1、急性中毒,我们了解什么？ 我们该做什么？,中 毒 一个久远而未尽的话题,问 题,什么是中毒？ 中毒发生的机理是什么？ 中毒相关性疾病的诊断原则？ 急性中毒的救治策略有哪些？ 面临急性中毒的病人我们做什么？,经典的致死性毒物-鹤顶红,鹤顶红即砒霜（三氧化二砷），毒性很强，进入人体后能破坏细胞呼吸酶，使组织细胞不能氧化供能而死亡；强烈刺激胃肠粘膜，使粘膜溃烂、出血；亦可直接损伤血管，发生出血；急性肝损伤；中枢神经麻痹，继而呼吸麻痹，很快昏迷，严重者因呼吸和循环衰竭15-30min内迅速死亡 最慢者4-5h死亡 三氧化二砷中毒量为 0.005-0.05g,致死量为0.1-0.2g,阿拉法特,巴勒斯坦
2、民族权力前 领导人阿拉法特于 2004年在巴黎去世 因被疑为钋中毒， 于2012、11、27开 棺验尸,中毒事件,2013、1、29黑龙江东宁县永盛煤矿3名矿工入井维护发生CO中毒，矿长及井上人员盲目入井营救，造成12人死亡。 2013、2、6哈医大5名在京实习学生因燃气热水器故障煤气中毒身亡 2016、1、20以来寒流 侵袭多地， CO中毒高发,同室操戈,2013年4月1日，复旦大学医学研究林森浩生在宿舍饮水机内放置毒药导致同室同学 黄洋中毒 经查明致毒物为 “N -二甲基亚硝胺” 4、16 黄洋经抢救无效死亡 中毒身亡 2014年2月18日上海市二中院依法公开一审宣判，林森浩被判死刑，剥夺
3、政治权利终身 2015年12月11日执行死刑,夺命快递一死九中毒,2013年11月26日，刘兴亮从武汉网店为女儿买下一双黑色鞋子。11月29日中午，他收到圆通快递网购的皮鞋，打开黑色塑料袋，闻到刺鼻异味，鞋盒上布满黑色油渍，他用包装纸擦拭鞋盒，随后，夫妻先后出现症状，刘兴亮入院治疗，转入重症监护室后10分钟，离世。 经查，物流公司因违规快递的熊兴化工厂塑料桶装有毒化学品“氟乙酸甲酯”破损泄漏，发现污染问题邮件4件，导致9人中毒，1人死亡 送到家里的快递包裹，将死亡的厄运快递到刘兴亮的手上,倒大霉 的“邪 件”,窒息性气体,2014、3、22昆明市四名工人疏通下水道发生昏迷，其中一人喊救命，一名
4、小货车司机闻听下去救出一人，返还再次救人时中毒 四人死亡，仅被救出的一人经抢救康复 死因为硫化氢中毒,2014、10、6BTV生活频道,进食苦瓠子中毒事例 苦瓠子含有碱糖甙的植物毒素，加热炒熟后其毒性也不易被破坏，少量误食即可引起中毒 苦瓠子的中毒症状：在进食后1-2个小时便可出现，轻者表现为口干、头昏、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等症状，重者则会出现腹痛、腹泻、脱水和血便等症状，甚至危及生命,草乌中毒,云南当地流传草乌具有滋补功效， 2015年09月8日大理州宾川县金牛镇一村民请27名亲朋到家中吃草乌炖猪脚，参加就餐的27名亲属先后出现中毒症状，6人抢救无效死亡 草乌当地市场价为100-500元/
5、斤，一般用来加工炖肉或者经过炮制后食用 草乌需长时间烹煮20小时以上，中毒事件所食草乌蒸煮时间短导致中毒 草乌属于乌头的一种，乌头类植物都含有乌头碱，其毒性强烈，以独根、野生、年限长毒性最强，人中毒量34mg，可表现口唇和四肢麻痹、恶心、呕吐、心悸、心律失常，甚至心跳骤停等中毒症状， 重度中毒死亡率较高者可致命,杨白劳与卤水,卤水又叫盐卤，主要成分氯化镁,及 氯化钠、氯化钾等。是蛋白质凝固剂， 豆腐制作中的添加剂 盐卤对皮肤、粘膜有很强的刺激作用，对中枢神经系统有抑制作用，可中毒致死。误服后对口腔、食道、胃粘膜产生强烈腐蚀作用，导致恶心呕吐、口干、胃痛、烧灼感，腹胀、腹泻，头晕，头痛，出皮疹等
