1、 一般将一般将QRS波间期波间期0.12s、频率、频率100bpm的心动过速称之为的心动过速称之为宽宽QRS波心动过速（波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。和鉴别诊断繁琐。WRT中约中
2、约10%是室上性。是室上性。（一）病史及临床表现（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻，特别是年轻人多提示为人多提示为SVT（室上性心动过速）或预激；（室上性心动过速）或预激；有器质性心脏病史，特别是有器质性心脏病史，特别是OMI（陈旧性心肌梗塞（陈旧性心肌梗塞）患者）患者应首先考虑应首先考虑VT（室性心动过速）。（室性心动过速）。值得提出的是值得提出的是VT可见于正常人。可见于正常人。（一）病史及临床表现（一）病史及临床表现2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT;个别
3、个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为至发生意识障碍者多为VT。（一）病史及临床表现（一）病史及临床表现3.SVT听诊心音常是恒定的；听诊心音常是恒定的；VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。房室分离所致。（二）药物实验（二）药物实验WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的
4、鉴别诊断药物，因腺苷对是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感有效，其敏感性达性达90%，特异性和阳性预测值分别为，特异性和阳性预测值分别为93%和和92%。而对。而对VT无效。无效。方法：腺苷方法：腺苷6mg快速静注，快速静注，12min后无效者再静注后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使搏定可促使CA释放致释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏，见图恶化，甚至出现心脏停搏，见图一：一：图一 腺苷或ATP对WQRST的
5、鉴别 WQRST 腺苷或腺苷或ATP静注静注 心动过速终止心动过速终止 暂时性房室阻滞暂时性房室阻滞 无反应无反应AVRT AF Af VTAVNRT 自律性房速自律性房速SNRT IART自律性房速自律性房速运动诱发的非器质性运动诱发的非器质性VT（三）心电图诊断和鉴别（三）心电图诊断和鉴别 BrugadaBrugada四步法四步法o Antunes Antunes三步法三步法o Vereckei Vereckei四步法四步法20072007o Vereckei Vereckei方案方案2200822008 第一步第一步:观察全部观察全部胸前导联的胸前导联的QRS QRS 波波图形，若无一个
6、导图形，若无一个导联呈联呈RS RS 型型,判断为判断为室速室速,否则进行下否则进行下一步一步 第二步第二步:任一胸导任一胸导RS RS 间距间距(R(R 波的起点至波的起点至S S 波波谷波波谷)100ms 100ms 者，判为室速，否则进行下一步者，判为室速，否则进行下一步第三步第三步:有无房有无房室分离，有房室室分离，有房室分离者为室速，分离者为室速，否则进行下一步否则进行下一步第四步第四步:V1:V1、V6 V6 导导QRS QRS 形态支持室速，形态支持室速，其特征为其特征为:-如呈如呈RBBBRBBB，V1 V1 呈呈R,R,QR,RSQR,RS型；前耳较大的左型；前耳较大的左兔耳
7、征；兔耳征；V6V6呈呈QSQS、QR QR 或或RS RS 型，型，R/S1R/S30 ms30 ms；S S 波波前支钝挫，前支钝挫，RSRS间期间期60ms;60ms;V6V6呈呈RSRS或或QR QR 型，型，R/S1R/S100ms,(110 RS100ms,(110 ms),ms),诊为诊为VTVT。o然而，按新四步法，然而，按新四步法，前三步均步支持前三步均步支持VT,VT,第四步第四步Vi/Vt1Vi/Vt1，诊，诊为为SVTSVT。心内电生理心内电生理 证实为证实为SVTSVT（三）心电图诊断和鉴别（三）心电图诊断和鉴别 BrugadaBrugada四步法四步法o Antun
8、es Antunes三步法三步法o Vereckei Vereckei方案方案1200712007o VereckeiVereckei方案方案2200822008#Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联起始导联起始R波波起始起始r波或波或q波波40ms起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫波下降支有顿挫
9、Vi/Vt1诊断室速诊断室速诊断室上速诊断室上速否否否否否否是是是是是是否否是是第一步第一步QRS波起始波为波起始波为R波波第二步：第二步：QRS波起始波起始r或或q波波40ms第三步：第三步：QRS波起始部有顿挫波起始部有顿挫第四步：第四步：Vi/Vt1o 第一步：定左右第一步：定左右 第二步：定上下第二步：定上下o 右室导联右室导联(V1-V3)(V1-V3)QRS(RBBB)QRS(RBBB)左室左室 QRS(LBBB)QRS(LBBB)右室右室o 下壁导联下壁导联(II(II、IIIIII、AVF)AVF)QRS QRS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底
10、部基底部 QRS QRS 流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间分类依据分类依据指标指标命名命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性一、一、持续性单形性室速持续性单形性室速 血流动力学稳定血流动力学稳定 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 直流电转复直流电转复 200J 无效无效 200J 直流电转复直流电转复 360J 配合药物
11、配合药物二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（四、尖端扭转室速（Tdp）：）：1.间歇依赖性间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（素（2-10ug/min），使心室率维持在），使心室率维持在100-120次次/分。分。2.肾上腺素依赖性肾上腺素依赖性Tdp
12、：首选心得安（：首选心得安（1-3mg）或）或倍他乐克（倍他乐克（5-15mg）静推。）静推。强调强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS波心动过速处理。波心动过速处理。强调强调4.经旁道前传的经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。响房室结传导的药物。5.对不规则的对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。合并预激）建议电转复。6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。
