1、 雾化吸入在呼吸科的应用雾化吸入在呼吸科的应用 -病例回顾及文献复习病例回顾及文献复习卫生部北京医院呼吸与危重症医学科卫生部北京医院呼吸与危重症医学科 柯会星柯会星 雾化吸入雾化吸入n治疗的一种新模式治疗的一种新模式n装置和药品装置和药品n疗效疗效n安全性安全性 老年长期使用一例病例报告老年长期使用一例病例报告简要病史简要病史n 男，91岁，因胸椎压缩性骨折于2005年3月2日入院。n既往有慢性阻塞性肺病20余年，平时吸入普米克都保200ug Bid、奥克斯都保4.5ugBid治疗，有陈旧性肺结核、右上肺支气管扩张、慢性心功能不全、高血压病、慢性肾功能不全等多种严重的基础疾病病史。n吸烟五十余
2、年，戒烟10年余治疗经过n 入院后因肺炎型呼吸衰竭于2005年4月4日行气管插管上呼吸机治疗。抗感染的同时给予可比特、沐舒坦、普米克令舒随机雾化，于2005年4月13日拔除气管插管。无创机械通气治疗，病情稳定后继续吸入普米克都保。n 2005年11月2日因AECOPD再次气管插管上呼吸机，2005年11月29日拔管，2005年12月8日再次行气管插管，2005年12月14日行气管切开。治疗经过治疗经过n 之后反复出现发热、肺部感染，给予多种抗菌药物治疗，同时给予万托林、爱全乐以及普米克令舒随机雾化治疗。n病情稳定期同样给予普米克令舒1-2mgbid雾化吸入维持治疗。n患者几乎每周均行痰培养（每
3、周五上午行气管镜吸痰，定期做肺灌洗液培养），很少出现真菌阳性（下表）。痰真菌及结核监测及痰真菌及结核监测及雾化雾化吸入吸入普米克令舒用量普米克令舒用量表表日期日期痰真菌培养例痰真菌培养例次次痰涂片找痰涂片找TB例例次次痰痰TBPCR例次例次痰痰TB培养培养例次例次雾化吸入雾化吸入普米克令普米克令舒舒备注备注阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性2005.32005.3.2.22005.11.22 2*52520 03 30 00 00 00 0间断使间断使用用吸入普米克都保吸入普米克都保、可比特雾化、可比特雾化2005.12005.11.21.22006.4.71 1
4、&46460 06 60 00 00 00 0 使使用用1mgBid20052005年年12月月4日日气管切开；可比气管切开；可比特、沐舒坦随机特、沐舒坦随机雾化雾化注：注：*分别为热带假丝酵母菌分别为热带假丝酵母菌1次次白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌1次次&白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌1次次日期日期痰真菌培养例痰真菌培养例次次痰涂片找痰涂片找TB例次例次痰痰TBPCR例次例次痰痰TB培养培养例次例次雾化吸入雾化吸入普米克令普米克令舒舒备注备注阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性2006.4.2006.4.772006.12 .2268680 06 60 00 00
5、00 0持续使持续使用用2mgBid联合万托联合万托林随机雾林随机雾化化20072007年年3 3!78780 06 60 02 20 01 1持续使用持续使用1mgBid or 1mgBid or 0.5mgQid0.5mgQid联合万托联合万托林随机雾林随机雾化化注：注：白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌1次次 ！白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌2次次热带假丝酵母菌热带假丝酵母菌1 1次次 2006 2006年年4 4月月7 7日因患者再次呼吸道感染，肺内出现明显哮鸣音，给日因患者再次呼吸道感染，肺内出现明显哮鸣音，给 予普米克令舒雾化治疗之后肺内哮鸣音好转。之后维持使用。予普米克令舒雾化治疗之后肺
6、内哮鸣音好转。之后维持使用。日期日期痰真菌培养例痰真菌培养例次次痰涂片找痰涂片找TB例例次次痰痰TBPCR例次例次痰痰TB培养培养例次例次雾化吸入雾化吸入普米克令普米克令舒舒备注备注阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性20082008年年 4 4 82820 013132 28 80 07 7持续使用持续使用2mgBid2mgBid；1mgQ6h；1mgQ4h1mgQ4h20082008年年7月月8日后日后使用使用1mg Q4h2009.12009.12009.92 264640 012120 06 60 04 4持续使用持续使用1mgQ4h1mgQ4h联合万托联合
