1、第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素教学目标1、掌握肾上腺皮质激素的分类和主要生理作用2、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应。一、概述肾上腺肾上腺位于肾脏的上方，左右各一。肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：简称皮质激素，是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。按生理作用分为三类：主要有 盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。球状带球状带盐皮质激素盐皮质激素球状帯球状帯束状帯束状帯网网状帯状帯束状帯束状帯糖皮质激素糖皮质激素皮皮质质髄髄质质网状带网状带性激素性激素1、盐皮质激素（如醛固
2、酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，保钠排钾。受肾素-血管紧张素调节。临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）。2、糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，受ACTH 调节。主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛。3、性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。化学结构化学结构构效关系构效关系（1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-醇羟基是保持生理功能所必须的基团；（2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）盐皮质激素的 C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；（4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作
3、用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。（6）C6,C9同时引入-F，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。二、糖皮质激素二、糖皮质激素（一）常用药物（一）常用药物口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟轻松（二）分泌调节（二）分泌调节下丘脑垂体肾上腺轴（CRH）（ACTH）（皮质醇，可的松）1、糖皮质激素的分泌受 ACTH负反馈调节。2、正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性：凌晨开始上升，上午 8-10时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜
4、 12时最低。3、应激状态分泌量可高于正常 10倍。皮 下质 丘调 脑节垂系体统前叶肾上腺-（三）体内过程（三）体内过程吸收口服，肌注，皮下注射均可，吸收快而完全。可经皮肤吸收。分布氢化可的松约90%与血浆蛋白结合,主要与皮质激素结合球蛋白（皮质激素转运蛋白，运皮素）结合，少量与白蛋白结合。肝中分布最多。代谢肝脏，合成品代谢少排泄与葡萄糖醛酸或硫酸结合后由尿排出（四）生理效应（四）生理效应生理效应生理效应：生理剂量下主要影响正常物质代谢过程，维持其自身稳定。1、糖代谢：糖异生，糖原合成，摄取利用血糖2、蛋白质代谢：皮肤、肌肉等蛋白质 合成，分解 3、脂肪代谢：分解，合成。4、水和电解质代谢：保
5、钠保水，排钾磷钙（五）药理作用（五）药理作用（主要为四大抗）（主要为四大抗）1.抗炎作用2.抗免疫3.抗内毒素4.抗休克5.血液系统6.消化系统7.影响代谢8.中枢作用1.抗炎抗炎糖皮质激素具有很强的抗炎作用，增加机体对炎症的耐受性，降低炎症的血管反应与细胞反应。特点：特点：强大、非特异性；强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，无抗菌、抗病毒作用，各种炎症，各个阶段均有效各种炎症，各个阶段均有效?各种炎症：抑制感染性炎症和非感染性炎症（如物理性、化学性、机械性、过敏性）?各阶段：炎症早期（急性阶段）：降低毛细血管通透性，减轻充血、渗出、白细胞浸润，改善红、肿、热、痛症状；炎症后期：抑制成纤维细胞
6、增生和肉芽组织形成，减轻组织粘连 和瘢痕形成弊端：使病灶扩散，伤口愈合延缓。抗炎机制抗炎机制1.抑制磷脂酶A2：抑制PLA2,减少炎症介质的生成与释放；2.稳定溶酶体膜：减少水解酶的释放，减轻细胞和组织的损伤性反应;3.收缩血管，降低毛细血管的通透性；4.抑制吞噬细胞功能；5.抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集；6.抑制某些细胞因子（如白介素、肿瘤坏死因子等）黏附分子及NO生成；7.诱导炎症细胞凋亡；8.抑制炎症后期肉芽组织的增生:抑制成纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。2.2.抗免疫抗免疫抗免疫机制：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏和解体淋巴细胞
7、；小剂量抑制细胞免疫；大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。3.3.抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓解毒血症。不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；稳定溶酶体膜，减少致炎物质产生以及内源性致热源释放，具有退热作用并改善中毒症状。合用足量而有效的抗菌素；4.抗休克抗休克机制：是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MD
