1、一、目的和要求 1.熟悉感染发生的原因与预防 2.掌握外科感染的诊断和防治原则。 3.熟悉软组织的急性化脓性感染和手部急性化脓性感染临床表现和治疗方法。 4.熟悉全身性感染的种类、诊断和治疗原则。 5.熟悉破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。 6.掌握抗菌药物在外科感染中的合理应用。 二、讲授内容 1.外科感染的概念与分类、病因、临床表现、诊断和防治。软组织的急性化脓性感染 、脓肿及切开排脓术。手部急性化脓性感染的病因、临床表现、诊断和治疗。全身 性感染的临床表现、诊断和治疗。抗菌药物的选择和合理应用。破伤风和气性坏疽 的临床表现、诊断、防治。 2.重点要求：外科感染的防治原则。常见的外科
2、感染疾病的诊断和处理。抗菌药物的 合理应用。 3.自学：外科感染的分类、病因、病理生理和病程演变。特异性感染的临床表现、诊 断和防治。 本章的目的和要求 外 科 感 染 Surgical InfectionSurgical Infection 中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科 林浩铭 第一节 概论 仍为最常见外科疾病, 约占1/31/2 概念和分类 按病菌种 类和病变 性质归类 非特异性感染（化脓性感染 ） Nospecific infection 特异性感染 Specific infection 急性：3周内 亚急性 慢性：2个月以上 按病 程分 概念：指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织
3、感染、体腔感染（腹 膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤 、手术等相关的感染。 按病原体 来源和入 侵时间分 原发性感染 继发性感染 外源性感染 内源性感染 按发生 条件分 条件性（机会性）感染 二重感染 医院内感染 多为混合感染 病变常集中在局部，引起化脓、坏死 多有明显的局部症状 愈合后形成瘢痕 外科感染的外科感染的特点特点 非特异性感染 外科感染多数是非特异性感 染即化脓性感染，由金黄葡 萄球菌、大肠杆菌、变形杆 菌、铜绿假单胞菌等引起 共同特点 同一病菌可以引起不同的 化脓性感染，不同病菌又 可引起同一种疾病 有化脓性炎症的共同特征 （红、肿、热、痛和功能 障碍）；
4、防治上也有共同 性 特异性感染 由特殊致病菌引起，每一种 致病菌引起独特的病变 结核杆菌结核 破伤风梭菌破伤风 产气荚膜梭菌气性坏疽 炭疽杆菌炭疽 大肠杆菌 变形杆菌 阑尾炎 胆囊炎 腹膜炎 外科感染分类 按病程分类 急性感染 亚急性感染 慢性感染 病变以急性 炎症为主， 进展较快 急性感染迁 延；或病菌 的毒力虽稍 弱但有耐药 性 ， 或宿主 的抵抗力较 低所致 急 性 感 染 迁 延 日 久，炎 症转为慢性 ， 但 在 某 些 条 件 下 又 可 急性发作 3周 2月 化脓性感染常见致病菌 细菌 G染色 感染特点 脓液特征 金黄葡萄球菌 G+ 局部脓肿 稠厚、黄色、不 臭 溶血性链球菌 G
5、+ 蜂窝织炎、丹毒 较稀薄、淡红色 、量较多 大肠杆菌 G- 肠道、胆道、泌尿系 感 染的最常见细菌 稠厚、有粪臭味 铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌） G- 烧伤创面感染或继发性 感染 淡绿色、有特殊 的甜腥味 变形杆菌 G- 尿路感染和急性腹膜炎 有特殊的恶臭味 产生血浆凝固酶、溶血毒素等 组织缺血坏死 感染易局限，界限清楚 脓液稠厚，黄色无臭 1.葡 萄 球 菌 产生透明质酸酶、链激酶 使结缔组织分解，溶解血块纤维蛋白 炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多 2.溶血性链球菌 3.大肠杆菌 肠道正常菌群，可合成VitB、K等 抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染 脓液无臭味。与厌氧菌混合感染时，有恶
6、臭 4.绿脓杆菌 常见于潮湿、大面积创面 脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味 对多种抗生素不敏感、且易产生耐药 5.真 菌 多为二重感染 由于大剂量广谱抗生素的应用，发病率日益增 多 6.厌氧菌 繁殖需要局部缺氧条件 常合并或继发于其它细菌感染 感染的发生 病原体的致病力 ：细菌数量和毒 力（荚膜，内、 外毒素，胞外酶 ） 天然屏障（皮 肤、黏膜等） 宿主的防御机 制（天然和获 得性免疫） 感染的发生 细菌数量 天然屏障破坏 （创伤、异物 、缺血） 天然和获得性免疫（创伤、 手术、糖尿病、肝硬化、高 龄、器官移植、AIDS） 条件性感染 机会性感染：平常为非致病或致病力低的 病原菌，由于数量多和毒性
7、增大，或人体 抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染 二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生 素过程中，原来的致病菌被抑制，耐药菌 株大量繁殖，使病情加重 感染的转归 取决于病原菌的毒性、机体抵抗力及治疗措施 可能出现以下几种情况： 炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。 局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿。 炎症扩展：病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显 不足，引起菌血症和脓毒血症。 转为慢性炎症：病菌未完全清除，组织炎症持续存在，纤 维组织增生 感染的诊断 化脓性感染典型临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍 感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能
