1、肝胆胰脾超声诊断,北京大学第三医院超声诊断科 江凌 陈文,什么是超声波,超声波是声波 超声波 频率 20,000 Hz 超声波是机械波 机械振动在介质中传播,频率：,质点单位时间内完成全振动的次数叫做波的频率，常用f表示，单位是Hz -Diagnostic Ultrasound 2.5 to 17 MHz,VOCAB,1Hz=1次/s; kHz=1000Hz; MHz=1 000 000 Hz f=1/T（周期T的倒数）,高频超声,高频 (5-10 MHz) 分辨率高 穿透力低 浅表器官 颈部血管、甲状腺、乳腺,低频超声,探头频率低 (2-3.5 MHz) 穿透力好 分辨率差 深部结构 腹部大
2、血管、肾脏、心脏,传播速度,超声传播速度：c 与介质本身的 物理学特性有关 不同的介质中超声波的 传播速度不同,重要的声学参数声阻抗,声阻抗 Z =介质密度(kg/m3)传播速度(m/s) 代表声波在介质传播时所受的阻力 不同组织的声阻抗造成生物体内不 同的声学界面，是超声波诊断的重要 依据。,决定反射强度的因素 声强反射系数=,反射波声强,入射波声强,(Z2- Z1)2,(Z2+Z1)2,Z2,Z1,Z：介质的声阻抗,问题：肺、骨骼适合超声检查？,超 声 检 查,超声仪器,凸阵扇形扫描,B型超声,型超声,临床意义 显示组织、器官的位置、形状及结构 解剖和病理 显示体内脏器工作状态实时性 心脏
3、搏动、肠管蠕动、胎动,彩色多谱勒超声成像,在B型超声获得的二维灰阶图像基础上，以彩色的方式显示在体内移动的物体(主要为血流)的速度和方向分布,1.方向: 由红色和蓝色表示 一般 红色为冲向探头 蓝色为背离探头 2.速度: 以彩色的亮度表示,频谱多谱勒超声成像,以频谱的方式显示在体内移动的物体(主要为血流)的速度、方向分布,超声扫查的方法和途径,直接接触法 仰卧位、侧卧位、俯卧位 腔内超声 直肠超声检查前列腺 阴道超声检查子宫、卵巢 血管内超声,超声图像方位的识别,纵断 横断 左 患者足侧 患者右侧 上 浅层组织 右 患者头侧 患者左侧 下 深层组织,右,下,上,超声图像方位的识别,人体组织和器
4、官的声学类型,实质脏器 （肝、脾） 均匀的中低水平回声 体 液 （血液、尿液） 无回声 含气器官（肺、胃肠） 强回声伴声影（多重反射） 骨骼系统 强回声伴声影（衰减）,超声诊断的应用范围,腹部超声（肝、胆、胰腺、脾、肾） 浅表器官（眼球、甲状腺、乳腺、阴囊） 周围血管（颈部、肢体、腹部） 肌肉骨骼系统（肌肉、肌腱、韧带） 妇产科超声 心脏超声 头颅超声 介入超声（超声引导下引流、活检）,肝脏超声,正 常 肝 脏,形态大小正常 包膜光滑，边缘锐利 内部回声均匀 肝静脉走行自然，汇聚至IVC 门静脉宽1.3cm，为进肝血流,肝 脏 的 血 管,Peking University Third Hos
5、pital,第一肝门,第二肝门,肝静脉 3支,-LHV,LHV,MHV,RHV,有什么不同？,脂 肪 肝(Fatty liver),肝脏增大 肝实质回声均匀增强伴后方回声衰减 血管纹理欠清晰,正常肝脏,包膜？边缘？回声？血管纹理？,肝硬化（Cirrhosis）,肝脏早期增大，晚期缩小 肝包膜不光滑，边缘变钝 内部回声不均匀 肝静脉显示不清,男23,血吸虫病肝,肝硬化+肝癌,肝脏转移癌,淤血肝合并硬化 （肺心病）,肝脓肿的超声诊断,定义 临床表现 超声表现,肝脓肿 （Hepatic Abscess）,细菌或阿米巴原虫等微生物引起的肝脏化脓性病变,临 床 特 点,发热 右上腹痛 纳差、乏力、腹胀、
