1、肾病综合征 nephrotic syndrome,肾内科 郑丹侠 2017-10-18,NS的讲课提纲,定义 病因 发病机理 病理 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预后,肾病综合征的definition,一组临床症候群 大量蛋白尿：3.5g/24h 低白蛋白血症：30g/L 水肿 高脂血症 共同的临床表现，病理生理和代谢变化 多种病因，病理和临床疾病,肾病综合征的etiology,原发性,即目前没有发现其病因,继发性,自身免疫性疾病 SLE，过敏性紫癜，小血管炎 肿瘤 血液：浆细胞病，白血病 实体瘤 感染 乙型病毒性肝炎 代谢性疾病 糖尿病，淀粉样变,蛋白尿: 滤过增多（分子屏障、
2、电荷屏障） 加重因素：高血压，高蛋白饮食，补ALB 低蛋白血症：尿丢失蛋白所致为主，肝脏代偿性合成能力 不足，饮食蛋白摄入和吸收均差 水肿：肾炎性水肿，肾病性水肿 高脂血症：肝脏过度合成所致,蛋白尿: 低蛋白血症： 1 水肿： 高脂血症：,肾病综合征的病理生理,原发性肾病综合征的病理,微小病变肾病，minimal change disease 系膜增生性肾炎，Mesangial proliferative glomerulonephritis 膜性肾病， membranous nephropathy 肾小球局灶性节段性硬化，FSGS，Focal Segmental Glomeruloscler
3、osis 系膜毛细血管性肾炎 又称为膜增生性肾炎MPGN，Membrano-proliferative glomerulonephritis,微小病变肾病 minimal change disease ，MCD,病理特点 光镜：肾小球基本正常 荧光：正常 电镜：广泛的上皮细胞足突融合,微小病变肾病的病理示意图,微小病变肾病的LM,肾小球微小病变的EM,原发性肾病综合征的病理,微小病变肾病，minimal change disease 系膜增生性肾炎 膜性肾病， membranous nephropathy 肾小球局灶性节段性硬化 系膜毛细血管性肾炎,系膜增生性肾炎,病理特点 光镜：轻度系膜增生
4、性肾炎 荧光：IgA，IgG，IgM系膜区沉积 IgA肾病 电镜：同光镜,原发性肾病综合征的病理,微小病变肾病，minimal change disease 系膜增生性肾炎 膜性肾病， membranous nephropathy 肾小球局灶性节段性硬化 系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,病理特点 光镜：上皮下免疫复合物沉着，继之以基底膜增厚 荧光：IgG 和 C3 粗颗粒状沿毛细血管壁分布（膜外） 电镜：,膜性肾病的LM病理,膜性肾病的免疫荧光,IgG 和 C3 粗颗粒状沿膜分布,膜性肾病的EM,原发性肾病综合征的病理,微小病变肾病，minimal change disease 系膜增生性肾炎
5、膜性肾病， membranous nephropathy 肾小球局灶性节段性硬化 系膜毛细血管性肾炎,NS肾小球局灶性节段性硬化 FSGS,病理特点 光镜：局灶性，节段性 荧光：基本全阴 电镜：大部或全部肾小球显示足突融合,FSGS的LM,原发性肾病综合征的病理,微小病变肾病，minimal change disease 系膜增生性肾炎 膜性肾病， membranous nephropathy 肾小球局灶性节段性硬化 系膜毛细血管性肾炎，又称为膜增生性肾炎（MPGN，Membrano-proliferative glomerulonephritis）,系膜毛细血管性肾炎的病理特点，LM,系膜毛
