1、第四章-重症护理PPT课件第四章第四章 重症监护重症监护兰州科技职业学院兰州科技职业学院 李娟娟李娟娟第一节第一节 ICU的设置与管理的设置与管理第二节第二节 危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持 第三节第三节 ICU常用监测技术常用监测技术目录目录v 重症监护病房重症监护病房（intensive care unit，ICU）又称加强）又称加强监护病房，是重症医学学科的临床基地，它对因各监护病房，是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、命或具有潜在高危因素的患者，及
2、时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。救治重症患者的专业科室。概念概念ICUICU的设置的设置中心监护站中心监护站ICU床单位床单位收治程序收治程序 接到通知接到通知 准备床单元准备床单元 交接患者交接患者 严密监测严密监测 建立护理记录单建立护理记录单 评估患者评估患者ICUICU的管理的管理感染原因感染原因 病情危重病情危重 感染患者集中感染患者集中侵入性操作侵入性操作医源性传播医源性传播免疫功能低免疫功能低感染常见部位感染常见部位下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系感染泌尿系感染血流感染血流感染外科切口感染
3、外科切口感染v 患者管理患者管理v 工作人员管理工作人员管理v 环境管理环境管理v 物品管理物品管理预防隔离，手卫生预防隔离，手卫生分开安置，分组护理分开安置，分组护理清洁，通风，湿式擦拭清洁，通风，湿式擦拭规范使用，一人一用一灭菌规范使用，一人一用一灭菌v 操作流程管理操作流程管理v 医疗废物管理医疗废物管理v 感染监测感染监测执行无菌技术操作执行无菌技术操作分类收集，做好防护分类收集，做好防护加强质控，积极干预加强质控，积极干预第二节第二节 危重症危重症患者患者的营养支持的营养支持综合营养评定综合营养评定 预后营养指数、营养评定指数、主观全面评预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型
4、营养评定。定和微型营养评定。人体测量人体测量体重测量体重测量皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围 生化及实验室检查生化及实验室检查蛋白质测定蛋白质测定 细胞免疫功能评定细胞免疫功能评定 v 能量需要量评估能量需要量评估 v 蛋白质需要量评估蛋白质需要量评估 一般患者能量需要量为一般患者能量需要量为2535kcal/(kgd)氮平衡（氮平衡（g/d）=摄入氮量（摄入氮量（g/d）尿氮量（尿氮量（g/d）3 适应证适应证v 肠道梗阻肠道梗阻 v 肠道功能异常肠道功能异常v 重症胰腺炎肠麻痹重症胰腺炎肠麻痹 v 机体处于高分解代谢状态机体处于高分解代谢状态 v 无法耐受肠内营养无法耐受肠
5、内营养 v 严重营养不良的肿瘤患者围手术期严重营养不良的肿瘤患者围手术期 v 肝肾等重要脏器功能不全肝肾等重要脏器功能不全 肠外营养肠外营养禁忌证禁忌证v 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡电解质与酸碱失衡 v 严重肝功能障碍严重肝功能障碍 v 急性肾功能障碍急性肾功能障碍 v 严重高血糖未控制严重高血糖未控制 供给方式供给方式全营养混合液输注全营养混合液输注 v是目前临床最常用的营养液输注方式是目前临床最常用的营养液输注方式 单瓶输注单瓶输注 v在无条件应用全营养混合液供给方式时，可采用单在无条件应用全营养混合液供给方式时，可
6、采用单瓶方式输注营养液瓶方式输注营养液 。输入途径输入途径 机械性并发症及其护理机械性并发症及其护理导管堵塞导管堵塞 置管操作并发症置管操作并发症 空气栓塞空气栓塞 注意调整输液速度，生理盐水注意调整输液速度，生理盐水或肝素溶液进行正压封管或肝素溶液进行正压封管 熟练操作技术与流程规范，熟练操作技术与流程规范，操作过程动作轻柔操作过程动作轻柔 严格遵守操作规程严格遵守操作规程，加强巡视加强巡视，注意拔管速度，注意拔管速度护理护理护理护理护理护理感染性并发症感染性并发症 化脓性静脉炎化脓性静脉炎 严格无菌操作严格无菌操作、选择合适导管等选择合适导管等护理护理代谢性并发症代谢性并发症 电解质紊乱电
