1、,真菌性皮肤病,北京大学第三医院皮肤科 李东明,09/21/11,2,概 述,真菌是不分根、茎、叶,不产生叶绿素的，具有胞壁、胞核，并进行进行有性和无性繁殖的有机体。,Caloscypha fulgens 闪光盘菌,Sarcoscypha coccinea,09/21/11,3,09/21/11,4,09/21/11,5,09/21/11,6,09/21/11,7,目的要求,了解浅部真菌病，头癣、体股癣、手足癣、甲真菌病及花斑癣的病因、流行，掌握其症状特点，诊断及防治。 了解念珠菌病、孢子丝菌病和皮下及系统性真菌病有关病因、症状、诊断和防治,09/21/11,8,头癣（tinea captis
2、）,黄癣：许兰氏黄癣菌（Trichophyton schoenleini） 白癣：犬小孢子菌、石膏样毛癣菌、铁锈色小孢子菌 黑点癣：紫色毛癣菌、断发毛癣菌 脓癣：,09/21/11,9,1. 黄癣（tinea favosa）,丘疹脓疱黄癣痂（碟状、中间有断发） 脱发：鳞屑斑， 出头皮即折断（black dot），永久性脱 直接镜检：发内菌丝、孢子 许兰氏黄癣菌（Trichophyton schoenleini） Wood灯暗绿色荧光,09/21/11,10,11,11,09/21/11,11,2. 白癣（tinea alba）,特点： 灰白色鳞屑斑 毛发距头皮3-8mm处折断 愈后不留瘢痕 镜
3、检：发外菌鞘，菌丝组成 犬小孢子菌、石膏样毛癣菌、铁锈色小孢子菌 亮绿色荧光,13,14,09/21/11,12,3.黑点癣（black dot ringworm）,散在鳞屑斑，点状分布，破坏毛囊，预后留疤痕 病发出头皮即折断 发内密集孢子 Wood灯：无荧光,09/21/11,13,4.脓癣（Kerion）,炎症性，暗红、浸润性斑块 可有脓液 多为亲动物性或亲土性真菌感染,09/21/11,14,4. 诊断,病史：如宠物接触史 临床表现 实验室检查： 直接镜检： 黄癣：病发发内菌丝 白癣：菌鞘发外菌丝 黑点癣：点状病发发内菌丝 真菌培养：真菌生长 滤过紫外线（Wood灯） 白癣亮绿色，黄癣暗
4、绿色，黑点癣无荧光,09/21/11,15,5. 治疗,原则：剪发、洗发、搽药、服药、消毒 局部用药：特比萘芬、酮康唑 系统治疗： 灰黄霉素 1520mg/kg.d, 600-800mg/d21d 伊曲康唑 35mg/kg.d 21d 特比奈芬 40kg, 250mg/d 疗程6周,09/21/11,16,二、体股癣 （tinea corporis & cruris）,体癣：除头皮、掌跖外的光滑皮肤的浅部真菌感染 股癣：股内侧、肛周、臀部 致病菌：红色毛癣菌、犬小孢子菌 传染方式：直接接触、间接接触,09/21/11,17,特点：丘疹、丘疱疹，沿表皮角质层向周围扩展呈环状损害，红斑、鳞屑，边界
5、清楚 难辨认癣,20,21,20,22,09/21/11,18,诊断,临床特征 实验室检查 直接镜检：菌丝 培养,09/21/11,19,治疗,外用药：环利等，每日2次，24周 内服药 伊曲康唑0.1qd 2w，bid 1w 特比奈芬0.25qd 1w,09/21/11,20,09/21/11,21,三、手癣和足癣 （Tinea manus and pedis）,发生在手足掌面、侧缘、指趾间的皮肤癣菌感染 致病菌：多为红色毛癣菌，其次为絮状表皮癣菌、须癣毛癣菌,09/21/11,22,临床表现： 水疱型：针头至绿豆大深在性水疱 角化过度型：片状红斑，角质弥漫性变厚、粗糙、脱屑 浸渍糜烂型：皮肤
6、浸渍发白，基底湿润潮红，糜烂渗液,09/21/11,23,传染方式：直接、间接接触 鉴别诊断：湿疹、接触性皮炎、汗疱疹 银屑病 防治：根据皮损特征选用 溶液、洗剂、霜剂、软膏 系统用药：伊曲康唑、特比萘芬口服1-2W,09/21/11,24,09/21/11,25,特殊类型 掌黑癣(tinea nigra）,黑斑病(nigramacula) 表皮假黑粉菌,09/21/11,26,甲真菌病,甲癣：皮肤癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病 甲真菌病：由皮肤癣菌、酵母菌及其它非皮肤癣菌引起的感染,09/21/11,27,常见致病菌,皮肤癣菌：红色毛癣菌 酵母菌:白假丝酵母 非皮肤癣菌：青霉、曲霉,红色毛癣