6、细血管性肾炎的LM,肾病综合征的发病机理,NS是自身免疫性疾病 有抗体体液免疫为主，没抗体细胞免疫为主 抗原：待研究 足细胞病介绍,肾病综合征的临床表现,起病：快者以天计；慢者以周，月计 症状： 水肿常为首发表现 血尿 体征：水肿,BP,慢性肾脏病是隐形杀手，但NS不是,肾病综合征的合并症临床表现,感染 原因，易发部位，感染在治疗期的阶段 血栓和栓塞 易发原因，易发部位 急性肾衰竭 原因:肾前性，特发性，肾小管损伤 （血尿突出者常有肾小球新月体或毛内病变，不归于此） 蛋白质和脂肪代谢紊乱,SLE: 糖尿病： 乙型肝炎： 多发性骨髓瘤： 淀粉样变性,SLE: 多系统损害（肾，血液，皮肤，关节，化
7、验） 糖尿病：（先得糖尿病） 乙型肝炎：（先得乙肝） 多发性骨髓瘤：浆细胞病，血单克隆Ig增高(多脏器） 1 骨髓 破坏性表现 （骨痛，贫血，高尿酸，高钙),肾病综合征的病因表现,NS之微小病变肾病临床表现 minimal change disease,发病年龄 疾病进展： 症状：水肿，血尿 体征：水肿，高血压 反复发作 激素敏感型,并发症 感染 ARF 特发性 血栓 静脉，动脉 病因表现,NS之系膜增生性肾炎临床表现,发病年龄：青年 疾病进展：没MCD快 症状：水肿，血尿（IgA肾病可以明显） 体征：水肿，高血压（IgA肾病可以明显）,膜性肾病的临床表现 membranous nephrop
8、athy,发病年龄：原中老年，现年轻人越来越多 起病及疾病进展均缓慢 血尿: 无或轻 肾功能 部分可以自发缓解,MN 易栓倾向 继发病因多 肿瘤,药物 SLE,乙肝,MN发病趋势，发病年龄,NS，FSGS的临床表现,发病年龄：年轻 起病 BP 血尿: 可以明显镜下血尿 肾功能：容易出现损伤 肾小管功能容易损伤,NS系膜毛细血管性肾炎的临床表现,发病年龄 起病过程 血尿, 高血压,肾功能减退 贫血 补体C3下降,尿化验： 血常规： 肾功能： 肝功能： 血脂,肾病综合征的实验室检查,尿化验：大量蛋白尿，多数血尿不突出 肝功能：TP，ALB； 血脂 血常规：（血ALB越低越）容易呈浓缩表现 肾功能：
9、Scr，,共同特点,肾病综合征的实验室检查,有助于原发性NS病理分型诊断 免疫学抗体检查：抗M型磷脂酶A2受体（ M-phospholipase A2 receptor，PLA2R）的抗体 补体C3 必须除外继发性NS 自身免疫：ANA，ds-DNA，抗Smith，ANCA，抗GBM，免疫球蛋白 肿瘤：免疫固定电泳，CEA，AFP，PSA 感染：乙肝，丙肝，梅毒 肾病理特殊染色,肾病综合征的肾影像学检查,肾B超：大肾，形态可 肾CT：,NS临床表现，提问,肾病综合征的Diagnosis,必要条件 大量蛋白尿：3.5g/d 低白蛋白血症：30g/L,非必要条件 水肿 高脂血症,男，22岁。 发现
10、双下肢水肿10天，进展快，5天前首次就诊， PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿 化验血常规：HB176g/L。尿蛋白+，RBC1-2/HP,尿蛋白定量11g/d，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L. 病理类型？,病例1,病例2,患者男，58岁。 发现双下肢水肿4月 化验尿蛋白+-+，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐80mmol/L，血白蛋白30g/L, TC6.5mmol/L 病理类型？,他们是肾病综合征吗?,肾病综合征的鉴别诊断,病因病理鉴别 原发 病理诊断鉴别 继发：,病例3,女，57岁 因为双下肢肌肉痛，发现蛋白尿 3 5.3 g/d，血ALB
11、最低25g/L，Scr64umol/L 既往史：SLE26年，高血压20年，糖尿病2月 化验：ANA1：640，Ds-DNA1:40，Hb100g/L,病例4,男，47岁 主诉：双下肢肿伴蛋白尿3年，高血压3个月 既往史：糖尿病17年，不重视饮食控制，目前胰岛素治疗，血糖7-8/12-15mmol/l，HbA1CC9.9% PE：BP155/96mmHg，双下肢可凹性水肿 检查：尿常规蛋白+，尿蛋白 7g/24h，血ALB 30g/L，TC 7mmol/L, Scr 103mmol/L,肾病综合征的诊断格式,肾病综合征 病因诊断 病理诊断 肾功能诊断 并发症诊断,肾病综合征的治疗,一般治疗：饮
