1、葡萄膜疾病,北京大学第三医院 眼科 郭 彤,葡萄膜疾病,葡萄膜炎 葡萄膜肿瘤 葡萄膜先天异常 外伤,重点内容,1、了解葡萄膜炎的病因、发病机制和分类。 2、掌握前葡萄膜炎的临床表现、并发症、诊断、 鉴别诊断、治疗原则。,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,10盲目由葡萄膜炎所致 在致盲眼病中占第 3-7 位 多为不可治盲 多发生于青壮年，50岁以下占86 救济金：2.426亿美元（美国） 治疗费用：2.426亿美元,眼 球（eyeball）,眼球壁 纤维膜: 角膜 巩膜 葡萄膜：虹膜 睫状体 脉络膜 视网膜 眼内容物 房水 晶状体 玻璃体,葡萄膜的解剖结构,虹膜（Iris),睫状区,瞳孔区,虹膜卷缩
2、轮 (Iris frill),隐窝,瞳孔 (pupil),葡萄膜虹膜,组织学 基质层 疏松结缔组织、色素细胞、神经、血管 瞳孔括约肌：副交感神经支配 后色素层： 前层：瞳孔开大肌：交感神经支配 后层：色素上皮细胞,虹膜颜色 因人种不同 而有差别,葡萄膜虹膜,生理 改变瞳孔大小，调节进入眼内的光线 瞳孔光反射（light reflex)： 直接 间接 瞳孔近反射(near reflex) 血-房水屏障(blood-aqueous barrier) 虹膜血管内皮细胞间的紧密连接,睫状体(Ciliary body),睫状体冠部（pars plicata） 睫状突（ciliary processes）
3、 睫状体扁平部（pars plana） 锯齿缘（ora serrata）,组织学 睫状肌： 纵行、放射状、环形 睫状上皮 色素上皮 无色素上皮,葡萄膜睫状体,生理 产生房水: 上皮细胞分泌 睫状突超滤过 房水引流：葡萄膜巩膜途径 睫状肌收缩 schlemm管开放，小 梁网间隙增大 调节作用：睫状肌收缩 悬韧带松弛 晶体 屈折力增强,脉络膜(Choroid),玻璃膜（Bruchs membrane) 三层血管: 毛细血管层 中血管层 大血管层 脉络膜上腔：血管、神经通过 生理 血供丰富：调温 供应视网膜外层营养 色素丰富：遮光,葡萄膜炎 uveitis,葡萄膜炎是眼内炎症（intraocular
4、 inflammation)的总称，包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体炎症。 常合并系统性自身免疫病 病情反复，可引起严重并发症,病 因,外因性 感染性：眼球穿通伤、内眼手术、角膜溃疡穿孔 非感染性：机械性、化学性、热性损伤、毒素 内因性 感染性：结核、梅毒、病毒等血行感染 非感染性：多有免疫异常 继发性：继发于眼部其他病变,发病机制,感染因素 内源性: 结核，梅毒，弓形体 外源性：眼球穿通伤，手术 自身免疫因素 氧化损伤机制 花生四烯酸代谢产物的作用 免疫遗传机制,分 类,病因分类：感染性，非感染性 临床病理分类：肉芽肿性，非肉芽肿性 病程分类：急性，亚急性，慢性 解剖部位分类： 前葡萄
5、膜炎 anterior uveitis 中间葡萄膜炎 intermediate uveitis 后葡萄膜炎 posterior uveitis 全葡萄膜炎 panuveitis,前葡萄膜炎,包括: 虹膜炎(iritis） 虹膜睫状体炎（iridocyclitis） 前部睫状体炎（anterior cyclitis) 急性虹膜睫状体炎 多见于青少年，反复发作，单眼或双眼 伴发全身病：强直性脊柱炎、 Reiter综合征、 青年类风湿性关节炎、HLA-B27,急性虹膜睫状体炎,临床表现 症状：眼痛，畏光，流泪，视物模糊 体征： 1.睫状充血或混合充血 2.角膜后沉着物（keratic precipi