6、呕吐 白细胞计数升高,超声表现：阶段 1,超声表现：阶段 1,回声强弱不均 病变边缘模糊,炎症期,超声表现：阶段 2,脓液:无回声 脓肿壁:强回声 厚薄不均,脓肿期,超声表现：阶段 3,脓肿消失 残留瘢痕,脓肿吸收期,M 42，发热、右上腹痛4天、白细胞高， 一月前有阑尾炎病史,5天以后,4个月以后,炎症期,脓肿期,脓肿吸收期,After 2W,After 1M,有什么不同？,有什么不同？,胆道系统,正常胆囊声像图,胆囊长径 不超过8cm 横径 不超过3.5cm 壁厚 小于2.0mm,胆 结 石,典型表现：,Rolling stone,半月形强回声团,WES征(wall-echo-shadow
7、,壁-强回声-声影),胆囊内无胆汁的结石,泥沙样结石,结石细小疏松,沉积层较薄,无声影,急性胆囊炎 (Acute cholecystitis ),多因结石嵌顿所致 早期胆囊增大，张力高 中晚期胆囊壁增厚 探头加压胆囊，可有明显痛感 超声Murphys征(+) 胆囊腔内细点状弱回声,慢性胆囊炎结石、胆囊壁增厚、萎缩,脂餐后收缩差或不收缩 亦可胆囊积液，胆囊显著增大,讨 论,女性，54岁，肺炎住院,鉴别诊断,主要鉴别:胆囊息肉样病变,Differential diagnosis,胆囊结石,胆囊息肉,胰腺解剖,分头、颈、体、尾四部分 大小随着年龄而增加，50岁以后逐渐萎缩 胰腺位于上腹部左季肋区的腹
8、膜后间隙，平齐第一、二腰椎水平 胰管： 主胰管：2mm 副胰管,检查方法,1、仪器 实时超声诊断仪、凸阵/扇扫、3.5MHz、5-7MHz 2、准备 空腹、胃镜检查前、钡餐 500800ml 水 3、体位 仰卧位、坐位、左右侧位 4、扫查方法 连续横断、纵断,横断,横 断,饮水后,胰 腺,饮水后,形态：条带状（蝌蚪形、哑铃形、腊肠形） 边界：光滑、整齐 回声：中等回声（较肝脏稍强、老年偏强、儿童偏低）,正常胰腺超声声像图,Case： 32岁男性，饮酒后出现急性中上腹痛,急性胰腺炎超声表现,形态： 弥漫性肿大（水肿、出血、积液）， 萎缩（坏死） 实质回声：稍微增强/低、不均匀 后方血管：受压、显
9、示不清、回声和血流异常、血栓形成 周围表现：积液等,急性胰腺炎的病理,急性胰腺炎其它表现,探头压痛； 包裹性积液：内有点状等或强回声漂浮； 胸水，腹水； 胆道疾患,出血坏死型 显著肿大；形态不规则、轮廓不清；回声不均； 胰周、网膜囊、腹腔积液；,病例,超声诊断胰腺炎的评价,超声可为急性胰腺炎提供影像学依据 有助于判断胰腺炎类型 同时显示胆道系统病变 受肥胖、胃肠气体、腹痛等影响 准确性不及CT 坏死型首先CT，超声随诊,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎 胰管增宽伴结石,假性囊肿,慢性胰腺炎病理：,功能性细胞数量减少，纤维结缔组织增生 实质结构异常；功能性障碍 胰腺实质、胰管内结石。 急性期胰液外漏 假性
10、囊肿的形成,胰头癌,胰腺癌,75%位于胰头 限局性肿大/弥漫性 边界不清晰、形状不规则 低回声、可有无回声 胰管、胆管扩张 挤压临近器官、血管 鉴别：限局性胰腺炎-穿刺？,脾脏体表投影,关于脾脏解剖,四、脾脏毗邻： 膈面隆凸，与膈相依，脏面凹陷，中部为脾门。脏面前上方与胃底相邻，后下方与左肾上腺及左肾相邻，下方与结肠相邻，脾门与胰尾相邻。,检查方法,仪器条件 凸阵、扇扫探头、3.5MHz（3-5MHz） 检查前准备 空腹、必要时饮水300-500ml 体位 1、右侧卧位 常规右侧卧，左手上举，经肋间扫查。 2、仰卧位 3、俯卧位,正常脾脏声像图,1、断面形态： 半月形， 表面光滑 包膜细线样强