7、万托林随机雾林随机雾化化注：注：白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌2次次热带假丝酵母菌热带假丝酵母菌2次次 白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌2次次2008年4月16日、6月25日、8月27日、9月28日及11月19日，患者除痰多、发热等症状以外，监测呼吸机的峰压明显升高，45-50cmH2O（平时在30-35cm H2O），痰液较粘稠，听诊肺内哮鸣音较平时明显，血嗜酸粒细胞比例升高（10-34%）。治疗经过治疗经过n 普米克令舒改为1mgQ6h，至7月8日后改为1mgQ4h。经过治疗，患者的气道峰压可降至基础水平。n监测痰培养痰真菌阳性次数没有明显增加，痰涂片多次未找到抗酸杆菌，痰TB-PCR两次阳性，
8、但多次复查TB-PCR变为阴性，多次培养均无抗酸杆菌生长，多次院内外结核专家会诊，结合影像学不考虑肺部结核复发。治疗经过治疗经过n患者住院5年血糖、血脂、血压水平正常，n直至2009年9月14日因肠梗阻、肠坏死、感染性休克去世。病例思考n普米克令舒长期雾化治疗的疗效 能够很好发挥抗炎作用-缓解气道痉挛n安全性：-未发现真菌感染 -未发生结核的复发、新的感染 -未发现血糖、血脂、血压的异常改变Unique Properties of BudesonideStructure of BudesonideC21-羟基脂肪酸酯-亲脂性，16a、17a乙缩醛基团-受体高结合和气道滞留与受体高亲和力、与受体
9、高亲和力、气道滞留气道滞留与脂肪酸结合，形成的布地奈德-C21-脂肪酸酯具有高亲脂性1 4环结构的21碳甾体吸入糖皮质激素的生理和药动力学性质（以布地奈德为效力衡量参照）气道粘膜组织存留时间长剂量对肺功能的影响剂量对肺功能的影响不通喷雾装置对整体疗效和药物 的肺部沉积的影响雾化治疗中不同环节的剂量名称定义及药物的损失。不同喷雾器的Dose-to-subject对比不同给药途径的药物不同给药途径的药物浓度变化情况浓度变化情况不通喷雾器对整体疗效和药物的肺部沉积的影响不同给药方式对血药浓度的影响不同喷雾器对药代动力学的影响不同装置给药对药物分布的影响结果与结论n相对初始布地奈德剂量，肺沉积（14t
10、o16%)和全身(15-17%)的情况，三种雾化装置，没有显著区别n相对于实际吸入的布地奈德的剂量，Jet Plus（58和63%）；MA-2（59和64%）显著高于Inhalierboy（36和44%）nInhalierboy雾化颗粒大（7um，其他5um、3um)有关基本资料基本资料 NB:4mg/day SC:1 mg/kg/day methylprednisoloneIn conclusionn NB 有没有合用 SC 都能较快改善气道阻塞，改善哮喘急性发作患者症状nNB可以作为中-重度哮喘发作治疗的一个选择n局限性：病例数有限，没有做成本-效益方面的研究case1n42岁，女，160
11、cm,50kgn10年哮喘病史，控制不佳n1998-2000年，8次急性发作，每次需口服激素（强地松60mg/d)4-6天；有一次看了急诊，PEF：220L/min,每次都有哮喘教育，指导。n个人认为，每天激素吸入+孟鲁司特钠 10 QN无效n2000年10月，复替卡松改为BIS（普米克令舒）1mg，bid；3周后，PEF：350-430L/minn一个月以后，患者认为病情稳定，无不适nBIS：减量：0.5 bid 再减量 0.5 qdn中间有一次接触过敏原急性加重，口服强地松3周，BIS加量：1mg bid 病情稳定，n肺功能：PEF：340-430L/min n2005年11月（写文章时）
12、，患者感到哮喘控制满意，未再去看急诊，未再因哮喘发作住院。CASE2n42岁，女，哮喘持续20年n多种药物治疗不好，全身激素，ICS，白三烯受体调节剂等n3年内12次急诊并需要注射肾上腺素治疗，14次口服激素治疗n2001年12月开始BIS，1mg BIDn4周后，PEF 150L/min升250L/min。加量2mg BID，FEV1达75%n2005有一次因环境接触过敏急性发作住院治疗好转CASE3n46岁，女，170cm，79kgn1998年前哮喘控制好，复替卡松 2吸 BID，按需使用沙丁胺醇气雾剂,PEF:380L/minn1998年体重增加到86kg，没有规律增加复替卡松的量，急性