6、。严重者呼吸停止，出现休克死亡， 是农村中毒的常见毒物 发生中毒，迅速饮用蛋清，豆浆，牛奶等中和毒物，阻止毒物吸收，并尽快行进一步治疗,2016年5月26日上午，首位登上哈佛毕业典礼演讲台的中国大陆学生生物学博士何江 演讲哈佛学霸的情怀 讲述了15年前发生在他身上的蜘蛛中毒的故事 中国的小山村，缺医少药，蜘蛛中毒后，母亲用棉花包裹伤处点燃，高温使蜘蛛毒的蛋白质毒素失活,百草枯王牌毒物,患者 男 69岁，喷洒百草枯农药后双眼异物感、面部、双上肢弥漫红斑，肿胀，局部糜烂滲液2 天，于2017年8月9日就诊于区医院眼科、皮科，按接触性皮炎、眼炎给予消炎等局部处理 皮肤接触百草枯11天后出现呼吸困难，
7、转307医院 病史回顾：患者于8月7日、8日喷洒百草枯，两日内共喷洒32桶稀释百草枯（500ml百草枯兑入30L水/桶），7日晚上洗澡，8日晚上因下雨未洗澡。当时无不适 入院诊断：皮肤接触百草枯中毒 型呼吸衰竭 双肺炎 中毒性肝损伤 中毒性肾损伤 双侧胸腔积液 21日死亡,中毒事件,中毒被称为刺激人们灵魂的 黑色幽灵,一个也不能少！ 一个也太多！,2010年中国城市10大死因及比例 来自中国卫生统计年鉴,2010年中国农村10大死因及比例 来自中国卫生统计年鉴,2012年统计,毒物：,能损害机体的组织与器官，产生生物化学或生物物理学变化，扰乱或破坏机体的正常生理功能，导致病理变化和临床症状的外
8、源性物质,毒物的概念是相对的，剂量是重要的。 一次经口投入5g/Kg的剂量或24h内皮肤接触量1g/Kg使50的大鼠死亡者被视为毒物,毒物的形态,气体 蒸汽 烟雾 粉尘 液体 固体,气体,蒸汽,固体,液体,粉尘,烟雾,毒物的毒性分级,剧毒,高毒,中毒,低毒,微毒,毒性与危害,分级 危害度 急性毒性（一次接触） 4 重度 死亡 3 高度 威胁生命 2 中度 非致命性损伤 1 轻度 可恢复性损伤 0 微小 仅在特殊情况下产生毒性,中毒途径,A,B,C,D,皮肤的吸收：脂、水均溶的毒物易皮肤吸收，皮肤的多汗、充血状态促进吸收。腋窝、腹股沟、四肢内侧为易吸收区域,呼吸道吸收：毒物吸收快，直接入血循环，
9、较胃吸收快20倍，0.5-10的气溶胶状态毒物均可经肺吸收,消化道吸收：经口中毒，毒物主要在胃和小肠吸收。与胃肠道的PH值、胃肠道的蠕动及胃内容物、脂溶性等因素相关,注射吸收：吸毒（吗啡、度冷丁） 药物的不规范使用,中毒机理,缺氧： CO、HSO4 、氰化物等窒息性毒物通过阻碍Hb的携O2 功能和呼吸链的功能，使机体组织器官氧供、氧合障碍，导致缺O2性损伤,中毒机理,干扰细胞或细胞器的生理功能： 导致线粒体和内质网变性 细胞坏死；线粒体内氧化磷酸化作用解偶联，阻碍ATP的生成和贮存,竞争受体： 通过竞争性阻断受体产生毒性作用，如阿托品中毒,中毒的临床分型,慢性中毒：小剂量毒物逐渐地进入体内，在
10、体内积蓄，经过长时间达到中毒浓度而出现中毒症状。,急性中毒：毒物在短时间内大量进入机体，很快引起中毒症状，甚至危及生命。,吸收状态：致毒物在体内已超过正常含量，但无生化指标异常及临床表现。,潜在性中毒：毒物吸收后已经引起机体生化或生物物理方面的变化，但无中毒的临床表现。,亚急性中毒：介于急性中毒与慢性中毒之间称为亚急性中毒。,急性中毒的诊断 病史,毒物接触史：职业史、环境状况、健康状况、有无服毒诱因，现场有无呕吐物，空药瓶等线索，有无其他人同时发病 毒物的种类、摄入量和途径 摄入时间和发现时间 症状体征出现顺序 慢性病及所用药物、药物滥用情况 患者自身状况、精神状态 用餐情况,急性中毒的诊断
11、毒理学表现,生命体征：高毒/剧毒物中毒迅速出现生命危象 皮肤黏膜颜色：紫绀、樱桃红色 特殊气味：呼出气、呕吐物 尿量及尿色改变：溶血性毒物 腹部状况：腹痛 神经系统表现： 意识障碍、抽搐、惊厥,中毒性疾病的诊断临床体征,临床表现：许多毒物可导致特异性临床表现 吗啡中毒 瞳孔缩小、呼吸抑制 亚硝酸盐中毒紫绀 有机磷中毒大蒜味、分泌物多、大汗、抽搐 CO中毒樱桃红色面容、肌张力增高 镇静催眠药意识障碍、血压降低 拟肾上腺素类药兴奋、心动过速,吸食吗啡后瞳孔缩小,急性中毒综合征,中毒程度分级,实验室检查,毒物检测：采集呕吐物、胃液、血液、尿液等标本送检获取确切依据和毒物浓度 尿100-150ml，不