11、回声 上下端圆钝， 脾前缘可有切迹 2、实质回声： 均匀细点状 与肝实质、左肾皮质相近或略强,脾脏疾病,一脾脏先天性异常 二弥漫性脾肿大 三脾脏肿瘤 四脾脏囊性病变 五脾破裂,六脾梗塞 七脾脏感染性疾病 八脾萎缩 九脾脏静脉阻塞综合征,TEST 1,TEST 2,TEST3,弥漫性脾肿大,诊断 厚径：男性4 cm；女性3.8 cm 长径：大于11 cm； 脾脏下缘超过肋缘线 分级：轻、中、重 病因： 淤血性、血液病、感染、结缔组织病等,中度脾肿大 形态：饱满 径线：增大 肋弓下：明显，不过脐 周围临界脏器：受压现象轻微,彩色,重度脾肿大 径线：倍增 下界：超过脐水平线 内侧缘：越过左锁骨中线
12、周围临界脏器：受压明显,重度脾肿大（巨脾）,径线：倍增 下界：超过脐水平线 内侧缘：越过左锁骨中线 周围临界脏器：受压明显,脾轻中度肿大：感染、门脉高压 显著脾肿大：贫血，淋巴瘤，传单 巨脾：骨髓纤维变性,脾脏肿瘤（少见）,一、原发性 恶性60，良性40% 恶性肿瘤： 恶性淋巴瘤-64.2 血管内皮肉瘤和平滑肌肉瘤-25.4。 良性肿瘤 海绵状血管瘤最多见 其次为淋巴管瘤 其它类型：内皮瘤、错构瘤、囊性畸胎瘤罕见 二、继发性 恶性淋巴瘤最多见 其次：消化道、胰腺、肺等,NHL,NHL, 穿刺,男、73岁 肺癌、脾转移,脾转移瘤,提示： 脾脏肿瘤诊断较容易-占位效应 不典型者：定性困难 穿刺：慎
13、重、细针,脾 破 裂 （常见，实质性脏器损伤第一位）,挫伤（非特异表现） 血肿 被膜下血肿 实质内血肿 破裂,外伤性、自发性 声像图 脾实质回声异常 不均匀强回声低回声无回声（随诊） 脾包膜下血肿 脾包膜或边缘不规则（较难显示） 脾周血肿、腹腔积液 注意： 存在扫查盲区？、重视间接征象、合并脏器损伤,脾破裂,TEST5,脾梗塞 （Splenic infarction）,声像图 单发、多发 典型： 楔形低回声区，可伴液化。 不典型： 靠近脾包膜的片状、不均匀性低回声区。 缺乏血流灌注,脾梗塞,Test 4,Test 4,34岁男性，低热5天，上腹痛向左肩放射。有脾大病史,超声检查：脾实质内显示单
14、个或多个楔形或不规则形低回声区，楔形底部朝向脾外侧缘，其尖端指向脾门。内部可呈蜂窝状回声或不均匀分布的斑片状强回声。,超声领域新进展,超声造影成像,何谓声学造影剂？ 与人体组织不同声学特性的物质：引入体内改变组织间的回声对比，增加回波信息和信噪比,历史: 1963年，Mackay超声探测微气泡 1968年，Gramiak首次应用 吲哚青蓝心内注射 （ M型）,超声波的传播散射,发生散射的条件：超声波传播过程中遇到远小于波长的微小粒子 这些微小粒子称作散射体 散射体吸收声波能量后再向四周各个方向辐射声波形成球面波散射 背向散射,散射体的背向散射 ( Back Scatter),背向散射取决于：
15、散 射 截 面 与散射体的半径、密度（与周围组织差） 、压缩系数（与周围组织差）及数目有关,微气泡产生的散射RBC,静脉声学造影剂成像基础 物理基础：大量微气泡 背向散射增加 丰富的谐波信号 改变声速及声衰减 技术基础：谐波信号的有效提取,10um,第二代造影剂：T R2/DC 高分子量惰性气体微囊包壳 气体十二氟戊烷 Echogen 室温20-25液相，30 以上气相 六氟化硫 SF6 SonoVue 优点：不易破裂，作用时间长 包 壳：白蛋白（Optison） 脂质体,肝脏FNH造影1,肝脏FNH造影2,兔正常肾造影时间-强度曲线急速上升至最大峰值后快速下降,参考文献,张武，主编.现代超声诊断学手册.北京：北京医科大学 中国协和医科大学出版社，1996,48-60. 曹海根，王金锐，主编.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005，110-115. 徐智章，主编.现代腹部超声诊断学.北京：科学出版社，2001,207-221 Diagnostic ultrasound. third edition,谢谢,办公室地点：门诊四楼超声诊断科 E-mail:papayaling,Bye,