6、tate，KP) 3.房水闪辉(Tyndalls sign)： 蛋白进入房水 4.房水细胞：炎症细胞，红细胞，肿瘤细胞 色素细胞,急性虹膜睫状体炎,体征： 5.虹膜改变：水肿，后粘连，虹膜膨隆， 周边前粘连，房角粘连，虹膜结节 6.瞳孔改变：缩小，形状不规则，瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 7.晶体改变：色素沉着 8.后段改变：前玻璃体炎症细胞，视盘水肿 黄斑囊样水肿 9.眼压：降低，升高 10.睫状区压痛,临床表现,自觉症状 眼痛、畏光、流泪、视力减退 眼痛特点：晚上疼痛加重，向额部放射，头疼， 眼球触痛 炎症刺激引起睫状体痉挛三叉神经第一支,结膜充血,角膜后沉着物（KP）,炎症细胞或色素沉着于角膜后壁
7、 新鲜KP：灰白色，致密 尘状KP: 非肉芽肿性炎症 淋巴细胞和浆细胞 羊脂状KP: 肉芽肿性炎症 (mutton-fat KP) 类上皮细胞、巨噬细胞 陈旧KP: 棕色或毛玻璃样，皱缩,房 水 混 浊,血房水屏障： 虹膜血管内皮细胞间的紧密联接 房水闪辉（Tyndalls sign）:蛋白渗出 前房浮游物: 细胞 前房积血（hyphema) 炎症剧烈，虹膜血管扩张破裂 前房积脓(hypopyon)： 炎症细胞多，形成液平,房水细胞循环(0416).mpg,虹 膜 改 变,纹理不清：充血水肿 虹膜周边前粘连（房角粘连） 虹膜后粘连 虹膜结节 新生血管,虹膜周边前粘连,虹膜后粘连,Busacca
8、结节,Koeppe结节,虹膜新生血管,瞳孔改变,瞳孔缩小，对光反射迟钝或消失 虹膜后粘连：梅花样瞳孔 晶体表面色素环 瞳孔闭锁(pupilary seclusion) 瞳孔完全后粘连 虹膜膨隆 瞳孔膜闭(pulilary occlusion) 瞳孔区被机化膜状物覆盖,病理生理过程,1.睫状充血 2.角膜后沉着物（KP) 3.房水混浊 4.虹膜纹理不清 5.虹膜结节 6.瞳孔缩小， 7.虹膜后粘连，周边前粘连/瞳孔闭锁，瞳孔膜闭 8.玻璃体混浊 9.视盘水肿，黄斑囊样水肿 10.眼压升高 11.眼压降低,血管扩张 炎细胞色素细胞沉积 蛋白细胞渗出 虹膜水肿 虹膜基质细胞浸润 括约肌受刺激 纤维蛋
9、白作用 炎性物质扩散 炎性介质、毒素刺激 房水分泌异常 房水分泌异常,并发症,角膜混浊（corneal opacity) 并发性白内障(complecated cataract) 继发性青光眼(secondary glaucoma) 房水流出受阻：房角堵塞，周边前粘连 瞳孔阻滞：瞳孔闭锁，瞳孔膜闭 低眼压，眼球萎缩（atrophy of eye ball),带状角膜变性,继发性青光眼导致失明,房水流出受阻 房角堵塞 周边前粘连 瞳孔阻滞： 瞳孔闭锁 虹膜膨隆 瞳孔膜闭,并发性白内障,房水成分改变，影响晶状体营养代谢,眼球萎缩：导致失明,睫状体萎缩，房水分泌减少 睫状突表面渗出物机化形成睫状膜,
10、牵拉性视网膜脱离 眼球萎缩体征: 视力丧失 眼压低 眼球变小 眼球略呈方形,诊 断,症状：,眼痛，畏光，流泪，视物模糊,体征：,睫状充血，KP，房水混浊， 瞳孔缩小，虹膜后粘连， 睫状区压痛， 玻璃体混浊,病因诊断,鉴别诊断,急性结膜炎 急闭青光眼 急性虹睫炎 症状 异物感/分泌物 眼胀/头疼/恶心/呕吐 眼疼/畏光/流泪 视力 正常 严重下降 下降 结膜 结膜充血 混合充血 睫状/混合充血 角膜 - 雾状水肿 无水肿， KP 前房 - 浅，无炎症细胞 不浅，炎症细胞 瞳孔 - 散大 缩小 眼压 正常 高 正常/偏低,治 疗,局部治疗 散瞳 热敷 消炎 全身治疗 病因治疗 糖皮质激素 抗前列腺