8、异常；全 身可有发热 影像学，实验室检查常具有确诊意义 脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物 学检测能明确病因 外科感染的治疗 基本原则 消除感染病因和毒性物质 制止病菌生长 增强人体抗感染能力以及促使组织修复 局部炎症病灶的手术处理是治疗外科感染的关键 患部制动休息、外敷、理疗、手术治疗 全身抗菌药物的使用和改善病人的全身情况对严重感染 病人非常重要 严格清创的规范化和手术中的无菌 操作 改善患者的全身情况 重视原有慢性疾病的治疗 预防性抗菌药物的合理使用 合理、及时应用免疫疗法 外科感染的预防 第二节 软组织的急性化脓性感染 一、疖和疖病 疖：一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染
9、疖病：多个疖同时或反复发生 致病菌：多为金葡菌 疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者 临床表现 毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有脓头 上唇、鼻周围（危险三角区）的疖，可沿静脉丛到 达海绵窦，致颅内感染，严禁挤压 危 险 三 角 区 治疗 局部治疗：理疗，外用药物，切开引流 全身治疗： 针对革兰氏阳性的抗生素 二、痈 多个相邻的毛囊的急性化脓性感染，或由多个 疖融合而成 多发生在皮肤较厚的颈后部、背部 致病菌：多为金葡菌 痈：病灶融合 疖病：毛囊间有正常皮肤组织 临床表现 成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃后 呈蜂窝状 有明显的全身症状 治疗 药物应用：抗生素 控制血糖 局部处理：初期
10、外敷，后期“十字”切开，超出 病变范围少许，深达筋膜，清除坏死组织，充 分引流 三、急性蜂窝织炎 蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性感染 致病菌：主要是溶链，其次为金葡菌、大肠埃 希菌 病变不易局限，与正常组织无明显界限 病理：急性非化脓性炎症 特点: 病变扩展较快：病菌有毒性强的溶血素、透明质 酸酶、链激酶等，受侵组织的质地较疏松。 病变近侧的淋巴结常也受感染 且常有明显的毒血症，或菌血症。 临床分型临床分型 一般性皮下蜂窝织炎 新生儿皮下坏疽：背、臀多见，皮肤发红、浮 动感、坏死 老年人皮下坏疽 颌下急性蜂窝织炎：高热、呼吸急迫、吞烟困 难、肿胀明显 产气性皮下蜂窝织炎 临床表现 全身症状：
11、寒热、WBC、败血症 局部：红肿明显、剧痛，迅速扩大 口底、颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和 压迫气管，引起呼吸困难 治疗 抗生素治疗：根据药敏决定 广泛的多处切开引流 口底、颈部处及早切开 对症处理 四、丹毒 皮肤及其网状淋巴管的急性非化脓性炎症 由-溶血性链球菌引起 好发部位为下肢和面部 蔓延很快，但很少有组织坏死或化脓 临床表现 局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力除去 后，红色很快恢复 局部烧灼痛 附近淋巴结肿大 反复发作可导致淋巴水肿，甚至象皮肿 有传染性 丹毒 丹毒：反复发作 导致淋巴肿 治疗 休息，抬高患处 局部用50%硫酸镁湿热敷 全身应用磺胺药或青霉素 五、急性淋巴管炎和
12、淋巴结炎 局部致病菌进入淋巴管系统 致病菌：常为金葡菌和溶链 临床表现 淋巴管炎 网状淋巴管炎：丹毒 浅层淋巴管炎：伤口近侧，沿淋巴管走向出 现 “红线”，硬而有压痛 深层淋巴管炎：患肢肿胀、压痛 急性淋巴结炎：淋巴结肿大压痛，形成脓肿 可有全身症状 治疗 处理原发病灶 脓肿形成：切开引流 细小的损伤特别是刺伤可致感染 手部感染处理不当可致残 第三节：手部急性化脓性细菌感染第三节：手部急性化脓性细菌感染 手部急性化脓性感染包括 甲沟炎（paronychia） 脓性指头炎（felon） 手掌侧化脓性腱鞘炎（ tenovaginitis） 滑囊炎（bursitis） 掌深间隙感染 手部感染的病理过
13、程和临床表现，与其解剖 生理特点密切相关 手部感染的特点 1. 掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿穿入皮内层， 形成哑铃状脓肿 2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，将掌 面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染 化脓后往往向深部、近侧组织蔓延，引起 腱鞘炎；在手指末节指骨引起骨髓炎 3. 手部尤其是手指，感染后组织内张力很高， 神经末梢受压，疼痛剧烈 手部感染的特点 4.4.掌面较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴 引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时， 手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。 5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生 感染后常可蔓延全手，累及前臂 6.可引起明显的全身症状 手部感染的