12、食，活动 利尿消肿治疗 对症治疗 抗凝治疗 降蛋白治疗 降压治疗 抗感染治疗 免疫抑制治疗 糖皮质激素，细胞毒性药物,肾病综合征的饮食治疗,热量 成分 水 蛋白,肾病综合征的利尿消肿治疗,常规利尿药物 噻嗪类（氢氯噻嗪）： 袢利尿剂（呋塞米，托拉塞米）： 保钾利尿剂（螺内酯）： 用药方式：口服，静脉（冲入，静点） NS特殊 补渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐，706代血浆后利尿 补白蛋白后利尿,肾病综合征的抗凝治疗,为什么要抗凝？ 应用指征：血白蛋白20g/L （膜性肾病可以白蛋白25g/L） 药物: 低分子肝素 华法令 阿司匹林,肾病综合征的降尿蛋白治疗,首选ACEI,ARB，统称RASI 机理
13、 降低肾小球内压 降低肾局部,直接减轻肾脏病变 NS中膜性肾病最适合首选RASI 以下情况慎用RASI 血容量不足时：因为RASI可降低肾小球滤过率 NS患者Scr正在上升期 NS患者Scr250umol/L,肾病综合征的对症治疗 抗感染治疗,判断有无感染 感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道 感染的病原体：细菌，病毒，特殊 感染的程度 治疗：,肾病综合征的降压治疗,高血压原因： 容量负荷重：利尿 非容量因素：ACEI,ARB；钙拮抗剂；b受体阻滞剂；a受体阻滞剂,肾病综合征的免疫抑制治疗,糖皮质激素：选用中效,糖皮质激素的治疗原则,足量-以泼尼松为例 起始剂量: 1mg/Kg体重 足量激素
14、的疗程一般为8-12周 可否提前减量? (MCD尿蛋白阴转后，再用2周) 慢减 如每2周减10%，建议先快后慢 长疗程，年 维持剂量：5-15mg/天，维持半年,足量、慢减，长疗程,肾病综合征 MCD 的治疗,一般治疗：饮食，活动 对症治疗 抗感染治疗 利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要 降蛋白治疗 不需要 降压治疗 不需要 抗凝治疗：重要，短期 免疫抑制治疗 糖皮质激素：很必要 细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用,肾病综合征 MCD 的治疗,病例1 男，22岁。发现双下肢水肿10天，进展快，5天前首次就诊， PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿 化验血常规：HB176g/
15、L。尿蛋白+，RBC1-2/HP,尿蛋白定量11g/d，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L 复查尿蛋白定量11g/d，血白蛋白12g/L，TC 11mmol/L 治疗 甲泼尼龙：40mg iv drip Qd 疗效 治疗 3天后，尿蛋白定量6.5g/d，血白蛋白14 g/L 治疗 7天后，尿蛋白定量正常， 血白蛋白18 g/L 治疗10天后，尿蛋白定量正常， 血白蛋白25 g/L,系膜增生性肾炎,治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗 单用足量激素起步,肾病综合征MN的治疗,一般治疗：饮食，活动 利尿消肿治疗 对症治疗 抗凝治疗：重要 降蛋白治疗：RASI(ACEI或ARB)是基本治疗 降