12、抗凝血5ml 提供临床症状、体征，缩小毒物检测范围 碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白 胆碱酯酶活性 血尿常规、血糖、肝肾功能、电解质 动脉血气：PH、PO2、 PCO2 ECG、X线检查 解毒剂的诊断性治疗,近20年来中毒性疾病的诊断治疗进展很快，抢救水平明显提高，主要在于： 毒理学研究从器官水平分子水平对发病机制的深入阐述，更多，更有效的解毒剂，拮抗剂用于临床。 急救医学的发展，使急性中毒得到及时救治，心肺脑复苏成功率提高，生命体征有效维持。 危重医学的进展，使危重患者、多脏器功能障碍（MODS）得到综合的进一步 治疗。 监护医疗、净化治疗的普遍应用。,中毒性疾病的救治原则,一、立即脱离毒源 病人
13、立刻切断患者与毒源的接触，转移至安全的环境中 二、首先抢救生命体征 CPR、呼吸支持、循环支持、纠正休克 三、有效清除毒物 催吐、洗胃、导泻、全肠道灌洗、胃肠内吸附剂、血液净化 四、尽早给予解毒剂、拮抗剂 强调早期、足量、疗程合理 五、强调综合治疗 抗感染、维持水、电解质酸碱平衡、胃肠道粘膜保护、营养支持,清除毒物 催吐 induced emesis,适应症： 1、经口中毒 2、神志清楚、配合 3、服毒时间在3h内 4、所服毒物为非剧毒 禁忌症： 意识不清、生命体征危像或不能配合 抽搐、惊厥表现者 腐蚀性毒物中毒，催吐可能引起穿孔 有食道静脉曲张、主动脉瘤、溃疡病出血者 孕妇,催吐无效或不宜催
14、吐者 毒性剧烈必须立即洗胃 服毒后6h内 难溶性、毒性剧烈的毒物、或存在胃-血-胃及肝肠循环，于6h后仍有洗胃的必要 特殊毒物需保留胃管，间隔一定时间重复洗胃,清除毒物-洗胃gastric lavage,关于洗胃的研究,洗胃时机与毒物清除效率的研究：服毒1h内洗胃，毒物回收率50-60%， 1h降至20-30%， 2h不积极建议洗胃 能抑制胃蠕动的毒物、不能被活性炭吸附的毒物适当延长洗胃时间窗 有机磷等脂溶性高、肝肠循环的毒物应反复洗胃，西安交大一附院高路等观察：46h重复洗胃，共进行23次经回收洗胃液毒物检测证实毒物已清除；但间隔23h重复洗胃，则需进行56次达毒物清除目的,15%的漂白土或
15、7%皂黏土溶液 白草枯,关于洗胃的研究,洗胃时机与毒物清除效率的研究：服毒1h内洗胃，毒物回收率50-60%， 1h降至20-30%， 2h不积极建议洗胃 能抑制胃蠕动的毒物、不能被活性炭吸附的毒物适当延长洗胃时间窗 有机磷等脂溶性高、肝肠循环的毒物应反复洗胃，高路等观察： 间隔46h重复23次洗胃，回收洗胃液毒物检测证实毒物已清除； 间隔23h重复洗胃，则需进行56次达毒物清除目的,导泻剂、吸附剂、保护剂,导泻剂:促进胃肠蠕动,排出尚存毒物，常用25%硫酸镁或硫酸钠; 全肠道灌洗 : 用不吸收且有渗透作用的聚乙二醇(GOLYTELY)做全肠道灌洗240ml/次间隔10-15min反复灌洗,直
16、至流出物变清 吸附剂:活性炭或树脂吸附毒物阻止毒物的肠道吸收,剂量1g/kg,存在胃-血-胃及肝肠循环的毒物应连用4天 凝结中和剂:牛奶/蛋清可与重金属.生物碱结合 保护剂:淀粉/牛奶/蛋清或氢氧化铝凝胶,早期应用特异性解毒剂、拮抗剂,有机磷解磷定、阿托品 阿片类纳络酮、呼吸兴奋剂、升压药 亚硝酸盐美蓝 抗凝血鼠药 Vit k、新鲜血浆 含氟杀鼠剂乙酰胺(解氟灵) 苯二氮卓类氟马西尼(安易醒) 对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸 甲醇 乙醇 氰化物亚硝酸钠、硫代硫酸钠、美蓝,常用解毒药,“4895支阿托品救活中毒老汉” 陈姓老人，酒后误服“乐果”，处于昏迷状态 几天后chE正常值50% 突发呼吸心跳