7、解质紊乱 严密监测严密监测、及时发现、及时发现、配合医生实施有效处理配合医生实施有效处理 护理护理适应证适应证 v 胃肠功能恢复、能耐受胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者均应养不会加重病情者均应尽早创造条件实施肠内尽早创造条件实施肠内营养支持。营养支持。禁忌证禁忌证 v 肠梗阻、肠道缺血或腹肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者。治疗无改善的患者。肠内营养肠内营养输注途径输注途径 v 口服口服v 鼻胃管鼻胃管v 鼻十二指肠管鼻十二指肠管v 鼻空肠管鼻空肠管v 胃造口胃造口v
8、空肠造口空肠造口输注方式输注方式 间歇给予间歇给予 v即将肠内营养液分次喂养，每日即将肠内营养液分次喂养，每日47次次。连续给予连续给予 v即即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养剂持小时内利用重力或营养泵将肠内营养剂持续输注到胃肠道的方式。续输注到胃肠道的方式。感染性并发症及其护理感染性并发症及其护理误吸所致的吸入性肺炎误吸所致的吸入性肺炎 一旦发生误吸应立即停止一旦发生误吸应立即停止EN 促进患者气道内的液体与食物微粒排出促进患者气道内的液体与食物微粒排出 必要时应通过纤维支气管镜吸出必要时应通过纤维支气管镜吸出 遵医嘱应用糖皮质激素抵抗肺水肿遵医嘱应用糖皮质激素抵抗肺水肿 应用有效抗生素
9、治疗感染应用有效抗生素治疗感染 护护 理理机械性并发症及其护理机械性并发症及其护理黏膜损伤黏膜损伤 喂养管堵塞喂养管堵塞 喂养管脱出喂养管脱出 选择直径适宜、质地柔软且有韧性的喂养管，选择直径适宜、质地柔软且有韧性的喂养管，熟练掌握操作技术，置管时动作轻柔。熟练掌握操作技术，置管时动作轻柔。发生堵塞后可用温开水低压冲洗。发生堵塞后可用温开水低压冲洗。妥善固定导管，加强护理与观察，妥善固定导管，加强护理与观察，严防导管脱出，脱出及时重新置管。严防导管脱出，脱出及时重新置管。护理护理护理护理护理护理胃肠道并发症及其护理胃肠道并发症及其护理恶心、呕吐与腹胀恶心、呕吐与腹胀 腹泻腹泻 根据情况减慢输注
10、速度、根据情况减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种加入调味剂或更改膳食品种。首先协助医生查明原因，首先协助医生查明原因，针对病因进行处置，针对病因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂。必要时可遵医嘱对症给予止泻剂。护理护理护理护理代谢性并发症代谢性并发症 高血糖和低血糖高血糖和低血糖 加强对其血糖的监测，加强对其血糖的监测，血糖异常时应及时报告医生进行处理。血糖异常时应及时报告医生进行处理。停止停止EN时应逐渐减量，避免突然停止。时应逐渐减量，避免突然停止。护理护理第三节第三节 ICUICU常用监测技术常用监测技术心电监护心电监护v 心电图心电图(ECG)是一种反映心脏电活动的有效无创监是
11、一种反映心脏电活动的有效无创监测方法，心电监测一直被列为循环系统常规的监测测方法，心电监测一直被列为循环系统常规的监测手段，适用于心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌手段，适用于心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、各类休克、严重电解质紊乱、各类大手术等梗死、各类休克、严重电解质紊乱、各类大手术等危重患者。危重患者。一、循环系统功能监测一、循环系统功能监测 1.目的目的v 监护心律失常监护心律失常v 监护心肌损害监护心肌损害 v 监护电解质紊乱监护电解质紊乱 v 监护治疗效果监护治疗效果 2.心电监护方法心电监护方法v 心电监护系统心电监护系统 v 动态心电图监护仪动态心电图监护仪 v 遥控心电图
