1、“隆德概念”给予我们的启示苏州大学附属瑞华医院 蔡湛12022-12-24生理 正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）=MAP-ICP22022-12-24针对颅高压治疗 归为两类 1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targ
2、eted）：控制性过度通气、高渗性脱水 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）：药物性提升血压增加CPP，改善CBF32022-12-24 1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？42022-12-24问题1：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。脑血流量必须
3、处于Constant state，并且不满足于Starling 定律。52022-12-24 完整的血脑屏障（完整的血脑屏障（blood brain barrier，BBB）星状细胞与血管内皮细胞的相互作用星状细胞与血管内皮细胞的相互作用 血脑屏障：脑血脑屏障：脑毛细血管与脑毛细血管与脑胶质细胞之间胶质细胞之间形成的血浆与形成的血浆与脑细胞屏障；脑细胞屏障；脉络膜丛形成脉络膜丛形成的血浆与脑脊的血浆与脑脊液屏障。作用，液屏障。作用，破坏，却可以破坏，却可以被利用。被利用。62022-12-24脑容量调节脑容量调节1 1 主要依赖主要依赖BBBBBB特点：特点：低液压传导、低通透性（5700mm
4、Hg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小脑灌注压影响极小2 2 脑脊液的水转送：脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除3 3 脑血流量（脑血流量（CBFCBF）及脑血容量（及脑血容量（CBVCBV）调节：调节：脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）72022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能Constant state4 脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定5 CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能
5、受损，作用有限6 代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能82022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤92022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤ABAB当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量102022-12-24正常的脑容量：正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%112022-12-24脑创伤后脑脑创伤后脑容量容量的调节的调节Vtotal=
6、Vbrain+Blood+Vcef+Vmass leision122022-12-24脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 132022-12-24脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑血流减少、脑缺血。脑血流减少、脑缺血。142022-12-24脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成脑组织受到挤压、脑疝的
7、形成 理想的治疗方法理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占脑静脉系统占70%70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2CO2调节功能受调节功能受损时仍能发挥作用损时仍能发挥作用152022-12-24“去大骨瓣减压去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与胀的程度与MAPMAP成正相关。这又是为什么？成正相关。这又是为什么？162022-12-24脑组织的血管床
8、被包在一个密闭腔内的示意图脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc Pc：脑毛细血管的静水压。脑毛细血管的静水压。PtissuePtissue：脑组织压力（脑组织压力（ICPICP）。）。（P Pc c-P-Ptissuetissue）：）：跨毛细血管的静水压。跨毛细血管的静水压。PtissueRout172022-12-246302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mm Hg)PC(mm Hg)Q(ml/min/100g)Vol(ml/100g)ICP 20 mmHgQ PCVol 体循环的血压体循环的血压(PAPA）：）：对脑血流量（对
9、脑血流量（Q Q）、毛细血管静水压（毛细血管静水压（PcPc）、以以及跨毛细血管的液体交换量（及跨毛细血管的液体交换量（VolVol）的影响。的影响。182022-12-246100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mm Hg)PC，Pout(mm Hg)Q(ml/min/100g)Vol(ml/100g)MAP 115 mmHgQ PoutVol ICPICP（PtissuePtissue）对对脑血流量（脑血流量（Q Q）、毛细血管静水压（毛细血管静水压（PcPc）、大静脉的压大静脉的压力（力（PoutPout）、）、以及以及跨毛细血管的
10、液体交换量跨毛细血管的液体交换量（VolVol）的影响。的影响。30PC192022-12-24这一实验的临床意义：颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多 临床上，针对颅内高压的一切外科治疗外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗恰当的治疗：外科快速的改变脑容量改变脑容量+非外科非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗202022-12-24MAPPc212022-12-24PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去
11、骨瓣减压Pc222022-12-24PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）Pc232022-12-24PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）Pc经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。242022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg252022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
12、CPP 70 mm Hg262022-12-24脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm Hg272022-12-24隆德概念（隆德概念（Lund concept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO
13、.两位医生1990年共同创立的。282022-12-24隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 1 11.1.控制脑容量：控制脑容量：1 1a.a.降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monito
14、ring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.）1b.1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl +Thiopental 1c.1c.直接降低脑血容量：直接降低脑血容量：轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental292022-12-24隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 2 2 2.2.增加经毛细血管的水吸收：增加经毛细血管的水吸收：2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr2b.维持胶体渗透压 血浆
15、白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%302022-12-24隆德概念：颅高压非外科治疗 基本原则 促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压 传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等 最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用312022-12-24隆德概念：颅高压非外科治疗 隆德概念隆德概念：1 强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压 2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）322022-12-24颅高压非外科治疗 3 降低MAP：减少
16、机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现332022-12-24颅高压非外科治疗 4 降低血脑屏障通透性 皮质激素皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿 近期研究近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环 5 降低脑血容量 控制性过度通气 二氢麦角
17、胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）342022-12-2419781978年年LangfittLangfitt对重型颅脑创伤的总结报告对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 y
