1、发热待查（Fever）的诊断思路 北京大学302临床医学院 解放军第302医院 国际肝病诊疗中心 赵平 2017-10 问题1： 体温升高就 是发热吗 问题2： 发热必须 使用抗生素（消炎药）吗 内容 发热的定义 1 发热的机制2 发热的原因3 发热性疾病的诊断思路 4 4 发热的定义 正常体温的相关概念 人体具有完善的体温调节系统，以适应正常生命活动的需要， 正常成人在体温调节中枢的调控下体温维持在？ 昼夜上下波动1，早晨最低，下午4-6点最高 极端气温(严寒或酷暑)下，体温变化0.6 腋窝：36 -37 舌下：36.3 -37.2 直肠：36.5 -37.7 发热的定义 发热(Fever)
2、 病理生理学上的定义： 当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温 升高（超过0.5oC）时，就称之为发热。 诊断学上的定义： 当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温 调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 发热的机制 人体是如何调节自身体温？ 体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部（preoptic anterior hypothalamus.POAH） 体温调节的次级中枢：延髓、脊髓等，对体温信息有一定 的整合功能 体温的中枢调节主要以“调定点学说”（set point,SP） 解释，类似恒温器调节 体温调节机构围绕调定点来调控体温。 正常体
3、温调节 散热散热 （皮肤、肺）（皮肤、肺） 产热（肝脏、肌肉）产热（肝脏、肌肉） 体体 温温 = 37 = 37 产热产热 （肝脏、肌肉）（肝脏、肌肉） 散热散热 （皮肤、肺）（皮肤、肺） T37T37 TT3737 POAHPOAH 调定点调定点= = 3737 发热机制示意图 体温 调定点 OVLT？ 下丘脑体温 调节中枢 皮肤血管 收缩，散热 寒战，产热 体温 VSA 负调节 发热 激活物 产EP 细胞 EP 正调节 POAH 节 主要的发热中枢介质有：前列腺素E2(PGE2)、 Na+/Ca2+比值、环磷酸腺苷(CAMP)等。其中体温 Na+/Ca2+ 比值上升使调定点上移是多种致热原
4、引起 发热的重要途径。 白细胞介素 IL-1） 肿-1（瘤坏 死因子 (TNF) 干扰素 (IFN) v精氨酸加压素（AVP） v黑素细胞刺激素 v白细胞介素-10 37 37 37 调定点（SP） 血液温度 正 常 致热原 发 热（调节 性体温升高） 发发 热热 发病机制发病机制 37 37 37 调定点（SP） 血液温度 正 常 体温调节中枢、 散热、产热障碍 过热（非调节 性体温升高、 被动体温升高 ） 过热过热 发病机制发病机制 调定点（SP） 体温升高 Temperature elevation 生理性 剧烈运动（体温可升高3） 病理性 发热Fever（调节性体温升高） 过热Hype
5、rthermia(非调节性体温升 高） 月经前期 应 激 病例1：王某某，男，20岁 主诉：发热1小时 病史：下午运动会篮球比赛会后，打喷嚏，伴发热， T38.3 ，无 其他不适 查体：咽部（-）心肺腹部（-） 化验：血常规WBC6.7 109 治疗：感冒清热剂、板蓝根冲剂 随访结果：休息服药半小时后，出汗较多，体温正常。二天后，再次 参加篮球赛，赛后T37.9 ，休息1小时后，出汗较多，测T37 体温升高发热 体温升高疾病状态问题1： 体温升高就 是发热吗 生理性发热、功能性发热 发热不是独立的疾病，是临床最常见的症状之一，是 病理性体温升高，也是许多疾病表现的共同点。当晨起休 息时体温超过
6、正常体温范围或1 日之间体温相差在1以 上时称为发热。 发热的原因 发热激活物：能激活机体产内源性致热原细胞，产生、释放内生 性致热原 (endogenous pyrogen, EP) 的物质 外致热原 体内产物 细 菌 病 毒 真 菌 病原微生物（感染性因素） 螺旋体 疟原虫 抗原抗体复合物 非病原微生物（非感染性因素） 类固醇代谢产物: 如睾丸酮-本胆烷醇酮， 某些致炎物: 如尿酸结晶、石胆酸等 体内组织的大量破坏 常见引起发热的疾病总体分类 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 发热性质病因疾病 感染性 疾病 各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和
7、寄生虫等 急性、慢性全身或局灶 感染 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合 征、白血病等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、 结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人 Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 合理使用抗生素 非感染性疾病发热无需使用抗生素 问题2： 发热必须 使用抗生素（消炎药）吗 发热待查的诊断思路 -发热的临床特点 需要了解掌握 热度 热程 热型 发热的伴随症状 常见疾病 不明原因发热的病因 1. 发热的分度（
8、热度） 低热 37.338（ 380C ） 中等度热 38.139 高热 39.140 超高热 41 或40 发热程度高低病情严重程度 反映疾病特点 发热的分期与热型 1、体温上升期：发热第一期，体温不断上升。 临床表现：自感发冷或恶寒，“鸡皮” 和寒战, 皮肤苍白 热代谢特点：体温调定点上移，产 热大于散热。 一、发热分期 2.高温持续期（高峰期） 临床表现：皮肤颜色发红， 自觉酷热和皮肤干燥 热代谢特点：此期体温达到一定高度后，不再继续上 升，而是在此水平波动，产热和散热相对平衡 3.体温下降期（退热期） 临床表现：大量出汗 热代谢特点：散热多于产热，故体温下降皮肤血管进 一步扩张，散热
9、、产热 、产热散热，体温回 降，此期由于汗腺分泌增加，大量出汗，严重可导致 脱水，应补充水和电解质 二、热型 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将 数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为 热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发 热的病因诊断和鉴别诊断。 二、发热的热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）波状热 （5）回归热 （6）不规则热 体温急剧上升至39或 以上，持续数天后又骤 然下降至正常水平。高 热期与无热期各持续若 干天后规律性交替一次 体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐 渐下降至正常水平， 持续
10、数天后又逐渐升 高，如此反复多次。 体温骤升达高峰后持续数小 时，又迅速降至正常水平， 无热期(间歇期)可持续1天 至数天，如此高热期与无热 期反复交替出现。 体温常在39以上， 波动幅度大，24小时 内波动范围超过2， 但都在正常水平以 上。 体温恒定地维持在39 40以上的高水平，24 小时内体温波动范围不 超过1。 40 39 38 37 36 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期常见于大叶性肺炎及伤寒高热期 40 39 38 37 36 驰张热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
11、1 12 13 14 15 16 17 天数 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症 40 39 38 37 36 间隙热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 常见于疟疾、急性肾盂肾炎 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 波状热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 常见于布鲁菌病 4 4 0 0 3 3 9 9 3 3 8 8 3 3 7 7 3 3 6 6 不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 三、热程 短
