1、尿路感染 Urinary Tract Infection,何莲 北京大学第三医院 2017,11,1,教学目标,掌握： 泌尿系统感染的常见致病菌 泌尿系统感染的诊断（包括定位诊断）和鉴别诊断 急慢性肾盂肾炎的临床表现及鉴别诊断 尿路感染的治疗原则,2,Case 1（1）,王某，女，35岁，尿频、尿急、尿痛1天，无发热、纳差。既往体健。查体无异常。 下一步？,3,Case 1（1）,王某，女，35岁，尿频、尿急、尿痛1天，无发热、纳差。既往体健。查体无异常。 尿常规：尿蛋白-，白细胞Leu 3+，人工镜检：尿白细胞40-50个/HP，红细胞3-6个/HP，比重1.015 处理：,4,诊断？拟诊？
2、定位？鉴别？需要的检查？ 症状 体征 化验检查：尿WBC，RBC？ 治疗？ 一般 易感因素 对因：经验常见细菌？药物选择？疗程？ 预防,5,定义,尿路感染（urinary tract infection）：广义来说，各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急性、慢性炎症反应。 通常这个术语是指最常见的尿路的细菌感染。,6,分类,下尿路感染（Lower UTI） 膀胱炎 尿道炎 上尿路感染（Upper UTI） 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎,7,分类,有症状的尿感 无症状细菌尿 复杂性尿感 非复杂性尿感 初发性尿感 再发性尿感：复发和重新感染（6周）,8,病因,革兰氏阴性杆菌为主：大肠杆菌（E.
3、 coli 85%）、变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌； 革兰氏阳性菌（5-15%）：肠球菌、葡萄球菌 厌氧菌、真菌、支原体、衣原体、病毒 单一/混合感染,9,发病机制（1）,感染途径： 上行感染（主要） 血行感染 直接感染 淋巴道感染,10,发病机制（2）,机体防御机制： 输尿管膀胱处活瓣； 尿路畅通，尿液冲洗； 酸性尿； 膀胱粘膜分泌有机酸、抗体，吞噬、阻止细菌粘附； 前列腺液杀菌； 白细胞清除细菌；,11,发病机制（3）,病原菌的致病力 大肠杆菌的O、K抗原 细菌纤毛与尿道上皮细胞的粘附能力，诱导凋亡,12,发病机制（4）,易感人群 育龄女性最多见，老人 易感因素： 尿路梗阻（结石，狭窄，
4、神经源性膀胱） 膀胱输尿管返流及其它尿路畸形（多囊肾，马蹄肾，游走肾） 尿路器械（导尿，膀胱镜） 妊娠，性生活，性别 其它：尿道口周围炎、全身抵抗力差、,13,尿道解剖,14,病理,急性膀胱炎：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，白细胞浸润，可有点片状出血，粘膜溃疡 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿，肾乳头楔形病灶，大病灶可留下瘢痕,15,临床表现,膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎,16,膀胱炎（cystitis）,尿频（frequency） 尿急（urgency） 尿痛（dysuria） 血尿（haematuria） 30%自愈,17,急性肾盂肾炎
5、（Acute pyelonephritis）,尿路刺激症状轻，腰痛（可放射）明显 全身症状重：发热，恶心，呕吐 单侧肾区叩痛明显 血白细胞高，血沉快,18,慢性肾盂肾炎 （Chronic pyelonephritis）,表现复杂 急性肾盂肾炎发作史 容易复发，反复发作 肾小管功能损害：夜尿增多，低比重、低渗尿。 可肾衰竭、尿毒症,19,无症状细菌尿 导管相关性尿路感染,20,并发症,肾乳头坏死 肾周围脓肿,21,实验室检查,尿常规 外观：浑浊，气味，血尿（可以肉眼血尿） 尿蛋白：阴性或微量 白细胞尿：WBC5/HP（离心），白细胞管型 亚硝酸盐还原实验：（+）大肠杆菌,22,23,尿细菌学检查
6、 尿标本：清洁中段尿、膀胱穿刺尿、导尿 尿细菌定量：清洁中段尿 杆菌105/ml 有意义，104105/ml 可疑，104/ml 污染,24,影像学,超声 KUB+IVP,25,诊断,真性菌尿： 排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105/ml，如无症状，要求两次细菌培养均为有意义的细菌，且为同一菌种； 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 导尿细菌定量培养105/ml。,26,诊断标准,正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数105/ml 参考清洁离心中段尿沉淀白细胞数10/HP，或有尿路感染症状。 具备1.2.可确诊。 如无2.则应再做尿细菌计数复查，如仍105/ml，且两次细菌相同者，可以确诊