18、ears!）Mortality from severe head injury597005001020304050607080901001234重型颅脑创伤的死亡率重型颅脑创伤的死亡率352022-12-240102030405060198319862003MortalityGood recovery19831983 20032003年隆德治疗方案的成就年隆德治疗方案的成就362022-12-24 问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？372022-12-24关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受
19、：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。382022-12-24颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡 重型颅脑创伤病人：吗啡5-10 mg/hr iv.72 hr（GuyL.Clifton,et al.N Engl J Med,vol.344,No.8.February 22,2001）吗啡1-2 mg/hr iv.72 hr（B.Aarabi,et al.J.Neurosurgy./volume 104/April
20、,2006）392022-12-24吗啡减少创伤后应激紊乱吗啡减少创伤后应激紊乱 35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。（Troy Lisa Holbrook,et al.Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder.N Engl J Med 20
21、10;362:110-117.）402022-12-24借用麻醉学的概念：借用麻醉学的概念：MACMAC值值(最低肺泡有最低肺泡有效浓度效浓度)0.60.6MACMAC意识消失意识消失1 1MACMAC5050患者不发生体动反应患者不发生体动反应1.2-1.31.2-1.3MACMAC95%95%患者对切皮刺激无反应患者对切皮刺激无反应1.71.7MACMAC完全抑制插管时心血管反应完全抑制插管时心血管反应412022-12-24SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。422022-12-24儿茶酚胺的大量释放 动物实验
22、：动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）+gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。432022-12-241受体阻断剂 血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。（Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing out
23、come in traumatic brain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.）442022-12-241受体阻断剂 Lund Concept 没有回答1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。（Cotton BA,et al.Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury.J Trauma 2007;62:26-33.）NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1
24、受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。（Kenji Inaba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt head injury.J Am Coll Surg 2008;206:432-38.）452022-12-241受体阻断剂 1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。Herndon DN,et al.reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns.N Engl J Med 2001;345:1223-29.1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。Arbabi S,et al.B
25、eta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets.J Trauma 2004;56:265-69.462022-12-241受体阻断剂对感染病人的代谢作用-blockers in sepsis:Reexamining the evidence.Shock,vol.31,No 2,pp.113-9,2009.septic insult,current,hyperdynamic,decompensated472022-12-24 咪唑安定：咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗
26、应激治疗（Antistress therapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。482022-12-24 对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin(苯妥英钠)预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。(Vespa PM,et al.J Neurosurgy 1999;91:750-760.)“隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。(Magnus Olivecrona,et al.Absence of electroencephalographic seizure activity in patients t
27、reated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy.J Neurosurgy 2009;110:300-305.)492022-12-24中枢性的2激动剂可乐定 降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。502022-12-24丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome,PRIS）丙泊酚输注综合征：丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。从颅脑创
28、伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。512022-12-24预防丙泊酚输注综合征 建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。522022
29、-12-24谵忘：受到持续关注 概念：谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在ICU危重患者中，谵亡发生率达到20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。发生谵亡后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。532022-12-24发生谵亡的多危险因素发生谵亡的多危险因素Dopaminergic transmission;cortisol/stress;GABAergic transmissionNoradrenergic transmission;cytokongs/inflammationCholinergic
30、transmission;serotonergic transmission.delirium542022-12-24传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠 咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠.1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12 mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。Satoru
31、Sakurai,et al.aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol.J Anesth(2008)22:86-88.552022-12-24谵忘的治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的2激动剂可显著降低谵亡的发生率。右美托咪定562022-12-24Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1+Fentanyl 2-5 gkg-1h-1+1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg
32、-124h-1 iv.+2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆绑捆绑”式治疗式治疗572022-12-24小 结：隆德概念 降低机体应激反应及脑能量代谢主动镇静镇痛；适当联合美托洛尔、可乐定；必要时小剂量的硫喷妥钠（0.5-3mg/h）降低脑毛细血管静水压美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv),个体化治疗！输注红细胞、白蛋白，维持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短时间)维持胶体渗透压及控制液体平衡输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿 降低脑血容量硫喷妥钠，主要收缩闹毛细血管前阻力血管，DHE主要收缩脑静脉血管（低剂量，疗程小于5天）582022-12-24其他综合措施 对症：避免高热、机械通气：保证氧供、避免CO2潴留 维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循环容量 体位：30-45 营养支持 CSF引流（后期）随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压592022-12-24 谢谢各位参与谢谢各位参与602022-12-24