12、热程：1个月 中热程：1-3个月 长热程：3个月 注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间， 而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发 热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断 四、发热起病缓急及伴随症状 急性发热、短程：发热2周以内，以急性感染为主 长期不明原因发热FUO （Fever of Unknown Origin） 慢性低热：体温上升37.338，除外生理原因持续1个月以上 周期性发热：发热期与无热期互相交替（感染、非感染） 伴发疹性发热、伴肺部症状、寒战、中毒症状、淋巴结肿大、肝脾肿 大、出血倾向、关节痛、结膜充血、单纯疱疹 FUO的定义 1.1961,Petersd
13、or and Beeson:发热38.30C以上、持续3 周以上、经查或住院1周以上诊断仍不明确。 2、1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待 查( FUO)定义为：发热持续3周以上， 体温在38.5 以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查 仍不能明确诊断者。 FUO的定义 3、感染病学（曼德尔道格拉斯贝内特.2000） (1)典型FUO（classic FUO）：发热持续3周以上，经门诊随 防3次或住院3日后不能明确病因或经1周“明智而深入” 的动态观察后仍不能明确病因。 (2)医院内获得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急症 护理或入院时没有感染及隐
14、性感染的病人在住院其间多次 体温38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发 现特异性病因，即可作出此诊断。 FUO的定义 (3) 中性粒细胞减少性FUO（neotropenic FUO）：中性 粒细胞计数500/ul或预期在12日内将降到这一水平的 病人体温多次38.30C。如在观察3日后-包括培养至少2 日-仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。 (4) HIV相关性FUO（HIV-associated FUO）：HIV感染的 病人在一定时间内（门诊病人大于4周，住院病人大于3日 ）体温多次38.30C。如在观察3日后-包括培养至少2日- 仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。 发热
15、待查的诊断思路 发热的病因虽为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明 详细采集病史的重要性 是否是否 发热发热 热型热型 热程与热热程与热 度度 伴随症状伴随症状 病史线索病史线索 ？ 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海 热、多发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落 基山斑点热 神志异常类肉瘤性脑膜炎
16、、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS 肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu 动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼 疮、类风关、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查常是诊断的关键 应全面而细致甲床
17、、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不 要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 实验室检
18、查的作用 实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗 效而做出临床诊断
19、诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗 药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试 验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 病例讨论内科发热会病例分享.ppt 病例讨论发热（病例分享）.pptx 发热病因 急性发热、短程热 FUO 急性发热、短程热 1、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈 2、非感染性发热疾病 （1）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药 热、血清病 （2）结缔组织病：SLE、急性皮肌炎、结节 性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。 （3）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性 溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿 形成。 （4）血液病、恶性肿瘤：
20、急性白血病、恶性淋 巴瘤、肉瘤、癌、恶性网状细胞病。 （5）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度 脱水、恶性高热、恶性综合征。 急性感染 1、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。 2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头 痛。 3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或 ）腹泻。 4、脑膜刺激症状 5、淋巴结及（或）脾的急性肿大。 6、血象白细胞计数高于12.0109/L或低于5.0109/L。 常见感染性疾病 病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性 病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血 热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴 细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体 病。 细菌感染
21、：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感 染、血流感染、伤寒或副伤寒等。 衣原体、支原体感染 立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热。 螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠 咬热。 寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血 吸虫病、丝虫病。 急性发热的检查与诊断 需特别注意的症状和体征 1、发热急缓和轻重程度及伴随症状 急性起病、病情重提示重症感染 伴随症状提示主要受累器官 2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺 炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特 点。 3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、 副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。 4、
22、皮疹 （1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫 病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断 有帮助。 （2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎： 常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致 的变色，即浅紫色眼脸。 （3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小 腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有 骚痒、烧灼感。 （4）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞 明显升高四大症状，皮疹为多形性。 （5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病 5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急 性
