1、场景一张某，男性，53岁，反复心前区疼痛1月，加重3天。患者1月前出现心前区疼痛，伴有放射痛，未予重视及治疗。3天前患者自觉症情加重，遂来就诊。叩诊心界无扩大，HR 88次/分，律齐。查心电图：ST-T改变。1.补充问诊、查体、辅检；疾病的诱发因素（劳累、受寒、情绪、饮食等）主症特点：胸痛的性质：闷、绞、刺、灼、隐、胀 疼痛的部位：放射至左肩？左臂内侧、或咽、颈、下颌部疼痛的程度：是否影响日常生活疼痛持续时间：几分钟？数小时？加重因素（季节变换、受凉后、活动劳累加重）；缓解因素（休息后，或者服用硝酸酯制剂后好转）；伴随及鉴别症状：是否伴有咳嗽咳痰（咳嗽的性质，痰的色、量、味等）、咯血、呼吸困难
2、；是否有心悸、大汗淋漓、黑曚、晕厥是否有口唇紫绀、下肢水肿、尿少、咯粉红色泡沫样痰、端坐呼吸是否有恶心呕吐、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气是否有胸前皮肤疱疹是否有消瘦乏力、发热、胁痛、诊治经过及病情演变（发病到现在去过哪些医院治疗，做过哪些检查，检查结果，什么诊断，治疗效果如何等等）刻下症状有无头晕头痛、鼻塞感冒、咽痒咽痛、口干口苦、怕冷发热、自汗盗汗、喜冷饮、热饮、有无腰膝酸软，有无乏力倦怠，有无胸中痞满，咳嗽痰多，有无身热烦躁，汗出肢冷，胃纳，二便、夜寐既往史（内科疾病史；传染病史；外伤手术史、输血史、家族遗传病史。有无食物药物过敏史，有无吸烟饮酒史、有毒物质接触史）体格检查：T、BP，全身皮
3、肤黏膜、眼睛结膜及瞳孔的检查，口唇紫绀、颈静脉怒张、肝颈反流、气管居中、肺部视、触诊及肺部叩诊（包括肺部叩诊、肺下界叩诊，肺下界移动度叩诊），心脏的视诊、触诊及叩诊、听诊。腹部肝脏及脾脏的触诊，杵状指、下肢压迹试验，舌脉等。辅助检查：血常规、尿常规及大便常规，CRP，血糖，血脂、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、心脏超声，血气分析场景二完整病史：患者1月前气温骤降后突发心前区疼痛，心痛如绞，伴见放射痛，持续20分钟，服保心丸后缓解，当时未予重视及治疗。后症情时见反复，每遇寒冷时加重。3天前，患者自觉症情加重，并向左侧肩背部放射，手足冰冷，怕冷，心悸气短，自服保心丸未见明显缓解，遂来就诊。刻下
4、：心前区疼痛时作，心痛如绞，形寒，手足凉，胃纳可，二便调，夜寐尚安。查体：BP 130/80mmHg，神清，气平，精神可，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心界无扩大，HR 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部（-），肝颈返流征（-）。双下肢无浮肿。舌淡红，苔薄白，脉沉。辅检：心电图：ST-T改变。血常规、心肌酶谱正常。既往史：有血脂升高史10年，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。个人史：出生并生活于上海，有吸烟史20余年，平均每日10支，否认饮酒史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：父亲有冠心病史。2.中医诊断：胸痹 阴寒凝滞证诊断依据：患者心前
5、区疼痛，胸痛如绞，放射后背，辨病属胸痹。年过五旬，素体阳虚，故见形寒，其阴寒凝滞则致血行不畅、气血痹阻，血瘀脉中，不通则痛，发为胸痛。寒凝心脉，心阳不振，故遇寒则病情加重。参其舌脉，其舌淡红，苔薄白，脉沉，亦为阴寒凝滞之佐证。3.西医诊断：急性冠脉综合症诊断依据：a. 患者男性，53岁，反复心前区疼痛1月，加重3天。b. 刻下：心前区疼痛时作，心痛如绞，形寒，手足凉，胃纳可，二便调，夜寐尚安。c. 查体：BP 130/80mmHg，神清，气平，精神可，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心界无扩大，HR 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部（-），肝颈返流征（-）。双下肢无浮
6、肿。d. 辅检：心电图：ST-T改变。血常规、心肌酶谱正常。e. 既往有血脂升高史10年，未服药；有吸烟史20余年，平均每日10支。4.类证鉴别：a.胸痹与悬饮：都可有胸痛症状，但胸痹疼痛以胸骨左缘为主，可放射到左肩臂，为时较短，常有一定诱发因素，休息或服药后可缓解，常伴有心悸症状。而悬饮疼痛可一侧或二侧胁肋，常持续不解，多因咳嗽、转侧、深呼吸而使疼痛加重，并有咳嗽、咯痰等肺系症状。b.胸痹与胃痛：胃痛的部位在剑突下胃脘部，局部常有压痛，疼痛的发生与进食有关，持续时间较长，性质以胀痛为主，长伴有纳呆、恶心、嗳气、泛酸等症状。而胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主，疼痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪
7、波动有关，持续时间较短，常伴有心悸等症状。5.中医治则、方药：中医治则：辛温通阳，开痹散寒方药：栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香桂枝9g 附子6g 薤白9g 栝楼15g枳实15g 檀香3g 丹参9g6.西医治则：1）监护和一般治疗卧床休息，心电监测，消除紧张情绪，保持环境安静；吸氧；2）抗栓治疗（1）抗血小板治疗（2）抗凝治疗3）抗心肌缺血治疗：a.硝酸脂类药物；b.镇痛剂；c.受体阻滞剂；d.CCB4）其他药物治疗：保护心脏功能，预防缺血性心脏事件再次发生（1）ACEI；（2）他汀类药物。5）血运重建治疗（1）PCI；（2）CABG。7.相关问题1）胸痹的辨证要点是什么？（1）辨
8、标本虚实胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵
9、不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。（2）辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候2）为什么胸痹的治疗，活血通络要贯穿始终？无论寒凝、痰浊、血瘀，还是气血阴阳亏虚导致的胸痹，均可造成心脉痹阻，不通则痛。3）急性冠脉综合征的临床表现有哪些？典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸
10、甘油不能完全缓解时常提示AMI。部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。4）请简述急性冠脉综合征的病理机制。急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致不同程度的心肌缺血。近年来越来越多的研究表明，局部和全身炎症在动脉粥样硬化发生、发展中起重要作用。
