1、呼吸系统症状学 Respiratory Symptomatology,北京医院呼吸内科 明树红,One day a patient came to you:,A 70yrs male, with chief complaints of cough ,expectoration and fever for 4 days, he also got a dyspnea especially on exertion, he had no chest pain nor hemoptysis.,呼吸系统症状symptoms of respiratory system,通过问诊（病史采集）、体格检查的资料来
2、初步判断患者的疾病，通过进一步检查可以明确诊断。 与呼吸系统有关的常见症状包括咳嗽咳痰(cough and expectoration)、咯血(hemoptysis)、胸痛(chest pain)、发绀(cyanosis) 、呼吸困难(dyspnea) 等。,Cough：是常见的呼吸道症状，是由于各种刺激作用于延髓咳嗽中枢，从而引发的动作。咳嗽是一种保护性反射动作。 被动性或主动性； 急性、亚急性或慢性； 干性或湿性；,1.1 发生机制 咳嗽反射弧,呼吸道、肺泡、胸膜， 脑、耳、内脏受刺激,迷走、舌咽、三叉N、皮肤感觉N,延髓咳嗽中枢,喉下N、膈N、脊N,咽肌、声门、膈及其它呼吸肌,咳嗽,刺激
3、,传入神经,传出神经,神经中枢,效应器官,1.2 咳嗽动作可分解为：,正确的咳嗽动作非常重要 （1）快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭； （2）呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高； （3）声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲动声门发生咳嗽动作与声响，并将呼吸道内分泌物/异物排出。,1.3 咳嗽的病因,呼吸系统疾病是咳嗽的主要病因 1：呼吸道疾病 从鼻咽部到小支气管呼吸道粘膜受到刺激，如刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤的刺激，均可引起咳嗽。喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感。 急性气管支气管炎 COPD 哮喘 肺炎,咳嗽,刺激气道神经 C纤维末梢,中枢,支气管树结构示意图,
4、支气管炎的改变,1.3 咳嗽的病因,2：胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、外伤等。 壁层胸膜有感觉神经分布，可引起咳嗽动作以及胸痛感觉。,气胸,胸腔积液,胸腔积液的胸痛特点是：在胸膜炎初期疼痛，胸水增多后，胸痛即有减轻。,1.3 咳嗽的病因,3：心、血管疾病 二尖瓣狭窄、左心衰 肺淤血、肺水肿 支气管内漏/渗出物 刺激肺泡及支气管粘膜 胸膜 肺栓塞肺梗死 咳嗽,1.3 咳嗽的病因,4：中枢神经因素 正常情况下，人可通过大脑皮质的冲动随意激发或控制咳嗽。 脑炎、脑膜炎也可刺激咳嗽中枢而引发咳嗽。,1.3 咳嗽的病因,5：消化系统疾病 如胃食管反流病（GERD），胃内反流物的刺激和损伤，可导致咳
5、嗽。多与体位和进食有关。,1.3 咳嗽的病因,6：其他 如鼻后滴流综合征、咽炎、喉炎、内脏刺激迷走神经，也可引起咳嗽。 药物如ACEI，可引起干咳。,呼吸系统是咳嗽的主要病因所在和效应器官,传入神经,传出神经,延髓咳嗽中枢,呼吸系统,其他病因,脑疾病,1.4 咳嗽的分类2006中华医学会,急性：3周 亚急性：3-8周 慢性：8周 急性咳嗽多见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘急性发作等。 亚急性咳嗽常见于感冒后(48%)、UACS(33%)、咳嗽变异性哮喘（16%）。 慢性咳嗽见于肺部有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等，或为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴
6、流综合征、GERD、嗜酸粒细胞性支气管炎等。这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%。 新指南即将出版，将用“上气道咳嗽综合征UACS”取代“鼻后滴流综合征”：指上呼吸道疾病如普通感冒通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽。,1.4 咳嗽的分类,1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。 2）湿性咳嗽（咳痰）：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。,咳痰（expectoration）,咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象。 各种原因导致呼吸道内分泌