23、炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提示口腔 与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕 骨下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂 提示恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发 热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发 热，应注意传染性单核细胞增多症、结核 病、急淋、恶性网状细胞病、SLE、弓形体 病、艾滋病等。 个人史、流行病学史及家族史 详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗 原物质等。 流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患 者的接触史。 特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭 宠物、性倾向。 药物过敏史或过敏症 家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病 其它：有
24、无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史 实验室检查 1、全血计数、分类计数 （1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白 血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌 病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。 （2）中性粒细胞核左移与中毒性变化 核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少， 并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤 寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性 粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋 体病、乙脑等。 中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。 （3）
25、嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺 炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药 热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。 （4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百 日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染 （如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、 副伤寒、恶性网状细胞病。 （5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。 2、尿液分析和沉渣检查 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血 4、生化检查 5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培 养。 6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检 查和培养。 7、血沉：加速
26、主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋 白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的 肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时 后开始加速。 8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指 标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移 植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增 加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清 PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比。 9、胸透或胸片 鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法 1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利 于细菌性感染的诊断。需除外妊娠
27、、肿瘤、淋巴 瘤。 2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常 阴性。 3、降钙素原 大多数发热，或者病人自愈，或通过病 史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊 断。当发热持续，其间反复体检和实验室 检查没有异常，病人被诊断为FUO。 FUO的病因 已报道可引起FUO的病因超过200种，不同 时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊 人群的FUO病因构成也有其特殊性。总的来 所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔 组织及其他疾病4类，约囊括了8090的 FUO病因，但仍有10的病例始终原因不 明。 1、感染性疾病 主要由细菌感染所致，可分为全身与局部 感染两大类，一般认为在感染性发热中全 身性感
28、染是主要的病因，然而近年来国外 文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多 见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系 感染与胆道感染，常因没有发生明显的局 限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸 道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查 的病因，在成人发热待查中则甚少见。 结 核 感 染 是最终明确病因FUO的首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为 多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身 性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。 发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性， 肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每24周的肺 部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查
29、可以发 现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。 诊断困难的原因： 1、临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽。 2、当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核 菌已有耐药性产生时，13 个月的试验性抗结核治 疗，病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断。 3、在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制 剂、抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率 都很高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有 疾病发展或复发相混淆。 肝结核患者中发热占8098，但常因本病无特异症 状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结 核病灶(约1413的病例胸片正常)等原因而误诊， 常需行肝穿刺活检方能明确。 肾结
