1、病例场景一张某，男，68岁， 30年前开始每遇冬季，尤其是受凉后，咳嗽、咳白痰、痰多清稀，晨起明显。一周前出现脚肿，伴气短、心慌。体格检查：T37.0oC，P116次/分，R26次/分，BP115/70mmgHg，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率116次/分，心界扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm，肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。 辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：18mm，肺动脉段：3mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：窦性心动过速；肺性P波；电轴110o。问题： 根据上述简要病史，请问还需补充哪些问
2、诊、体格检查及辅助检查？回答：（1）补充询问的病史内容： 问诱因（有无劳累、受凉？）问主症的特点（程度？持续时间？加重缓解因素？白天或晚上病情重？既往有无类似情况发作情况？）问伴随及鉴别症状（咳嗽咳痰？痰的量色质？胸闷胸痛？呼吸困难？尿少？腹胀？头痛嗜睡？）问诊疗经过问中医刻下症状（乏力神疲？怕冷怕热？出汗？胃口？二便？睡眠？）问既往史、个人史、家族史（传染病？外伤手术？输血？食物药物过敏？个人生活地及工作环境条件？烟酒史？父母、妻子及儿女健康情况或死因？）（2）体格检查一般情况（神志、营养、发育）腹部（有无移动性浊音）四肢（杵状指、爪甲颜色）舌脉（3）辅助检查血尿粪三大常规、肝肾功能、电解质
3、、肺功能、血气分析、痰培养+药敏、超声心动图、BNP。病例场景二（黑色加粗为补充病例信息）张某，男，68岁， 30年前开始每遇冬季，尤其是受凉后，咳嗽、咳白痰、痰多清稀，晨起明显。每年持续咳嗽咳痰超过三个月。无明显胸闷胸痛，无气短呼吸困难，无下肢水肿。外院曾诊断为“慢性支气管炎”,每次门诊或住院经抗炎、化痰、平喘治疗后，病情好转。一周前出现脚肿、气短、心慌。因劳累过度诱发，脚肿持续存在，一般活动量不会出现气短、心慌，但跑动后、走楼梯太快即感心慌、气短，休息后可缓解。夜间呼吸困难。无头痛、嗜睡，无胸闷胸痛，腹胀，无尿少。胸片：右下肺动脉横径：18mm，肺动脉段：3mm，肺动脉圆锥高度：10mm，
4、右心室扩大。心电图：窦性心动过速；肺性P波；电轴110o。刻下：患者气短，心慌，动则加剧，喘息不止，咳痰清稀，下肢浮肿，胃脘痞满纳差，二便正常，怕冷，苔白滑，舌胖，质暗，脉沉。既往史：无肺结核、乙肝等传染病史；否认高血压、冠心病糖尿病等其他疾病。个人史：无药物过敏史，无食物、粉尘等过敏史。出生于上海，工作生活于上海，目前为退休工人，退休前无有害气体、粉尘接触史。吸烟史30年，每日约20支，3年前戒烟。无饮酒史。家族史：父母过世，父亲死于，母亲车祸意外身亡。妻子及子女均体健。无家族遗传病史。补充的体格检查：T37.0oC，P116次/分，R26次/分，BP115/70mmgHg。球结膜水肿。唇发
5、绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率116次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝、脾肋下未及，双下肢指凹性水肿。移动性浊音（-）。杵状指。舌脉:苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。补充的实验室检查 血尿粪无异常。肝肾功能、电解质功能正常。肺功能检查：:FEV1/FVC70%，FEV1=60%预计值，支气管舒张试验阴性。血气分析无异常。痰培养+药敏：大肠埃希菌（+）、头孢他啶S。超声心动图结果：右心室流出道内径35mm，右心室内径25mm，右肺动脉干22mm。BNP：489pg/mL。问题：（1） 本病案的西医诊断及诊断依据
6、？（2） 本病需要与那些西医疾病相鉴别？（3） 西医的治疗原则是什么？治疗方法及药物有哪些？（4） 本病案的中医的疾病及证型诊断是什么？诊断依据是什么？（5） 本病的中医可以哪些类证鉴别？（6） 本病的中医治则、方药是什么？（7） 肺胀的其他中医辨证分型及方药？（8） 肺源性心脏病的并发症有哪些？（9） 肺源性心脏病的常见病因有哪些？回答：（1）西医诊断：中度慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病（肺心功能失长期，心功能II级）；诊断依据：慢性支气管炎病史，咳嗽咳痰30余年，脚肿、气短、心慌1周，伴夜间呼吸困难，腹胀，胃纳差；球结膜水肿，唇发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，桶状胸，语顫减弱，叩呈过
7、清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，双下肢指凹性水肿，杵状指；胸片：右下肺动脉横径：18mm，肺动脉段：3mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图结果：窦性心动过速，肺性P波，电轴110o。肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV1=60%预计值，支气管舒张试验阴性。血气分析无异常。超声心动图结果：右心室流出道内径35mm，右心室内径25mm，右肺动脉干22mm。BNP：489pg/mL。（2）西医鉴别诊断：冠心病（患者无高血压、高血脂等病史，也无胸闷胸痛等心绞痛表现，故排除）；风湿性心脏病（患者慢性支气管炎病史多年，无风湿性关节炎病史，心电图、超声心动
8、均显示右心室扩大，无三尖瓣损害）。（3）西医治疗原则：积极控制感染，通常呼吸道，改善缺氧状态，纠正心功能，延缓病情进展，防治并发症，提高患者生活质量。治疗方法及药物：住院治疗，卧床休息，吸氧吸痰，头孢他啶、沐舒坦、氨茶碱抗感染祛痰平喘，西地兰强心，氢氯噻嗪利尿，硝苯地平降低心肌耗氧。（4）中医辨病诊断：肺胀。诊断依据：继发于咳嗽、喘证基础上，肺叶恒久膨胀、不能敛降，出现喘息气短、口唇紫绀、心慌浮肿。慢性中医辨证诊断：阳虚水泛。辨证诊断依据：慢支病史长，迁延失治，导致肺气亏耗；日久肺气亏虚导致肾不纳气，故动则气喘；肺虚治节失职，肾虚命门火衰，无力蒸腾气化肾水，水饮内停，故见怕冷，下肢浮肿；肾虚命
9、门火衰以至心气、心阳衰竭，无以养心则见心悸，面唇青紫；苔白滑，舌胖质暗，脉沉细均为阳虚水泛之佐证。（5）中医类证鉴别：哮病、喘证。肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮病是反复发作性的独立病种；喘证实多种急慢性疾病的一个症状。肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈，又可发展为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧，还可变现为痰饮病种的“支饮”。 （6）中医治则：温肾健脾，化饮利水。主方：真武汤+五苓散加减。中药组成：附子、干姜、苏子、陈皮、半夏、当归、前胡、厚朴、白术、茯苓、泽泻。（7）中医其他病症分型及方药痰浊壅肺：化痰降气，健脾益肺苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤痰热郁肺：清肺化痰，降逆平喘越婢加半夏汤、桑白皮汤痰蒙神窍：涤痰、开窍、熄风涤痰汤肺肾气虚：补肺纳肾，降气平喘平喘固本汤、补肺汤（8）慢性肺心病的常见并发症：肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血、深静脉血栓等。（9）慢性肺心病的常见病因：支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺炎等支气管、肺疾病，胸廓及脊柱畸形，特发性肺动脉高压等。
