂得长期血透的知识和肾移植的知识，以更好地去适应未来地生活。目前仍不能确定患者如不依靠长期血透，其肾脏功能短期内是否能恢复良好。134正常情况下，成
47、人的肾小球滤过率为正常情况下，成人的肾小球滤过率为（）A.100ml/min B.150ml/minA.100ml/min B.150ml/min C.660ml/min D.180ml/min C.660ml/min D.180ml/min E.125ml/min E.125ml/min EB原尿中葡萄糖的含量原尿中葡萄糖的含量 （）A.A.高于血浆高于血浆 B.B.与血浆相同与血浆相同C.C.低于血浆低于血浆 D.D.与肾小管液相同与肾小管液相同E.E.与肾小管管周液相同与肾小管管周液相同 135肾脏中尿浓缩的动力所在的部位是肾脏中尿浓缩的动力所在的部位是（）（）A.A.近曲小管近曲小管
48、B.B.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 C.C.内髓集合管内髓集合管 D.D.髓袢降支细段髓袢降支细段 E.E.髓袢升支粗段髓袢升支粗段终尿中的终尿中的K K+主要是由主要是由（）A.A.肾小管滤过肾小管滤过 B.B.髓袢降支分泌髓袢降支分泌 C.C.髓袢升支分泌髓袢升支分泌 D.D.远曲小管和集合管分泌远曲小管和集合管分泌 E.E.近曲小管分泌近曲小管分泌ED136A.A.水利尿水利尿 B.B.尿失禁尿失禁 C.C.尿崩症尿崩症D.D.渗透性利尿渗透性利尿 E.E.无尿无尿下丘脑视上核受损会导致下丘脑视上核受损会导致（）（）静脉输入甘露醇利尿的基本原理是静脉输入甘露醇利尿的基本原理是（）（
49、）A.A.肾小球毛细血管血压下降肾小球毛细血管血压下降 B.B.肾小球滤过总面积减小肾小球滤过总面积减小 C.C.囊内压升高囊内压升高D.D.滤过膜通透性减小滤过膜通透性减小 E.E.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低静脉快速输入大量静脉快速输入大量3737生理盐水引起尿量增多的原因生理盐水引起尿量增多的原因（）（）急性肾小球肾炎的病人尿量减少的原因是急性肾小球肾炎的病人尿量减少的原因是 （）（）CDEB137思考题思考题 肾髓质高渗状态的建立机制肾髓质高渗状态的建立机制 肾血流量改变如何影响肾髓质高渗状态肾血流量改变如何影响肾髓质高渗状态 运动大量出汗后，尿量如何变化？应如运动大量出汗后，尿量如何变化？应如何补充液体？并试述其作用机制何补充液体？并试述其作用机制 抗利尿激素释放的影响因素抗利尿激素释放的影响因素 家兔，静脉快速注射家兔，静脉快速注射37。C 生理盐水生理盐水20ml，尿量如何改变？为什么？尿量如何改变？为什么？