30、核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20 生前获得诊断。 结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不 良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内 试验40以上可呈阴性，加大了诊断的困难。 局灶性化脓性感染 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管 -卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓 肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、 肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不 困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期， 发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3
31、个月后才出 现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降， 甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。 膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可 仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程 进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横 膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方 法。 盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病 单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引 流。 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 伤寒和副伤寒 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒 在临床上已发生明显变化，表现为不典
32、型者多见， 相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情 重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58 天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期 不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困 难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予 重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应 的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高， 如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组 织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的 急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓 肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎: 表现复杂，误诊率较高。近20
33、年 来，IE的临床特点发生了很大的变化，心脏无杂 音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断 的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可 能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧， 以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不 当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示 本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细 菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作 厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到 赘生物所在部位、大小、数目和形态，具诊断价 值。 真菌感染 真菌感染在不明原因发热病因中所占比例 不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激 素的应用,真菌感染仍应警惕，尤其是深部 真菌感
34、染，早期表现不典型， 但病情进展 快，病死率高，更应引起重视。 败血症 败血症一般热程短、毒血症状明显，常有 入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄 色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之 久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏 等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困 难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找 到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以 髋关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、 骨)。 其它：立克次体、寄生虫感染,沙门菌病 2、肿瘤 （1）良性肿瘤：心房粘液瘤、嗜鉻细胞瘤 （2）恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系 统肿瘤，常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾 癌、结肠癌。 进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋
35、巴结 肿大是提示血液病诊断的线索。 淋巴瘤：淋巴瘤以发热为主要症状或首发 症状者占1630，病变在深部者尤然 ，周期热最具特征，PelEbstein型热(3 l0d的发热期与无热期交替)常提示霍奇金 病。部分病人在死亡后尸检方能明确。无 其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能 是诊断的线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)。无创 伤性检查如CT、B型超声波、MRI等均有助 于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结； 恶性组织细胞病：其发热和临床表现与淋 巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行 性，平均病程24个月。血象三系明显减 少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性 肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多 有时酷似恶