7、物增多：生物性、物理性、化学性、过敏性。 分泌物中可含有：水份、白细胞、红细胞、吞噬细胞、呼吸道脱落细胞、纤维蛋白、致病菌（细菌、病毒。）、尘埃等。,正常情况下，腺细胞分泌一定的粘液以使气道内湿润。在病理情况下，粘液分泌增多，痰液增多，咳痰频繁。,腺细胞分泌黏液，使气管内湿润；黏液中含有能抵抗细菌和病毒的物质,纤毛向咽喉方向不停地摆动，把外来的尘粒、细菌等和黏液一起送到咽部，经过咳嗽排出体外，这就是痰,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳
8、嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,干咳：急性咽喉炎、急性支气管炎、 二尖瓣狭窄、支气管哮喘、 原发性肺动脉高压等。 伴有痰液时见于肺炎、急性/慢性支气管炎、 支气管扩张、空洞性肺结核、 支气管胸膜瘘等,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,急性、发作性咳嗽：常见于急性刺激物所致， (刺激性气体、异物、痰液)，急性肺病 少数哮喘（咳嗽变异性）； 慢性咳嗽：慢性肺病，COPD，支扩，肺脓肿 （与季节变化有关的、与体位变化有关的）、 鼻后滴流、胃食
9、道返流。 白天/夜间、季节性：心源性咳嗽,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,咳嗽声嘶：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹等。 金属声：纵隔肿瘤、支气管癌、结节病压迫气管所致。 阵发性连续剧咳后伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）， 见于百日咳、会厌及喉部受压。 极度虚弱者、声带麻痹者咳嗽无声或无力咳嗽，,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,痰的性状：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。 痰的
10、颜色：黄色提示细菌感染；黄绿色提示绿脓杆菌感染； 白色粘稠拉丝难咳提示真菌感染； 棕色胶冻状提示克雷伯菌感染； 浓稠有腐烂组织成分的提示支扩、肺脓肿等。 脓痰有恶臭的提示厌氧菌感染。,Sputum: amount,Bulk frothy sputum Pulmo edema Bulk serofluid sputum Alveolar carcinoma Bulk pus sputum Lung abscess bronchiectasis,Layering upper: frothy, middle: mucoid or mucopus, lower: necrosis substance,
11、Sputum: consistency,Mucoid sputum Bronchitis (without bacterial infection) Asthma Early stage of pneumonia Serofluid sputum Pulmo edema Pus sputum Any bacterial infection Bloody sputum Bronchiectasis, Cancer,Sputum: color,White mucoid or serofluid sputum Yellow pus jelly general bacterial infection
12、Green aeruginosus Bacillus infection Grey or black dust inhalation Rusty Lobar pneumonia Pink cardiac edema Red hemoptysis,white,Sputum: foul odor,anaerobic bacterium infection,1.5 临床表现：描述咳嗽的性质,1）干性咳嗽/湿性咳嗽 2）咳嗽的时间/节律 3）咳嗽的音色 4）伴随咳痰时的形状和量 5）其他伴随症状,发热 胸痛 呼吸困难 脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音,1.6 咳嗽问诊要点：,1 咳嗽的时间有无可循诱因，急性
13、还是慢性，与季节的关系，与昼夜的关系，与体位的关系，与何刺激物有关。 2 干咳还是有痰如有痰，其形状是怎样的，量如何，量多时有否分层现象，是否带血，是否有异味，痰色如何。 3 咳嗽的程度轻还是重，连续性还是阵发性，有无异常声响， 4 伴随症状被认为与之有关或无关的症状及疾病。,1.7 咳嗽的治疗,Q1： Could the cough be controlled?,Cow Cough I have a cow in my chest. 咳嗽猛如牛,1.7 咳嗽的治疗,Q2： How to control the cough?,谁 更 牛 ？,轻度咳嗽不需用药,传入神经,传出神经,延髓咳嗽中枢,
14、呼吸系统,其他病因,脑疾病,中枢性镇咳药,病因治疗,外周性镇咳药,外周性镇咳药,病因治疗,中枢镇咳药：对延脑咳嗽中枢有抑制作用，可分为 1）成瘾性者：为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用，如可待因（codeine,直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用，15-30mg,tid）、福尔可定（pholcodine,作用似可待因，成瘾性稍弱，10ml,tid，奥斯林，福必安。）。 2）非成瘾性者：人工合成镇咳药。如右美沙芬（dextromethorphan,作用于可待因相似，无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，无