12、监护仪遥控心电图监护仪 v 心电导联连接及其选择心电导联连接及其选择 标准肢体导联标准肢体导联 正极正极负极负极无关无关电极电极 左上肢（左上肢（LA）右上肢（右上肢（RA）左下肢（左下肢（LF）左下肢（左下肢（LF）右上肢（右上肢（RA）左上肢（左上肢（LA）左下肢（左下肢（LF）左上肢（左上肢（LA）右上肢（右上肢（RA）CM导联连接方法导联连接方法 电极片贴放位置电极片贴放位置血压监护血压监护v 动脉血压是血流对动脉管壁的侧压力，是推动血液动脉血压是血流对动脉管壁的侧压力，是推动血液在血管内向前流动的动力。它能直接反映心室后负在血管内向前流动的动力。它能直接反映心室后负荷、心肌耗氧量及周
13、围血管阻力。在安静状态下，荷、心肌耗氧量及周围血管阻力。在安静状态下，正常成年人的血压范围是正常成年人的血压范围是收缩压收缩压90140mmHg，舒，舒张压张压6090mmHg，脉压差为，脉压差为3040mmHg。优点优点v 无创伤性，重复性好无创伤性，重复性好v 操作简便容易掌握操作简便容易掌握v 适用范围广适用范围广v 按需定时测压，省时省力按需定时测压，省时省力v 测平均动脉压尤为准确测平均动脉压尤为准确 无创血压监测无创血压监测缺点缺点v 不能够连续监测不能够连续监测v 不能够反映每一心动周期的血压变化不能够反映每一心动周期的血压变化v 不能够显示动脉波形不能够显示动脉波形v 可出现上
14、肢缺血、麻木等并发症可出现上肢缺血、麻木等并发症v 易受肢体活动和袖带影响易受肢体活动和袖带影响优点优点v 初步判断心脏功能，估计右心室收缩能力；初步判断心脏功能，估计右心室收缩能力；v 可定时测定血气分析及电解质变化；可定时测定血气分析及电解质变化；v 通过动脉波形的描记判断是否有心律失常；通过动脉波形的描记判断是否有心律失常；v 体外循环转流时体外循环转流时,通过动脉穿刺直接测压方法仍能通过动脉穿刺直接测压方法仍能连续监测动脉压。连续监测动脉压。有创血压监测有创血压监测缺点缺点v 创伤性，技术和原理要求较高。创伤性，技术和原理要求较高。v 有动脉穿刺插管的有动脉穿刺插管的 并发症如局部血肿
15、、血栓形成等。并发症如局部血肿、血栓形成等。临床意义临床意义v收缩压收缩压 重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器脏器 的供血。的供血。v舒张压舒张压 重要性在于维持冠状动脉灌注压。重要性在于维持冠状动脉灌注压。v脉压脉压 与每搏输出量和血容量有关。大量心包积液或与每搏输出量和血容量有关。大量心包积液或者血容量不足时，脉压缩小。者血容量不足时，脉压缩小。v平均动脉压平均动脉压 平均动脉压平均动脉压=舒张压舒张压1/3脉压。反映脏脉压。反映脏器组织灌注水平。器组织灌注水平。血流动力学监护血流动力学监护 v中心静脉压中心静脉压(CVP)监护监护 CVP是上
16、、下腔静脉与右心房交界处的压力，能反是上、下腔静脉与右心房交界处的压力，能反映右心功能和血容量状态。在危重症患者抢救过程映右心功能和血容量状态。在危重症患者抢救过程中，中心静脉穿刺置管术应用极为广泛，既可以中中，中心静脉穿刺置管术应用极为广泛，既可以中心静脉测压，又可以输注血制品、静脉营养液等。心静脉测压，又可以输注血制品、静脉营养液等。v 正常值正常值 512cmH2O(考点考点)v 适应证适应证 各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术 各种类型的休克，脱水、失血和血容量不足各种类型的休克，脱水、失血和血容量不足 右心功能
17、不全右心功能不全 大量静脉输血、输液或需要完全胃肠外营养支持的患者大量静脉输血、输液或需要完全胃肠外营养支持的患者 临床意义临床意义 （考点）（考点）v能反映循环血量和右心功能之间的关系，对指导治疗具能反映循环血量和右心功能之间的关系，对指导治疗具有重要的参考价值。有重要的参考价值。小于小于5cmH2O提示血容量不足提示血容量不足 大于大于15cmH2O提示右心功能不全或血容量超负荷提示右心功能不全或血容量超负荷 大于大于20cmH2O提示存在右心衰竭提示存在右心衰竭 呼吸运动监护呼吸运动监护 v 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 潮式呼吸潮式呼吸 急促式呼吸急促式呼吸 深浅不规则深浅不规