13、发作看急诊一次，短期使用了口服激素，复替卡松 4吸 BID,n2000年11月体重增加到93kg.PEF：270L/minn病人因体重增加，要求停用复替卡松，使用BISnBIS 1mg BID,顺尔宁 10mg QN,按需使用沙丁胺醇n一月后，PEF 420L/min；体重减少4.5kgn以后5年，哮喘控制好，体重稳定在88kg，没有看急诊、住院及口服激素nPEF稳定在350-400L/min。结论n对一些难治性哮喘患者，在积极寻找影响因素，治疗伴随疾病的同时，可以换用BISn长期BIS治疗个例报告表明，患者依从性好，疗效好。n还有待更多的多中心的临床研究支持雾化吸入布地奈德治疗雾化吸入布地奈
14、德治疗AECOPDAECOPD与静脉用泼尼松龙比较与静脉用泼尼松龙比较研究目的评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOPD患者159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.雾化吸入布地奈德治疗雾化吸入布地奈德治疗AECOPDAECOP
15、D与静脉用泼尼松龙比较与静脉用泼尼松龙比较研究分组（n159）组1：(单用BD)单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品2.5 mg qid 0.5 mg qid组2：(BD+PRED)支气管扩张剂+泼尼松龙雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5 mg qid0.5 mg qid40 mg qd组3：(BD+BUD)支气管扩张剂+布地奈德雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5 mg qid0.5 mg qid 1.5 mg qidGunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the tre
16、atment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.治疗第10天时FEV1（%预计值）：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.004PaO2 与时间曲线（mmHg）FEV1 与时间曲线（%预计值）30405060基线基线24 小时小时72 小时小时7 天天10 天天住院时间住院时间FEV1(%预计值预计值)单用单用BDBD+PREDBD+BUD40506070基线基线24 小时小时72 小时小时7 天天10 天天住院时间住院时间PaO2(mm Hg)治疗第10天时PaO2：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.009BD+P
17、RED组比单用BD组高，P=0.000BD+BUD组与BD+PRED组比较无统计学差异Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.单用单用BDBD+PREDBD+BUD单用BDBD+PREDBD+BUD130120110100 基线 24小时 72小时 7天 10天住院时间血糖 mgdL-1*与其他两组相比,*P0.05Gunen H,et al.The role of nebulised budeson
18、ide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.BD+BUD组和单用组和单用BD组在住院期间的血糖均值是逐渐降低的，而组在住院期间的血糖均值是逐渐降低的，而BD+PRED组第组第7天和第天和第10天的血糖水平高于入组时的血糖水平。天的血糖水平高于入组时的血糖水平。国外对雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较的研究回顾由上述研究可以发现：布地奈德是可以替代全身激素用于布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治疗，的治疗，并且更加安全。并且更加安全。Hakan Gunen,et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137 关于雾化吸入布地奈德的结论更加安全，两组治疗结果之间无差异可替代全身激素可替代全身激素更加安全，可替代全身激素 谢谢 谢！谢！