7、菌,酵母菌,青霉,09/21/11,28,侵入途径,09/21/11,29,分型,远端甲下型 （distal subungual onychomycosis, DSO） 近端甲下型 (proximal subungual onychomycosis, PSO） 浅表白甲型 (superfitial white onychomycosis, SWO) 全甲破坏型 (total dystrophic onychomycosis, TDO),变色 变形 变质 疼痛,09/21/11,31,近端甲下型 (proximal subungual onychomycosis, PSO） 从甲沟近端或甲侧皱襞
8、侵入，甲皱襞红肿、疼痛、肿胀、甲板与甲小皮分离，甲板近端变色、变形、质地改变、疼痛,09/21/11,32,浅表白甲型 (superfitial white onychomycosis, SWO) 致病菌直接侵入甲板表层，初为白色岛屿状，渐扩大融合成白色云雾状混浊，甲板表面凹凸不平、变形,09/21/11,33,全甲破坏型 (total dystrophic onychomycosis, TDO) 真菌侵入整个甲板，甲结构丧失，甲母质呈乳头瘤样改变，其上覆盖不规则角化团,09/21/11,34,诊断：临表、镜检、培养、病理 鉴别诊断：银屑病、扁平苔癣、湿疹 治疗： 外用药：8环吡酮胺（cicl
9、opirox olamine） 5阿莫罗芬（amorolfine） 内服药 伊曲康唑：0.2 bid，3月4月 特比奈芬：0.25qd，6w3月 氟康唑：0.15qd，9月，0.1qod3月,09/21/11,35,五、花斑癣（tinea versicolor）,病因：马拉色菌（Malassezia spp.） 特点：多发于躯干、皱褶部位的棕褐色斑疹，愈后可出现色素沉着或色素减退斑,09/21/11,36,诊断： 镜检 粗大棒状菌丝和厚壁芽生孢子 油性培养基可生长酵母样菌落 Wood灯：皮损处黄色荧光 治疗： 硫化硒 酮康唑 伊曲康唑,09/21/11,37,六、念珠菌病（candidiasi
10、s）,念珠菌病是由于念珠菌累及皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急性或慢性感染 病因：内源性外源性 白色念珠菌（C. albicans），近年来其它菌种有增加趋势 机体抵抗力下降：,09/21/11,38,临床表现,粘膜念珠菌病 口腔念珠菌病:白色假膜，基底红润， 念珠菌性外阴阴道炎 念珠菌性包皮龟头炎,09/21/11,39,皮肤念珠菌病 念珠菌性间擦疹 甲沟炎及甲念珠菌病 慢性粘膜念珠菌病 深在性皮肤念珠菌病：皮肤、皮下组织，形成结节、脓肿、肉芽肿,09/21/11,40,内脏念珠菌病：肠道、肺感染，引起相应症状 诊断： 开放腔道镜下见到寄生状态下的假菌丝 体液、密闭部位分离出菌 抗原、基
11、因 治疗： 外用药 口服抗真菌药物,七、孢子丝菌病 （Sporothrix shenckii）,申克氏孢子丝菌（Sporotrix schenckii） 双相真菌：37C酵母状，27 C菌丝状 腐生菌：土壤、木材、植物等,09/21/11,41,09/21/11,42,临床表现及分型,多有皮肤创伤、刺伤等诱发因素 在外伤部位形成丘疹、脓疱结节、脓肿、溃疡、疣状增生等损害,09/21/11,43,1.淋巴管型孢子丝菌病 （lymphatic sporotrichosis）,09/21/11,45,2.固定型孢子丝菌病 （fixed sporotrichosis）,09/21/11,47,3.系统