7、；或膀胱穿刺尿培养，细菌阳性也可确诊。 症状明显，尿有较多白细胞，中段尿含菌数 102/ml，可拟诊尿感。（男性及导管相关 103/ml ）,27,尿路感染定位诊断,膀胱炎 肾盂肾炎 全身感染症状 （） （+） 肾区叩痛 （） （+） 尿常规WBC管型 （） （+） 3天疗法 能治愈 不能治愈,28,慢性肾盂肾炎诊断,反复发作尿路感染史外，1或2，加上3可诊断： 1. IVP示肾盂肾盏变形，缩窄 2. 肾外形凹凸不平，两肾大小不等 3. 肾小管功能有持续损害,29,鉴别诊断,全身症状 发热性疾病 流感、疟疾、肺炎，败血症等 腹痛腹部器官炎症 附件炎，急性阑尾炎，胆囊炎，急性胰腺炎， 腰痛 肾静
8、脉栓塞，肾梗死，梗阻性肾病，急性肾炎，肾结核,30,鉴别诊断,尿道综合征 有症状，多次培养无细菌生长或尿细菌培养105/ml，排除特殊菌感染。 感染性尿道综合征：尿WBC（+）；衣原体、支原体感染， 非感染性尿道综合征：尿WBC（）； 与焦虑性精神状态有关,31,治疗,一般治疗：休息，多饮水 去诱因治疗： 抗感染治疗：急性期治疗彻底 预防：注意卫生 等,32,抗感染治疗,下尿路感染： 抗菌药物： 敏感，肾内浓度高，毒性小， 喹诺酮类，头孢类，阿莫西林，磺胺，呋喃妥因 疗程：推荐3日疗程， 追踪：可能复发，可停药7天后尿培养,33,抗感染治疗,急性肾盂肾炎 2周疗法：视轻重决定给药方式及选择，3
9、天左右看效果联合药敏试验调整用药 追踪：疗程结束后第2、6周复查尿培养。,34,抗感染治疗,慢性肾盂肾炎/重新感染、复发 联合 长程 交替 长期抑菌疗法,35,无症状性细菌尿,肾移植、尿路梗阻等复杂情况：要治疗 妊娠妇女：必须治疗 学龄前儿童：要治疗 曾有症状感染：要治疗 非妊娠妇女、老年：可不予治疗,36,预防,多饮水 注意局部卫生 避免使用尿路器械及尿管，必要时预防性抗生素使用 性生活后及时排尿，抗生素 膀胱-输尿管返流者二次排尿 长期抑菌疗法,37,预后,急性非复杂性尿感多数会治愈 复杂性尿感治愈率低，易复发，可导致慢性肾盂肾炎，甚至尿毒症，也可严重并发症,38,Case 1（1）,王某
10、，女，35岁，尿频、尿急、尿痛1天，无发热、纳差。既往体健。查体无异常。 尿常规：尿蛋白-，白细胞Leu 3+，人工镜检：尿白细胞40-50个/HP，红细胞3-6个/HP，比重1.015 处理：,39,诊断？拟诊？定位？鉴别？需要的检查？ 症状 体征 化验检查：尿WBC，RBC？ 治疗？ 一般 易感因素 对因：经验常见细菌？药物选择？疗程？ 预防,40,Case 1（2）,王某，女，35岁，肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛1天，无发热、纳差。既往体健。查体无异常。 下一步？,41,42,Case 1（2）,王某，女，35岁，肉眼血尿伴尿频、尿急、尿痛1天，无发热、纳差。既往体健。查体无异常。 血常规
11、正常，血肌酐60umol/l, 尿常规：红细胞满视野，白细胞满视野，尿蛋白2+，比重1.025 超声：双肾输尿管膀胱无异常 诊治?,43,Case 2,高女士, 女，44岁 主诉“发热伴腰痛6天” 6天前无明显诱因出现发热，体温38.6 ，伴寒战及左腰痛、尿频，不伴尿痛及咽痛、咳嗽、腹泻，自服“芬必得”1粒腰痛略好转，仍发热，体温最高39 ，余症状无减轻，1天前自觉乏力，来诊。 既往体健。否认药物过敏史。 查体：BP 110/74mmHg，T 39，心率110次/分， 左肾区扣击痛（+） 下一步？,44,血常规 血肝肾功 尿常规 泌尿系超声,45,46,47,诊治？,48,尿细菌培养+药敏，嘱
12、咐患者留取中段尿培养。 建议病人留此项检查后开始输液“左氧氟沙星0.5静点QD”，点3天后复诊。 嘱咐病人多饮水，多排尿，注意休息，注意卫生。,49,50,血培养 尿培养、尿找结核菌3次，尿支原体培养、衣原体培养。 换药为头孢他定 好转,51,嘱咐患者： 总的敏感抗生素疗程10-14天 停药前门诊复查尿常规 停药2周、6周复查尿培养 多饮水 注意休息及卫生,52,小结,尿路感染的分类 尿路感染的常见细菌 尿路感染的典型临床症状、体征、化验检查 尿路感染的并发症 尿路感染的诊断标准 尿路感染的鉴别诊断（尤其上、下尿路） 尿路感染的治疗原则 尿路感染的预防,53,思考题,尿路感染的常见致病菌是什么？ 尿菌定量如何判断其意义？ 急性肾盂肾炎与膀胱炎如何鉴别？ 尿路感染的治疗原则及疗程？,54,55,