14、治疗原则 1. 手部感染的初期，患部作湿热敷，酌情给予抗菌药物 2. 感染已形成脓肿时，应及时作切开引流术，麻醉应采 用区域神经阻滞或全身麻醉。一般不用局部浸润麻醉， 也不可加用肾上腺素 3. 有条件时，应作细菌培养和药物敏感试验 4. 引流切口用乳胶片或凡士林纱布条引流，至少48h后或到 没有脓液时才能拔除引流物 5. 当炎症开始消退时，即应开始活动,可同时作理疗和体疗 临床表现 甲沟红肿、疼痛；脓肿形成，可发生于一侧或整甲沟 治疗 未成脓时，局部敷药及理疗。 已成脓时，应行手术处理。 脓性指头炎 临床表现 指头（末节指节）红肿、剧烈跳痛 全身症状 治疗 初发时，局部敷药 ，抗生素 严重时（
15、出现跳痛），切开排脓。 切口选择：侧方纵形 急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎 发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染 小指屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧 滑囊炎 拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧 滑囊炎 临床表现 局部： 患指均匀肿胀 患指半屈位 被动伸指时剧痛 沿腱鞘全层压痛、张 力高 全身症状 治疗 早期： 制动、抬高患肢 理疗 抗生素 12-24小时无改善：外科引流 应早期切开减压，以防止 肌腱受压而坏死。（在肿 胀肌腱的近远端各作一小 切口，用细塑料管对口引 流） 化脓性腱鞘炎可切开引流， 切口选择手指侧面，不能 在掌面正中作切口 手掌深部间隙感染 1 1、病因 掌中间隙感染多是
16、中指和无名指的腱鞘炎 蔓延而引起 鱼际间隙感染因示指腱鞘感染后引起 两者均可因直接刺伤而发生感染 致病菌多为金黄色葡萄球菌 2 2、临床表现 均有全身症状如高热、头痛、脉搏快、WBC增加等 肘内或腋窝淋巴结肿大 （1）.掌中间隙感染 掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张发白，压痛明显。 3、4、5指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。 手背部水肿严重。 （2）.鱼际间隙感染 大鱼际和拇指指蹼明显肿胀并有压痛，但掌心凹陷仍在 拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能 对掌 3、治疗 （1）、可用大剂量抗生素；局部早期处理同脓性指头 炎。 （2）、如短期内无好转，应及早切开引流。 （3）、掌中间隙
17、感染： 纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手 掌无 侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓，进入掌中间隙。 在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口 （4）、鱼际间隙感染： 直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处 在“虎口”或在第二掌骨桡侧作纵切口 第四节 全身性外科感染 全身性感染 病原菌或毒素进入血液循环，介导炎症反 应，对机体造成损害，引起全身反应 一、概念 脓毒症 是有全身炎症反应表现，如体温、循环， 呼吸等明显改变的外科感染的统称。 菌血症 是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。 病因 致病菌数量多、毒力强 机体抗感染能力低下 局部因素 局部感染 创伤 血肿 异物 医疗操作： 静脉置管过
18、长，护理不慎会致导管感染 各种插管、内镜检查 全身因素 慢性病如糖尿病、尿毒症等 免疫缺陷 营养不良、贫血 年老体弱 长期应用激素或抗癌药 使用广谱抗生素有发生真菌性败血症的危险 静脉导管感染 (catheter-related infection) 静脉留置导管，尤其是中心静脉置管， 护理不慎或留置时间过长而污染，很容易 成为病原菌直接侵入血液的途径。 肠源性感染 (gut-derived infection) 肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒 素库”，在严重创伤等危重的病人，肠黏膜 屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内 毒素可经肠道移位而导致肠源性感染 。 三、临床表现 全身感染的共同
19、表现 起病急，病情重，发展迅速，常致休克 脓血症症状：寒热、脉搏细数、呼吸困难，头痛、 呕吐甚至谵妄、昏迷 可出现肝、脾肿大，黄疸 WBC，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒 代谢失调、肝肾受损 革兰氏染色阳性细菌 主要为金葡菌，产生外毒素 一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热 常有面色潮红、四肢温暖 腹泻、呕吐 多呈谵妄和昏迷状态 易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎 发生休克的时间较晚 革兰氏染色阴性细菌 主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内 毒素 突然寒战、随之发热，严重者体温不升 病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳 休克发生早，且以“冷休克”多见 常伴有少尿或无尿 多无全身转移性脓肿发生 真菌感染 常见
