1、洪，男，43岁，乏力、食欲减退2年，腹胀3月。患者有慢性乙型病毒性肝炎8年。2年前经常出现胃纳不佳，神倦乏力，胸胁隐痛，形体消瘦。近3月来患者腹大胀满，小便短少，口渴不欲饮，心烦失眠，大便秘结。查体：T 36.5 P 100次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg神志清，精神可。全身皮肤黏膜巩膜黄染。全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，青筋暴露，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力、肌力正常
2、，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：肝功能：GPT400U/L，GOT400U/L，总胆红素296umol/L，直接胆红素144.3umol/L，Alb30g/L。1.需补充哪些病史？查体？辅检？需补充病史：1.诱因（情志刺激、饮食不节、劳累）2.主病特点：乏力的程度，食欲减退，饭量较发病前减量多少，情绪改善饭量是否会增加，食欲减退的情况时时有时无，还是持续一直没胃口，以前有没有食欲减退的情况，腹胀胀到什么程度，腹胀是时作时止，还是持续性腹胀，休息服药后，腹胀症状是否缓解，情绪抑郁，或饮食不节制，腹胀症状是否加重，以前有没有腹胀的情况。3.伴随症状：是否有腹痛腹泻，是否有呕血黑便，是否有头晕
3、头痛（意识障碍），是否有体重明显减轻，黄疸，是否有四肢浮肿需补充查体：全身望诊，皮肤粘膜检查，生命体征检查，眼球膜有无充血，睑结膜有无苍白，巩膜有无黄染，口唇有无苍白，颈静脉、肝颈静脉反流征、全身浅表淋巴结、肺部听诊，心脏听诊，腹部视触叩听，双下肢压迹，舌苔脉象。需补充辅检：三大常规+OB、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、血电解质、肝纤维化四项（层粘连蛋白，IV型胶原）、血氨、血尿淀粉酶、肿瘤标记物全套、肝炎三对半，腹水生化+培养/肝胆胰脾超声，上腹部CT/MRI，胃镜完整病史：患者有慢性乙型病毒性肝炎8年。2年前在情绪激动下出现胃纳欠佳，神疲乏力，胸胁隐痛，形体消瘦，至当地医院就诊，查肝功能
4、：GPT68U/L，GOT54U/L，总胆红素29umol/L，直接胆红素14.3umol/L；三对半：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），服中药保肝治疗，症状无明显缓解。症状逐渐加重，3月前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，腹大胀满，口渴不欲饮，心烦失眠。胃纳欠佳，小便短少，大便秘结，夜寐欠安。查体：T 36.5 P 100次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg神志清，精神可，肝病面容，四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣。全身皮肤黏膜巩膜黄染。全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
5、闻及杂音。腹部膨隆，青筋暴露，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。双手见肝掌，四肢轻度凹陷性水肿。无扑翼性震颤。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄浊腻，脉弦数。辅检：肝功能：GPT400U/L，GOT400U/L，总胆红素296umol/L，直接胆红素144.3umol/L，Alb30g/L。血常规：WBC4.8*109/L，PLT141*109/L，Hb98g/L。AFP646.14ng/ml。腹部超声：脾
6、大，腹水，门静脉增宽。腹水常规：提示漏出液，抗酸杆菌阴性。胃镜：食管胃底静脉曲张。既往史：有乙肝病史；否认高血压、糖尿病等内科病史；否认输血病史；过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：长期工作生活于上海，周围环境可，无疫水疫区病史，无烟酒等不良嗜好。家族史：父亲有肝硬化病史，已去世。1. 中医诊断？辨病辨证依据？治则及方药？类证鉴别？中医诊断：鼓胀 湿热蕴结辨病辨证依据：患者久病，肝脾肾三脏功能失调，气血水淤积腹内，发为鼓胀。患者长期感受湿热之邪，湿热阻滞气机，肝失疏泄，则胸胁胀痛，湿阻中焦，脾胃失健，则食欲减退，胃纳不佳，气血水淤积腹内，则腹部胀大，湿为阴邪，故口不渴，湿热内扰心神，故心烦失
7、眠，舌黄苔腻，脉弦数均为佐证。治则：清热利湿，攻下利水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减 黄连6g 黄芩10g 栀子10g 茵陈30g 枳壳10g 大腹皮10g 陈皮6g 茯苓12g 泽泻12g 生大黄6g类证鉴别：（1） 鼓胀与水肿：鼓胀是因肝脾肾三脏功能失调，气血水淤积腹内所致，临床以单腹胀大如鼓为主，四肢多不肿，且常有肝胆病病史；而水肿则因肺脾肾三脏功能失调，水液代谢失常引起，临床常由颜面肿及全身，或下肢足趺部肿及全身，且无鼓胀之腹壁胀急，腹壁青筋暴露之征，常伴有心病或肾病病史，两者有明显区别。（2） 鼓胀与痞满：痞满指腹部胀满，触之无形，按之不痛为临床表现，且常伴有嗳气反酸，嘈杂呕吐等胃
8、肠道症状，常有脾胃病病史，与鼓胀有明显区别。2.西医诊断？诊断依据？治则？西医诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒性肝炎诊断依据：中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史8年； 全身症状：乏力，消瘦、食欲不振； 查体：肝病面容，皮肤黏膜巩膜黄染，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌；腹部膨隆；肝脾肿大；移动性浊音（+）；四肢浮肿。 有门静脉高压表现：脾肿大，门静脉增宽，腹水。西医鉴别诊断：1.原发性肝癌：患者可出现肝肿大，肝区疼痛症状，血清AFP持续升高，肝脏超声提示肝内占位病变，上腹部CT/MRI，肝穿刺活检可确诊 治则：（1）一般治疗：休息、饮食 （2）保肝：优思弗、维生素等 （3）腹水治疗：限制水、
9、钠摄入；利尿；提高胶体渗透压；放腹水治疗。2. 专业问题（1） 肝硬化患者出血倾向的产生机制？ 凝血因子合成减少；脾功能亢进；营养不良。（2） 如何运用逐水法治疗鼓胀？ 鼓胀的病机特点是虚实夹杂。对于病程较短，体质尚好，腹胀严重，腹水量多，可暂用逐水，以求速效。但切勿过量或长期应用，避免水谷精微过分流失，肝脾肾复再受损。因此，临床运用逐水法治疗鼓胀时，要遵守素问所倡导的“衰其大半而止”原则，中病即止。临床尚可采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施之法，以顾护正气。（3） 鼓胀日久，可产生哪些病证？ 可产生许多危重变证。如湿浊、瘀血蕴结化热，灼伤阴液，引动肝风，扰乱心神而变生痉厥、昏迷。阴虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血证。若出血量大，气随血脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。