15、成瘾性，15-30mg,tid），喷托维林（pentoxyverine,作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用，青光眼及心功能不全者慎用，25mg,tid，咳必清），右啡烷（dextrophan,右美沙芬的代谢产物，患者耐受性更好）,外周性镇咳药：包括局部麻醉药和粘膜防护剂。如苯丙派林（benproperine,非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2-4倍，可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢，20-40mg,tid，咳快好，Cofrel），莫吉司坦（moguisteine, 非麻醉性镇咳药，100mg,tid），那可丁（narcodine, 为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当
16、，15-30mg,tid）。,1.7 咳嗽的治疗,Q3： Do we really need to control the cough？,It depends. 咳嗽是一种保护性反射，是为了咳出呼吸道内的过多的分泌物或者异物。 轻度咳嗽不必抑制，只有当咳嗽影响了患者的生活、引发不良后果时才给予适当的镇咳。 对于有痰的患者，更应慎重镇咳。,1.8 咳痰的治疗,Q1： Is it good or bad to spit? To spit or not to spit, this is a question.,随地吐痰,1.8 咳痰的治疗,Q2： How to make a satisfactory
17、 expectoration?,1.正确的咳嗽动作。 2.体位引流。头低臀高位。 3.拍背辅助。 4.雾化吸入，空气湿润。 5.化痰祛痰药物。 6.人工吸引痰液，纤支镜吸痰，气管切开。,祛痰药 expectorant,氨溴索（ambroxol，沫舒坦。具有促进粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘液分泌物的排除，因而显著促进排痰，改善呼吸状况）。 乙酰半胱氨酸（acetylcysteine,易维适，富露施。粘液溶解剂，具有较强的粘痰溶解作用。其分子中所含巯基（-SH）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，降低疾的粘滞性，并使之液化）。 羧甲司坦（Carbocistei
18、ne，为粘液调节剂，主要在细胞水平影响支气管腺体的分泌，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，而高粘度的岩藻粘蛋白产生减少，因而使痰液的粘滞性降低，易于咯出）。 溴已新（Bromhexine ，必嗽平 。粘液调节剂，其粘痰溶解作用较弱，主要作用于气管、支气管粘膜腺体的粘液产生细胞，使之分泌粘滞性较低的小分子粘蛋白，并因此使气管、支气管分泌的流变学特性恢复正常，粘痰减少，痰液稀释易于咯出。） 氯化铵（Ammonium chloride，祛痰作用 口服后刺激胃粘膜的迷走神经末梢，引起轻度的恶心，反射性地引起气管、支气管腺体分泌增加。 ） 愈创木酚甘油醚 稀化粘素,1.9 咳嗽问诊实例1,68岁男性，数天前
19、受凉后出现咳嗽，少量黄白粘痰，较粘稠，不易咳出，无痰中带血，痰无异味，无高调伴随音，无胸痛，轻度胸闷感，低热37.6C，咽痛。 急性上呼吸道感染 吸烟40年，每日20支，每年冬春季有咳嗽咳痰8年，夏季减轻，肺内可闻及痰鸣及湿性罗音。肺功能检查未见异常。 慢性支气管炎急性发作,1.9 咳嗽问诊实例2,A 70yrs male, with chief complains of cough ,expectoration and fever for 4days, he also got a dyspnea especially on exertion, he had no chest pain nor
20、 hemoptysis, he had smoked heavily for over 40yrs and was still smoking a little. He had been hospitalized several times during the past years.肺功能检查显示重度小气道不可逆性障碍，残气量增加。胸部X-ray示右下肺野斑片状阴影。 this patient came to be a COPD patient and got pneumonia this time, he was hospitalized at once for further treatment.,2.0 SUMMARY,1 咳嗽是由于呼吸系统或其他系统疾病刺激延脑咳嗽中枢后产生的保护性动作，有一个完整的咳嗽反射弧。 2 咳痰是通过咳嗽动作清理呼吸道内过多病理性分泌物的过程。 3 不同特点的咳嗽咳痰可反映特定的疾病，需要详细问诊，如咳嗽的时间、规律、痰的量、色泽、性状和气味。 4 治疗以病因治疗为主，对症治疗为辅。,思考题：,1 How to cough? 2 如何问诊咳嗽咳痰病例？,