36、性组织细胞病。 白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并 不困难。造成诊断困难的是非白血病性白 血病的白血病前期(preleukemia)，外周血 象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。 通常认为白血病前期以发热为主要表现者 占1039，除发热外尚有贫血、紫 癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核 细胞性白血病的前期。 实体性肿瘤 国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发 热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一 般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有 类白血病反应。血清AKP升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量 检查有确诊价值，但必须指出
37、的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的10 -15%。无创伤性检查如B型超声波、CT、MRI等均有助于定位诊断。 放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正 确率达92以上，直径小于1cm的结节亦能检出。 肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可 引起长期发热。肾癌很隐匿，约10%的肾癌 病人以发热为主要表现，肿瘤切除后发热 即可中止。B超、CT、选择性肾动脉造影颇 有助于诊断。结肠癌可能穿透浆膜形成结 肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均 可引起发热。 3、胶原血管性/过敏性疾病 SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节 炎、混合结缔组织病、风湿热、成人Still 病、韦格纳肉芽肿等
38、 多发性关节炎和皮疹是最常见的表现 ，且出现多器官的损害 系统性红斑狼疮：90以上的病例可出现发热，部分病 例仅以发热为主要表现。当发热为首发症状，较易误诊 为感染性疾病。 1220患者的外周血狼疮（LE）细胞阴性。 8095以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期 为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。抗天然或双 链DNA抗体(抗n-DNA或dsDNA抗体)特异性高。 抗核蛋白(DNP)抗体往往仅在活动期中出现。 混合性结缔组织病(MCTD)：以女性多见(约占 80)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样 ，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪 一种疾病。其中雷诺现象尤为突出(见于90 患者)，
39、可早于其他症状几个月或几年出现， 约23雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥 漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠 样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性 差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的RNP 抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重 叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病 的诊断。 药物热：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性 体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热 ，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期， 于给药后710d以上发生，热型无特异性。药物热 实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节 痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细 胞增多，中性粒细胞减少或
40、缺乏。停药后发热一般 在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如 患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出 现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧 啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。 4、其它 如肉芽肿性疾病：有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老 年性颞动脉炎等。 肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他 分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病 和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎。本病多见于5060岁成年人， 病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软 弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻 度升高，部分病人有血清
41、转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊 断。 结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等 ，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状 ，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，组织活检可确诊。 Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸 收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重 症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。 个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。 颞动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者 可有发热（一般为中等热）、头痛、视力 障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条 索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞 动脉活检的阳性率约60，此与病变可能 呈节段性分布有关。
42、特异性检查与诊断 1、典型FUO （1）病原体检查：包括一般细菌、厌氧菌、L型菌及真菌的血培 养；尿细菌、真菌的培养。 （2）感染免疫学检查：各种抗体如CMV-IgM抗体、HIV抗体、EB 病毒抗体等。 （3）自身抗体、抗原、补体检查：抗0-风湿热，抗核抗体 （ANA）-筛选性检查指标，抗双链DNA（ds-DN）、Sm抗体- SLE，抗核糖核蛋白抗体（RNP）-混合性结缔组织病，抗中性粒 细胞浆自身抗体（C-ANCN）-韦格纳肉芽肿，核周围着色型（C- ANCN）-结节性多动脉炎、显微镜下血管炎。 （4）肿瘤标志物 （5）腹部超声：肝-胆管系统、肾脏、脾和盆腔 （6）消化道造影包括回肠及盲肠的
43、造影、结肠镜 （7）胸、腹部CT （8）怀疑脊髓或脊髓旁病变-MRI （9）超声心动：感染性心内膜炎 上述检查方法没有提示诊断，或发热迁延不愈，则应考虑 肝活检和骨髓活检 2、医院内获得性FUO：考虑对潜在并发症存 在易感性，以感染为主。 感染：血管内置管、感染性静脉炎、气管 插管-鼻窦炎、尿道插管-前列腺脓肿等。 非感染性：药物热、深静脉血栓和肺栓塞 3、中性粒细胞减少性FUO：此类患者易患 局灶性细菌感染、真菌感染、菌血症、插 管相关性感染和肛周感染，有时可发生单 纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染。 4、HIV相关性FUO HIV本身可导致发热，80%以上伴有FUO的 HIV病人存在感染，结核、非典型分枝杆 菌、CMV、弓形体、卡氏肺囊虫感染、沙门 菌感染、隐球菌感染。 谢谢 2017-10-18