12、播散型孢子丝菌病 （Systemic sporotrichosis ）,09/21/11,49,直接镜检（direct examination） 培养（cultivation）,实验室检查,09/21/11,52,37C，酵母相,27 C，菌丝相,09/21/11,53,光镜下形态，菌丝透明分隔，孢子梨状,扫描电镜图，孢子花簇样排列,09/21/11,55,组织病理：炎性肉芽肿改变，可见圆形、类圆型、雪茄状、星状小体,09/21/11,57,诊断和鉴别诊断,病史：居住地，皮肤刺伤史 多形性皮疹特征：结节、脓肿、溃疡等 真菌学检查 病理：可见圆形、类圆型、雪茄状、星状小体,09/21/11,58
13、,治疗,10碘化钾（Potassium iodide），10ml，tid 伊曲康唑（Itraconazole，斯皮仁诺），0.2，qd 特比萘芬（ Terbinafine，兰美抒，丁克 ）0.25，qd 局部治疗：温热疗法,09/21/11,59,小结,申克氏孢子丝菌（Sporotrix schenckii） 经伤口植入皮肤 临床分为三型：淋巴管型、固定型、播散型 病损组织可分离出真菌，病理可见雪茄样小体 治疗： 10碘化钾（potassium iodide）,09/21/11,60,七、着色芽生菌病（Chromoblastomycosis）,病因： 卡氏枝孢霉（Cladosporium ca
14、rrionii ） 裴氏着色霉（Fonsecaea pedrosoi ） 疣状瓶霉（Phialophora verrucosa ） 紧密着色霉（Fonsecaea compacta ） 播水喙枝孢（Rhinocladiella aquaspera）,09/21/11,61,好发于暴露 部位 以增生性损害为主，呈疣状皮损、结节 可有脓液、溃疡、疤痕 卫星状损害 淋巴回流障碍，橡皮肿,皮损特征,09/21/11,62,诊断和治疗,脓液或组织可有硬壳小体，培养有暗色真菌 治疗：外用药、全身治疗、手术切除,H&E染色，棕色厚壁在多核巨细胞内。,09/21/11,63,09/21/11,70,Case
15、1,Male，24y Erythema, scaly, itching, spreading borders,鸡禽小孢子菌 Microsporium gallinae,63,病例烟曲霉溃疡,女性病人，肝移植后 刀口不愈合，渐呈溃疡 腹部、后背刀口呈潜行性溃疡 镜检阳性 培养：烟曲霉、光滑念珠菌,2020/4/7,64,2020/4/7,65,Aspergillus fumigatus,病例3黄曲霉所致肌炎,男性病人，43岁，肝移植术后3月出现小腿疼痛，进行性加重，不能站立和行走 小腿结节，B超为不均质回声 病理：分枝分隔菌丝 培养：黄曲霉,2020/4/7,66,2020/4/7,67,病例4
16、腔孢菌损毁性皮肤感染,男性病人，24岁 躯干皮肤结节、囊肿、溃疡3年 查体：面、颈、背部结节、囊肿、溃疡，多呈潜行性，有恶臭 镜检阳性 培养：腔孢菌,2020/4/7,68,2020/4/7,69,病例5球毛壳角膜炎,女性，50岁 角膜混浊1月 查体：角膜混浊，巩膜睫状充血 镜检：粗大少隔菌丝 培养：绿脓杆菌球毛壳菌,2020/4/7,70,2020/4/7,71,病例6二孢镰刀菌前房积脓,男性病人，眼痛、视物模糊2月 病前有石子迸伤眼镜病人 诊断：前房积脓、内眼炎 角膜刮取物图片见菌丝,2020/4/7,72,病例7多器官、多重真菌感染,女性病人，34岁，既往健康 上腹绞痛1月伴发热，以“胃
17、穿孔”入院 剖腹探查：腹腔积脓腹膜炎 第一次术后： 切口持续红肿、疼痛、溢脓 胃及腹壁刀口不愈合，形成瘘管 一周后咳嗽，胸闷，双肺弥漫性粟粒大阴影TB？ 二次手术后 持续高热、切口、瘘管 术后5天脑膜刺激症状TB？,2020/4/7,73,2020/4/7,74,X片示双肺弥漫性粟粒大阴影，大致均匀，双侧胸腔后部胸膜肥厚，见少量积液；脑膜线状强化,2020/4/7,75,实验室与临床,CSF中发现曲霉菌落 联系临床症状 再次检查镜检棕色菌丝 引流液中高密度真菌,2020/4/7,76,微生物学真菌学 病理学结核、真菌 影像学 诊断学：TB诊断性治疗,空肠引流液：克柔念珠菌 切口脓液、痰：尿光滑念珠菌 脑脊液：曲霉,2020/4/7,77,脑：2小时、1天 肺：5天、1月 切口及瘘管：1月后刀口、瘘管愈合 痊愈：2月后出院,2020/4/7,78,2020/4/7,79,课下答疑：lidm3,