18、则 蝉鸣性呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸鼾音呼吸 点头式呼吸点头式呼吸 叹息式呼吸叹息式呼吸 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 二、呼吸系统功能监测二、呼吸系统功能监测呼吸功能监护呼吸功能监护肺功能检护肺功能检护 潮气量潮气量VT 肺活量肺活量VC 功能残气量功能残气量FRC 每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量VA时间肺活量时间肺活量TVC 死腔通气量死腔通气量VD SpO2监护监护正常值为正常值为96%100%，90%时常提示有低氧血症时常提示有低氧血症 PETCO2监护监护 正常值为正常值为3045mmHg 考点提示考点提示常用的监测指标常用的监测指标 v血血pH值值 PaCO2 PaO2 HCO3-vSaO
19、2 BE AB SB三、动脉血气和酸碱监测三、动脉血气和酸碱监测临床意义临床意义 血血pH值值 v 正常值为正常值为7.357.45 平均值为平均值为7.40v pH值值7.35为酸中毒为酸中毒 pH值值7.45为碱中毒为碱中毒 动脉血动脉血PaCO2 v 正常值为正常值为3545mmHg v PaCO250mmHg为诊断为诊断型呼吸衰竭的实验型呼吸衰竭的实验 室依据室依据 动脉血动脉血PaO2 v 正常值为正常值为80100 mmHg v 轻度缺氧轻度缺氧PaO2 6080 mmHg；v 中度缺氧中度缺氧PaO2 4060 mmHg；v 重度缺氧重度缺氧PaO240 mmHg v 临床上以临
20、床上以PaO260 mmHg作为诊断呼吸衰竭作为诊断呼吸衰竭 的实验室依据的实验室依据 临床意义临床意义动脉血动脉血HCO3-（AB和和SB）v SB正常值为正常值为2227mmol/Lv AB正常值为正常值为2227mmol/L 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）v 正常值为正常值为96%100%剩余碱（剩余碱（BE）v 正常值正常值3mmol/L 肝功能监测肝功能监测 v 病原学监测病原学监测 监测甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒监测甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒v 血清酶监测血清酶监测 正常人体血清丙氨酸氨基转移酶（正常人体血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）40U/L，血清门冬氨酸氨基转移
21、酶（，血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）40U/L，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高 v 糖、蛋白质及脂肪代谢的监测糖、蛋白质及脂肪代谢的监测v 黄疸监测、凝血功能监测、血氨检测黄疸监测、凝血功能监测、血氨检测 四、消化系统功能监测四、消化系统功能监测胃肠功能监测胃肠功能监测v胃液胃液pH值监测值监测 正常正常pHi 值为值为7.357.45v胃潴留监测胃潴留监测 有以下指标之一应考虑胃潴留有以下指标之一应考虑胃潴留饭后饭后4小时仍有小时仍有300ml液体存于胃内液体存于胃内口服硫酸钡餐口服硫酸钡餐4小时后仍有小时后仍有60%以上在胃内以上在胃内禁食过夜后仍有禁食过
22、夜后仍有200ml以上胃内容残留以上胃内容残留尿量监测尿量监测 v 尿量变化尿量变化 是肾功能改变最直接指标是肾功能改变最直接指标 当当l小时尿量少于小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足间接提示全身血容量不足 当当24小时尿量少于小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定称为少尿，表示有一定 程度肾功能损害程度肾功能损害 24小时尿量少于小时尿量少于100ml为无尿，是肾衰竭的诊断为无尿，是肾衰竭的诊断依据之一依据之一 五、泌尿系统功能监测五、泌尿系统功能监测肾小球功能监测肾小球功能监测血尿素氮（血尿素氮（BUN）正常值：正常值：2.96.