17、停止，诊断“中毒性猝死，反跳” 医护全体投入抢救，十几双手不停地抽吸、推注 “阿托品”1小时30分钟后，恢复自主心率 此过程中共用“阿托品”4895支 问题 1、饮酒+服毒，应如何考虑昏迷原因？ 2、几天后chE正常值50%，是危象指标吗 几天内chE能恢复正常吗？ 3、心跳骤停原因？仅是“反跳”吗？ 4、救治措施缺乏什么？ 5、 使用“4895支阿托品”你同意吗？,假氰化钾背后的真问题,2016.1.11江苏镇江某院急诊中心接诊了一对神色焦急的父子，父亲述患有焦虑症的 儿子吃了9颗含有“氰化钾”的药 呼吸、血压、心率正常 随后护士询问发现药物为网购，其实是假药 问题 1、 “氰化钾”中毒的症
18、状有哪些？ 2、吃药至就诊的时间？ 3、如何鉴别诊断？ 不仅是网购假药的质量问题，更多的是生命安全和健康威胁 医院必须具备中毒的诊断救治能力，特别是高毒剧毒性毒物 扬子晚报 2016.1.14,强化利尿和改变尿液pH forced diuresis and alteration of urinary pH,血液净化治疗 blood stream decontamination therapy,急性中毒体外循环血液净化模式 1、血液透析（HD） 2、血液滤过(HF) 3、血液透析滤过(HDF) 4、血液灌流(HD) 5、连续性肾脏替代治疗(CRRT) 6、分子吸附再循环(MARS)、血浆置换,血
19、液灌流 Hemoperfusion HP,HP是从血循环中直接清除毒物的血液净化技术。主要 用于外源性中毒和内源性毒素堆积 1964年Yatizidis首先应用活性炭直接做血液灌流；1970 年张明瑞研制成经包裹的活性炭用于临床，使HP技术得 以广泛开展 血液在机械动力装置的作用下引出体外，流经装有活性 炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后净化的血液再回到体内,血液净化治疗 blood stream decontamination therapy,患者呈休克状态，BP100/60mmHg 有严重的心律失常 凝血功能异常 PLT7万以下 有严重的感染灶：细菌、结核、真菌 肿瘤患者,血液灌流的禁忌症,器
20、官功能支持,表1 HP前后毒物血浓度水平测定结果 (ug/ml) n=40例,注：*，P0.05; *, P0.01, HP前后比较，配对t检验。,综合救治,影视剧有些情节不能仿效,芈月传你还记得吗？锦绣未央你看了吗？姐姐芈茵、高阳王被毒蛇咬伤被毒蛇咬伤芈月未央立即在伤口处吸吮蛇毒，导致自身中毒 毒蛇咬伤 蛇毒中毒，毒性剧烈者1h内可死亡 正确的现场处理： 1.检查伤口，拔出毒牙，大量清水冲洗 2.在伤口上方绑扎，阻止毒素 迅速扩散 3.可用负压吸引器、拔火罐吸出伤口处的毒血 4.送医院途中，患者保持平卧，伤处保持固定，避免过多活动加速毒素扩散 医院内进一步伤口以及解毒等处理,突然出现危重症状和体征 （如昏迷）,毒物接触史,不明确,有,中毒综合征 中毒的临床表现,无,有,血糖酮体 肝肾功能 头颅CT,相关毒物筛选,阴性,阳性,假阴性？,确定诊断,初步中毒诊断,按中毒处理 解毒药治疗,效有,无效,1病史不对诊断错误,2中毒太重无效,3有并发症或合并症无效,查原因,鉴别诊断（低血糖、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝肾衰竭、脑血管病）,谢谢！,