8、F）的形成。5.影响血液与造血系统影响血液与造血系统增强骨髓造血功能，RBC、Hb、嗜中性粒细胞、血小板、纤维蛋白原；嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞6.消化系统消化系统胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃黏液分泌7.影响代谢影响代谢1、糖代谢：糖异生，糖原合成，摄取利用血糖2、蛋白质代谢：合成，分解3、脂肪代谢：分解，合成。4水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙7.影响代谢影响代谢1 1、糖代谢：、糖代谢：糖异生糖异生，糖原合成，糖原合成，摄取利用，摄取利用血糖血糖过量时过量时：引起血糖明显升高，加重或诱发糖尿病引起血糖明显升高，加重或诱发糖尿病2 2、蛋白质代谢：合成、蛋白质代谢：合成 ，分解，分解
9、过量时：过量时：皮肤变薄，肌肉萎缩，生长减慢，伤口愈合皮肤变薄，肌肉萎缩，生长减慢，伤口愈合不良不良3 3、脂肪代谢：分解、脂肪代谢：分解 ，合成，合成。过量时：过量时：可使四肢皮下脂肪减少，脂肪重新分布，可使四肢皮下脂肪减少，脂肪重新分布，向心性肥胖。向心性肥胖。机制：机制：激活脂酶：CA和其他激素通过cAMP-依赖性激酶激活脂酶，提高细胞内cAMP浓度，促进脂肪分解；本激素能促进激酶的合成，具有“允许作用”；大剂量长期应用会升高血浆Ch，激活四肢皮下脂酶，使脂肪重新分布，产生向心性肥胖。4 4水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙与噻嗪类合用易引起低钾血症。与
10、噻嗪类合用易引起低钾血症。促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。骨质疏松。8.中枢兴奋中枢兴奋欣快、激动、失眠，偶致精神失常，欣快、激动、失眠，偶致精神失常，大剂量诱发惊厥和癫痫发作大剂量诱发惊厥和癫痫发作（六）临床应用（六）临床应用1.替代疗法2.严重急性感染3.自身免疫性疾病和过敏性疾病4.休克5.血液病1.肾上腺皮质功能不全（替代疗法）适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。2.感染感染（1 1）严重急性感染）严重急性感染用于严重感染并伴有明显毒血症或休克者，如中毒性菌痢，用于严重
11、感染并伴有明显毒血症或休克者，如中毒性菌痢，爆发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎等。爆发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎等。利用其抗炎和抗过敏、增强机体应激的耐受力等作用，迅利用其抗炎和抗过敏、增强机体应激的耐受力等作用，迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。渡过危险期。注意：注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；病毒、肺结核：一般不用；急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。再停用抗生素。(2)(
12、2)用于特殊部位的炎症，抑制疤痕形成用于特殊部位的炎症，抑制疤痕形成,防止后遗症防止后遗症如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。炎及烧伤后疤痕挛缩等。眼科：虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎眼科：虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎早期早期:防止或减轻炎症损害；防止或减轻炎症损害；炎症后期炎症后期:抑制粘连、阻塞，改善疤痕过度形成造成的功抑制粘连、阻塞，改善疤痕过度形成造成的功能障碍。能障碍。(3)(3)皮肤病：皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。局部用药。局部用药
13、。3.3.自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：缓解症状，常综合治疗。（2）过敏性疾病：其他抗过敏药无效时应用，如支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克（3）异体皮肤或脏器移植后的排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。主要应用其免疫抑制作用来缓解症状，但停药后易复发。4.4.休克休克适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。但必须同时但必须同时采用综合性治疗措施。采用综合性治疗措施。（1）感染性休克（首选）：有效足量的抗生素治疗下，及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。（2）过敏性休克（次选）：起效慢，应首选肾上腺素，再合用糖皮质激
14、素。（3）心源性休克要结合病因，低血容量休克补液。5.血液病血液病再障、粒细胞减少症、血小板减少症，急性淋巴细胞性白血病。能改善症状，停药后易复发。（七）不良反应（七）不良反应持续超生理剂量应用引起：持续超生理剂量应用引起：?医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进?诱发或加重感染、消化性溃疡诱发或加重感染、消化性溃疡?诱发或加重糖尿病，高血脂、动脉硬化、冠心病，肌诱发或加重糖尿病，高血脂、动脉硬化、冠心病，肌肉瘦削、皮肤变薄、生长发育迟缓，高血压、低血钾、肉瘦削、皮肤变薄、生长发育迟缓，高血压、低血钾、骨质疏松。骨质疏松。?诱发或加重精神异常诱发或加重精神异常停药反应：停药反应：?医
15、源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全?反跳现象与停药症状反跳现象与停药症状持续超生理剂量应用引起的不良反应持续超生理剂量应用引起的不良反应1.类肾上腺素皮质功能亢进症（类肾上腺素皮质功能亢进症（医源性医源性）（库欣综合症）（库欣综合症）过量过量GCSGCS引起物质代谢紊乱，表现为：高血糖，高血脂、引起物质代谢紊乱，表现为：高血糖，高血脂、满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄，高血压，痤满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄，高血压，痤疮、多毛、浮肿，低血钾。疮、多毛、浮肿，低血钾。一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及