11、素类药物 免疫抑制剂 并发症治疗：继发性青光眼，并发性白内障,1.药物散瞳: 阿托品，后马托品，托品酰胺 作用：麻痹睫状肌，缓解眼痛；减轻充血水肿和渗出； 预防及治疗虹膜后粘连 新福林，作用：兴奋开大肌，预防及治疗虹膜后粘连 混合散瞳剂，1%Atropin，4%cocaine，1:1000adrenalin 结膜下注射 2. 热敷：作用：扩张血管，改善循环，促进吸收 3.消炎： 糖皮质激素：地塞米松、泼尼松龙、甲强龙 给药方法：点眼/结膜下注射/筋膜下注射 抗前列腺素类药物：双氯芬酸钠、普拉洛芬,局部治疗,中间葡萄膜炎,（自学） 定义：睫状体平坦部、周边视网膜和玻璃体基底膜的炎症。,后葡萄膜炎
12、,累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、 玻璃体的炎症性疾病 病因 感染性：结核、梅毒、病毒、弓形体 囊虫、真菌 非感染性：交感性眼炎、 Behcet病、 Vogt-小柳-原田综合征,临床表现,症状：眼前黑影，闪光感，视物模糊 体征：眼前段无炎症 玻璃体混浊 视网膜下黄白色渗出 视网膜水肿，出血 分型：局灶性/播散性/弥漫性,后葡萄膜炎,诊断：临床表现 眼底荧光血管造影（FFA） 吲哚青绿血管造影（ICGA） 治疗：病因治疗 糖皮质激素：局部/全身 免疫抑制剂 辅助治疗：维生素、血管扩张剂,葡萄膜肿瘤,一. 脉络膜恶性黑色素瘤 Malignant melanoma of the choroid 成年
13、人最常见的眼内恶性肿瘤，多为单侧 发病年龄：50-60岁 分型：局限型：凸向玻璃体腔 弥漫型：沿脉络膜水平发展 转移：巩膜外，视神经，肝，肺，肾，脑,葡萄膜肿瘤,一. 脉络膜恶性黑色素瘤 诊断： 病史，家族史 全身和眼部检查 巩膜透照，B超，FFA，CT，MRI 治疗： 小肿瘤：观察，局部切除，激光，放疗 眼球摘除,葡萄膜肿瘤,二. 脉络膜转移癌 来源：乳腺癌，肺癌，肾癌，消化道癌， 甲状腺癌，肝癌 眼别：单/双眼，左多于右 诊断：寻找原发灶，CT，MRI，FFA，B超 治疗：放疗，化疗,参考文献,眼科学，李美玉主编，2003，北京大学医学出版社。 Intraocular Inflammati
14、on and Uveitis AAO 临床葡萄膜炎，杨培增主编， 2000，人民卫生出版社。 实用眼科学，刘家琦，李凤鸣主编，2000，人民卫生出版社。,病例介绍,29岁男性， 主诉:右眼红、痛，视力下降5天。 病史：曾去社区医院就诊，诊断为“急性虹膜睫状体炎”，予激素、抗生素治疗不见好转。 查体：VOD：0.1 ，Jr4 ,右眼球睫状充血， 角膜雾状水肿，KP+，房水Tyn+，瞳孔小 瞳孔缘虹膜后粘连。周边前房浅，根部膨 隆，眼压33mmHg。,诊断和治疗,诊断和治疗： 补充诊断： 原因： 后果1： 治疗1： 后果2： 治疗2： 后果3： 治疗3：,急性虹膜睫状体炎；激素、抗生素 继发性青光眼 没有使用散瞳剂 虹膜粘连，瞳孔阻滞，前房角关闭，房水排出受阻，眼压升高 散瞳剂或缩瞳剂？ 虹膜切开 房角粘连，持续性高眼压，仅存光感 抗青光眼手术，神经营养药 眼压正常，晶体混浊 白内障摘除术+人工晶体植入术,思考题,虹膜睫状体炎的临床表现 虹膜睫状体炎的治疗原则 虹膜睫状体炎致盲原因（并发症）,谢 谢 ！,