20、致病菌是白色念珠菌 多见于长时间广谱抗生素治疗的患者 临床表现酷似革兰氏阴性杆菌败血症 周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细 胞和中幼粒细胞 四、诊断 原发感染灶 临床表现 白细胞计数升高，体弱病人可下降 尿中出现蛋白、管型和酮体 血和脓液的细菌培养：明确诊断、指导选择抗 菌素。 五、治疗 清除病 灶：切除或引流 抗生素：广谱，大剂量使用，待细菌培养及药敏 试验结果后再调整 支持疗法：反复多次输新鲜血、丙球白，纠正水 电紊乱及酸、硷中毒，营养维持 皮质激素 对症处理：物理降温，人工冬眠 第五节、有芽孢厌氧菌感染 一、破伤风 由破伤风杆菌感染引起 特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐 病理变化
21、由外毒素引起，是一种毒血症 病因 破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧是破伤风 感染的基本条件 破伤风杆菌 革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌 广泛存在于泥土和人畜粪便中 开放性损伤 破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤粘膜 破伤风都发生在伤后 一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均有可能 发生破伤风 局部缺氧 破伤风杆菌为厌氧菌 伤口缺氧如伤口窄深、缺血、坏死等有利 破伤风杆菌繁殖 发病机理 痉挛毒素痉挛毒素 溶血毒素溶血毒素 缺氧 组织坏死 伤口伤口 繁殖繁殖 横纹肌横纹肌痉挛痉挛 阵发性抽搐阵发性抽搐 a a 运动神经运动神经 系统抑制系统抑制 交感神经交感神经 大汗大汗 血压不稳血压不稳 心率增速心率增速
22、破伤风破伤风 杆菌杆菌 组织坏死组织坏死 心肌损害心肌损害 临床表现 潜伏期 24小时30日甚至数月 平均为610日 潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高 前驱期 乏力、头晕、头痛 伤口局部疼痛 项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张 反射亢进 一般持续1224小时 症状期 1.横纹肌痉挛： 顺序：嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-膈肌 及肋间肌。“张口困难” “苦笑脸”“角弓反张” “呼吸困难、窒息死亡” 2.任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐 3.病人神志始终清楚 4.一般无高热。高热往往提示有肺炎的发生 5.病程一般为34周 “苦笑苦笑”面面 容容 角弓反张角弓反张 并发症 骨折 尿潴留 窒息：喉
23、、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能 经常翻身，是导致肺炎、肺不张的原因 酸中毒（代谢增加、呼吸不畅） 循环衰竭 诊断和鉴别诊断 诊断：受伤史和临床表现 主要鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病 、颞颌 关节炎、子痫、癔病等 鉴别诊断：化脓性脑膜炎 “角弓反张”状和颈项强直与破伤风相似 但无阵发性痉挛 病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等 神志不清 脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多 鉴别诊断：狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 恐水症：听见水声或看见水，咽肌立即痉挛， 喝水不能下咽，并流大量口涎 治疗 消除毒素来源：伤口处理、抗生素 中和游离的
24、毒素：破伤风抗毒素（TAT） 控制和解除痉挛：隔离、安定、冬眠合剂 防治并发症 保持呼吸道通畅，水、电解质平衡 与营养，预防继发感染与并发症 1.一般措施 住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声刺激 各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂后进 行 防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤 2.严格隔离：防止院内交叉感染 穿隔离衣 有皮肤伤口不要接触病人 器械及敷料专用 用后器械以1过氧乙酸浸泡后高压灭菌 敷料应焚毁 病人的用具和排泄物要消毒处理 3.伤口处理 彻底清除坏死组织及异物 用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷 伤口敞开，并充分引流 伤口愈合者可不再清创 4.抗生素的应用 首选青霉素 使用甲硝唑也有很好
25、作用 5.中和血中游离的毒素： TAT 一般25万U，57日 动物血清制备、易发生过敏反应，使用前要 皮试 人体破伤风免疫球蛋白 30006000u,肌注一次 6.控制和解除痉挛 减少刺激 镇静剂:地西泮,苯巴比妥钠,水合氯醛 冬眠药物:病情较重可用 肌松剂:在气管切开及控制呼吸下使用 7.防治并发症 保持呼吸道通畅 维持水、电解质平衡与营养 预防继发感染 防止受伤 健康时的预防 (主动免疫) 注射类毒素（抗原），使机体产生抗体(破伤风抗 毒素)，是最可靠、最有效的方法 包括“基础注射”和 “强化注射” 510年作过主动免疫者，伤后只需注射0.5ml类毒 素，就可预防破伤风 预防 受伤时的预防