16、压治疗：治疗的靶目标BP是130/80mmHg 抗感染治疗 降脂治疗：需要 免疫抑制治疗 糖皮质激素+细胞毒性药物,膜性肾病的治疗,膜性肾病是慢性病 多数的膜性肾病进展不快 对症治疗和RASI治疗是主基调 表现为肾病综合征的患者，部分需要免疫抑制治疗,所有MN患者应该RASI治疗，除非有禁忌症 开始IMN 的免疫抑制治疗 要同时满足NS和下列三项条件之一 在至少6个月的抗高血压和降蛋白尿（ACEI或ARB）观察期间，尿蛋白持续4g，超过基线值的50%，并且不显示进行性下降 存在NS相关的严重，致残，或威胁生命的症状 诊断后血肌酐在6-12月升高了30%或更多，但eGFR仍25-30ml/min
17、，并且肾功变化不能用叠加的并发症解释,膜性肾病的KDIGO治疗指南,仅供参考,膜性肾病免疫抑制治疗原则,激素,起始剂量:足量或半量，一般为4-12周 总疗程：年左右 激素减量原则，先快后慢 举例： 足量到半量，1/4疗程 半量到1/4量，1/4疗程 1/4到停，1/2疗程,二线免疫抑制药,环磷酰胺 环孢素 A 起始剂量：50-75 mgBid 普乐可复 1-2 mgBid,CNI：环孢素 A，普乐可复可以单独使用,病例2,患者男，58岁。发现双下肢水肿4月 化验尿蛋白+-+，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐80mmol/L，血白蛋白30g/L, TC6.5mmol/L 病理类
18、型：膜性肾病 治疗：,NS FSGS免疫抑制治疗原则,激素：早期、足量、长疗程,起始剂量:足量，一般需8-12周 激素减量原则，先快后慢,二线免疫抑制药,环孢素 A 起始剂量：50-75 mgBid 普乐可复 起始剂量：1-2 mgBid 环磷酰胺,+,NS系膜毛细血管性肾炎的治疗,一般治疗：饮食，活动 利尿消肿治疗 对症治疗 抗凝治疗 降蛋白治疗 降压治疗 抗感染治疗 免疫抑制治疗 糖皮质激素 + 细胞毒性药物 疗效不好,肾病综合征激素治疗 的效果判断,糖皮质激素的副作用,向心性肥胖，痤疮 皮肤紫纹 感染 高血压 血糖增高（糖尿病患者需警惕），类固醇糖尿病 引起精神与行为的异常 无菌性股骨头
19、坏死,“难治性”肾病综合征,定义 激素抵抗性：足量激素治疗8周尿蛋白不减少 激素依赖性：与撤药密切有关的尿蛋白反跳 原因分析 病理类型：密切相关 合并症：如感染 患者的依从性,肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂,经验多:环磷酰胺,用法： 静脉：冲击疗法：0.5-1g/次，1次/月； 0.2givQod 口服给药 总量：通常6-8g，必要时12-14g 副作用： 近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发 远期：？,正在探讨,环孢素 A (CsA) 普乐可复(FK506) 吗替麦考酚酯 (MMF),肾病综合征的治疗,治疗决心 治疗时机 治疗顺序（如，当感染并存时） 治疗对策调整 老
20、年，合并糖尿病，等 治疗疗程,肾病综合征治疗前 是否一定需要病理诊断？,那些患者可以不需病理先治疗,那些患者先需要病理结果，然后治疗,肾病综合征的预后,原发 病理类型 临床表现 激素治疗效果 并发症,继发 病因,总结,NS之微小病变肾病,病理 临床：年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能 治疗 治疗反应 预后,NS之膜性肾病,病理 临床 治疗,近年膜性肾病的特点,发病年龄 在我国有降低的趋势 越来越多的年轻人患MN 发病病因 PLA2R被发现，重视，普及应用 肾组织乙肝病毒沉积被明显注意到，一些人被诊断乙肝肾（尽管血液化验无乙肝感染证据） 治疗 CNI（环孢素，他克莫司可以单独治疗MN，且疗效得到肯定）,总结,NS之FSGS,病理 临床：年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能 治疗 治疗反应 预后,NS之MPGN,病理 临床 治疗,你的疑问？,学医不易,加油！,