23、4mmol/L 血肌酐血肌酐正常值：正常值：58106mol/L 肾浓缩肾浓缩-稀释功能监测稀释功能监测1正常值正常值 v 昼尿量与夜间尿量之比为昼尿量与夜间尿量之比为34：1；夜间；夜间12h尿量应少尿量应少于于750ml；最高的一次尿比重应在；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高与以上；最高与最低尿比重之差应大于最低尿比重之差应大于0.009。2临床意义临床意义 v 夜间尿量超过夜间尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼常为肾功能不全的早期表现。昼间各份尿量接近，最高尿比重低于间各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾，则表示肾脏浓缩功能不全。尿比重如固定在脏浓缩功能不
24、全。尿比重如固定在1.010左右，见于左右，见于慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期，提示肾慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期，提示肾小管浓缩功能损害严重。小管浓缩功能损害严重。颅内压的监测颅内压的监测 临床意义临床意义v 正常成人平卧时颅内压为正常成人平卧时颅内压为1015mmHg。v 颅内压颅内压1520mmHg为轻度增高；为轻度增高；v 颅内压颅内压2040mmHg为中度增高；为中度增高；v 颅内压颅内压40mmHg为重度增高为重度增高 六、神经系统功能监测六、神经系统功能监测脑电图、脑血流图脑电图、脑血流图v 脑电图监测脑电图监测1.脑电活动变化可以反映脑部本身疾病脑电活动变化可
25、以反映脑部本身疾病 2.估计病变的范围和性质估计病变的范围和性质 3.对某些颅外疾病也有一定的诊断价值对某些颅外疾病也有一定的诊断价值v 脑血流图监测脑血流图监测 1.脑电阻（脑电阻（REG）检查）检查 对判断脑血管和脑功能状态有对判断脑血管和脑功能状态有一定临床意义一定临床意义 2.多普勒超声彩色显像血流测定直接反映病变部位及多普勒超声彩色显像血流测定直接反映病变部位及程度程度 正常体温正常体温 口腔舌下温度为口腔舌下温度为36.337.2 腋窝温度为腋窝温度为3637 直肠温度为直肠温度为36.537.5 七、体温监测七、体温监测总结总结v 掌握掌握ICU的收治程序、收治对象及感染管理；肠
26、内的收治程序、收治对象及感染管理；肠内及肠外营养的主要并发症及护理；各系统功能监测及肠外营养的主要并发症及护理；各系统功能监测的方法、指标值的临床意义与护理监测重点。的方法、指标值的临床意义与护理监测重点。v 熟悉熟悉ICU监护内容及分级；危重症患者营养状态的监护内容及分级；危重症患者营养状态的适应证；各监护技术的目的与临床意义。适应证；各监护技术的目的与临床意义。v 了解了解ICU的模式及人员配备；危重症患者的代谢特的模式及人员配备；危重症患者的代谢特点；个监护技术的监测要点。点；个监护技术的监测要点。v 能按照能按照ICU的管理要求对患者实施监护及护理；综的管理要求对患者实施监护及护理；综合分析监测指标评估患者功能状态的能力。合分析监测指标评估患者功能状态的能力。