26、 (被动免疫) 伤后12小时注射TAT 1500U，儿童与成人剂量相 同 伤口污染严重或超过12小时，剂量可加倍 需皮试，阳性者用脱敏法注射 有条件可用人体破伤风免疫球蛋白 二、气性坏疽二、气性坏疽 定义： 厌氧菌梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。 主要菌种： 产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败杆菌、 溶组织杆菌，常为多种细菌混合感染。 致病条件： 缺氧环境 病理生理病理生理 外毒素、酶 酶通过脱氮、脱氨、发酵的作用而产生大量不溶 性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间； 有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出， 产生恶性水肿。 气、水夹杂，筋膜下张力急剧增加，压迫微血管， 形成恶性循环。 卵磷脂酶、透
27、明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙， 快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上 下 扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去 弹性。 侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿 筋膜扩散。 活检： 肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌。 临床表现临床表现 （1）发病时间：最早为伤后8-10小时，最迟为 5-6日，通常在伤后1-4日。 （2）全身表现： 病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感 皮肤和口唇变白、大量出汗、脉搏快速、体温 溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒 全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化 （3）局部表现 伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂。 伤口中有大量浆液性或浆液血性
28、渗出物。 气泡从伤口中冒出，可触及捻发音。 大理石样班纹，伤口可有恶臭。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （1）诊断 早期诊断的重要依据是局部表现 伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌 X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。 （2）鉴别诊断： 食管、气管破裂溢气：可出现皮下气肿，而且 随着时间的推移，气体常逐渐吸收。 一些兼性需氧菌感染：如大肠杆菌、克雷白菌 的感染也可产生一定的气体。 链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎：也可产气，病 情发展较慢，全身中毒症状较轻。处理及时，切 开 减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。 预防预防 预防的关键是尽早彻底清创： 包括清除失活、缺血的组织，去
29、除异物特 别是非金属性异物、对深而规则的伤口充 分敞开引流（避免死腔存在）。筋膜下张 力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。 对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢 或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。 挫伤、挤压伤的软组织在早期难判定其 活性，24-36小时后界限才趋明显，这段 时间内要密切观察。 对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、 会阴剖创伤，也应警惕此类感染的发生。 上述病人均应早期使用大剂量的青霉素 和甲硝唑。 一经诊断，需立即开始积极治疗。 越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的 坏死或截肢率。 治疗治疗 （1）、急症清创 广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿 区。 彻底
30、清除变色、不收缩、不出血的肌肉；整块切 除肌肉 如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救 生命。 术后用氧化剂冲洗、湿敷 （2）、应用抗生素 首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素 大多敏感，但剂量需大，1000万U/日以上。 (3)、高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌 生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残 率。 (4)、全身支持疗法 输血 纠正水与电解质失调 营养支持 对症处理 第六节第六节 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则 抗生素与外科感染抗生素与外科感染 抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代 意义意义, ,
31、对防治感染起到不可磨灭的作用。对防治感染起到不可磨灭的作用。 外科感染常需要外科处理外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清，假如存在坏死组织不清 除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不 但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物 生态的失衡以及其他的毒副作用。生态的失衡以及其他的毒副作用。 抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视 无菌操作，这是无菌操作，这是必须重视的一条外科原则必须重视的一条外科原则。 抗菌药物的作用 阻碍细菌细胞