16、加用氯化钾。2.2.诱发或加重感染诱发或加重感染糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低免疫功能，容易诱发感染或导致原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时应合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。3.3.诱发或加重消化性溃疡诱发或加重消化性溃疡可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。4.4.诱发或加重糖尿病诱发或加重糖尿病5.5.诱发或加重高血脂、动脉硬化、冠心病诱发或加重高血脂、动脉硬化、冠心病6.6.诱发或加重肌肉瘦削、皮肤变薄、生长发诱发或加重肌肉瘦削、皮肤变薄、生长发育迟缓育迟缓7.7.诱发或加重高血压、低血钾、骨质疏
17、松诱发或加重高血压、低血钾、骨质疏松（儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐）8.诱发和加重精神异常诱发和加重精神异常可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。致惊厥。停药反应停药反应1.1.肾上腺皮质萎缩和功能不全肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：原因：长期用药，通过负反馈抑制垂体分泌长期用药，通过负反馈抑制垂体分泌ACTHACTH引起。引起。突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象，表现为：恶心重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象，表现为：恶心
18、呕吐、肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克。呕吐、肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克。措施：措施：长期用药需逐渐减量停药；停药前加用长期用药需逐渐减量停药；停药前加用ACTHACTH或或采取隔日给药；遇应激情况及时给以足量糖皮质激素。采取隔日给药；遇应激情况及时给以足量糖皮质激素。2.2.反跳现象反跳现象概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，使原有症状复发或加重。量过快，使原有症状复发或加重。3.3.停药症状停药症状停药时，出现一些新的症状：疲乏、发热、肌停药时，出现一些新的症状：疲乏、发热、肌肉和关节疼痛等，称停药症状或戒断综合症。肉和
19、关节疼痛等，称停药症状或戒断综合症。加大剂量重新使用，症状控制后逐渐减量加大剂量重新使用，症状控制后逐渐减量停停药。药。（八）用法和疗程（八）用法和疗程宜因人因病而定，剂量随时调整1.小剂量替代疗法：用于垂体前叶功能减退、慢性肾上腺皮质功能不全，给予生理剂量2.大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，一日量可达1g以上，疗程不超过3天。（八）用法和疗程（八）用法和疗程3.一般剂量长期疗法：用于一些慢性疾病，如风湿、类风湿、肾病综合症、顽固肾病综合症、顽固性支哮、性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病等。（1）每日晨给药法（2）隔晨给药法每日早晨7-8时1次给予每隔一日早晨7-8时1次给予
20、理论依据：皮质激素的分泌具有昼夜节律性，即早上8-10时为分泌高峰，午夜1-4时最低。清晨1次给药对下丘脑-垂体-肾上腺轴及肾上腺皮质功能的抑制较小。4.中程疗法疗程较短，小于2-3月，适于病程长且患有其他病者。（九）禁忌症（九）禁忌症抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活动性结核病，、抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活动性结核病，、胃或十二指肠溃疡，严重高血压、动脉硬化，糖尿病，角胃或十二指肠溃疡，严重高血压、动脉硬化，糖尿病，角膜溃疡，骨质疏松，孕妇、创伤或手术修复期，骨折，肾膜溃疡，骨质疏松，孕妇、创伤或手术修复期，骨折，肾上腺皮质功能亢进症，严重精神病和癫痫，心或肾功能不上腺皮质功能亢
21、进症，严重精神病和癫痫，心或肾功能不全。全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。第二节第二节盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮分泌调节分泌调节1、血浆电解质、肾素-血管紧张素系统水钠不足肾小球旁器肾素释放血管紧张素I血管紧张素II醛固酮分泌钠水潴留血管收缩血压 水肿、高血压2、K+升高，直接刺激球状带合成和分泌醛固酮作用、用途和不良反应作用、用途和不良
22、反应作用：保钠排钾、钠水潴留：促进肾脏远曲小管和集合管对 Na+主动重吸收，和CI-、水的被动重吸收，使 K+、H+排出增加。应用：作为补充治疗用于肾上腺皮质功能减退。不良反应：过量致水肿，高血钠，高血压和低血钾。第三节第三节促皮质素（促皮质素（ACTH ACTH）ACTHACTH：在下丘脑CRH作用下，由脑垂体前叶合成和分泌的一种肽类激素。分泌调节分泌调节：血中ACTH皮质激素分泌；皮质激素分泌反馈性抑制CRH（下丘脑）和ACTH（垂体前叶）分泌。作用、用途和不良反应作用、用途和不良反应作用：促使肾上腺皮质分泌皮质激素；促进束状带增生肥大；使氢化可的松合成酶活性增高。临床用途：肾上腺皮质功能诊断；长期使用皮质激素停药前后应用ACTH，预防肾上腺皮质萎缩和功能不全。应用：口服无效，只能注射。需在肾上腺皮质功能健全时才有效。间接作用，显效慢，不能应急。属异种多肽，可有过敏反应。