32、壁的合成 阻碍细菌内蛋白质合成 损伤细菌细胞膜的功能 改变核酸代谢，阻碍遗传信号传递 通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。有些 抗菌药物的作用可不限于一种方式。 首先应了解 熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理 方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及 增加机体的免疫力仍是抗感染的必要措施 不合理使用抗菌药物会导致 增加致病菌的耐药性 导致二重感染 引起过敏反应（严重可致过敏性休克）或毒性反应（肾、肝、 胃肠道、造血、神经系统毒性） 治疗性用药的主要适应证 未局限化的外科感染，如急性蜂窝织
33、炎、淋巴管炎、丹 毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治疗，感 染常可痊愈 结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓 性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安全性 与治愈率 轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常需 静脉给药 预防用药的主要适应证 术后感染发生率较高(5%)的手术： 开放性、严重创伤，大面积烧伤 结直肠手术 大型开放性手术：手术创伤大、暴露时间长 病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少， 接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人 一旦发生感染后果严重的手术：人工关节、血管和心脏瓣 膜置换，器官移植 一般术前用，术后24小时停 药物的选择
34、 首先，要了解药物的抗菌谱，同时应考虑抗菌药物 的临床药理学与药代动力学特点 依据药敏试验结果用药：这是最理想的方式，但药 敏检测一般需5-7天 经验用药：在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原 菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性的 感染部位 病情分析与初步诊断 初步的病原微生物检测 经验用药 不同部位的感染与病原菌 痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染 丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起 腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染 植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及 表皮葡萄球菌引起 经验用药 根据病情分析和诊断 主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、 临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择 适当
35、抗菌药物 根据初步的病原微生物检测 尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色 检查确定有无致病菌，致病菌为阳性菌还是 阴性菌，是球菌还是杆菌，可以针对性选择 药物 根据药敏结果 检测物样本：脓液、分泌物、渗出液、胆 汁、腹水、血液 细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表 明离体与体内抗菌作用相符率超过70% 注意：在选择敏感药物的前提下，尽量选 择窄谱、毒性较小或价格更为合理的药物 抗菌药物的使用原则 1.用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染，其它感染原则上不 用抗菌药物 2.尽量选择敏感抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与 药代动力学特点，以及效价比 依据药敏结果：能用窄谱，就不用广谱；能
36、用便宜的，就不用贵的 联合用药要依据不同药物的作用机理是否有协同作用、抗菌谱是否 交叉 要注意抗菌药物与其它药物之间的配伍禁忌 了解病人的肝、肾功能和药物的肝肾毒性，用药期间要密切观察药 物毒副作用 抗菌药物的使用原则 3.用药途径： 尽量不要局部用药，以减少耐药性的产生 提倡口服用药 4.使用周期 一种药物的疗效一般应观察72h，重症48h 感染症状体征消失后，要考虑在72h内停药 5.其它 严格掌握预防用药指征 长期使用抗菌药物者，应防止菌群失调和细菌耐药性 的产生 联合使用抗菌药物 多种细菌的混合感染，如腹膜炎、盆腔炎等 单一抗菌药物不能控制的感染，如耐药金葡萄或绿脓杆菌脓毒症 原因不明的严重感染或脓毒症 减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用， 治疗深部真菌病 防止较长用药细菌产生耐药的情况，如结核病、尿路感染等 出现二重感染 加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加 用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障 谢 谢！
