1、52急性心肌梗死的分类急性心肌梗死的分类既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：1.心肌坏死生化标志物肌钙蛋肌钙蛋白升高白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。发病机理发病机理凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂
2、血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 心肌梗死心肌梗死ECG的基本图形的基本图形缺血型缺血型 T波波 改变改变损伤型损伤型ST段段改变改变坏死型坏死型 Q波波 改变改变梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：损伤：ST段抬高段抬高坏死：坏死：Q波波 1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1mv。3、心肌损伤标志
3、物异常升高。男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐。BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白 0.02ng/ml检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（开始升高时间（h）峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4ST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST
4、段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓1.CCU的建立（70年代）病死率过去一般病死率过去一般为为15左右左右2.溶栓（80-90年代）病死率为病死率为9左右左右3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目，目前已降至前已降至 5。重视重视STEMISTEMI早期再灌注治疗早期再灌注治疗 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。“黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。
5、美国ACCAHA指南推荐：入院-球囊扩张时间90 min。欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90 min)。直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓 早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
6、尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血运重建方式 吸氧：常规给氧。卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。保持大便通畅。镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不 宜 静 脉 用 硝 酸 甘 油 的 情 况 为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗；对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造
7、影和PCI，可给予溶栓治疗；对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg）痴呆或已知的其他颅内病变；创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行
8、过大手术；近期（4周内）内脏出血；近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）妊娠 活动性消化溃疡；目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰
9、期显著延长（约1116分钟）使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续24h。或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级：无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速一、ST段于2小
10、时内回降 50%二、胸痛于23小时内基本消失三、23小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜1.技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。1.无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级2.溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20%3.约有1%2%的患者出现出血并发症4.部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗
11、1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌 出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA);有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间75岁)患者 就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者 年龄3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组;而在3h这
12、一时间窗以内,两种策略效果相似 随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1，当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓 补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备。静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后,通过通过PCI实现更完全实现更完全 、持久的血管开通，持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗。应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。对STEM
13、I患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后。溶栓后PCI，优化早期再灌注治疗可以在第一时间和第一效果之间达到平衡和最大获益。STEMI患者如不能首次就诊后2h内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI。1、A)稳定型心绞痛内科治疗无效。B)不稳定型心绞痛。2、左主干病变或相当于左主干病变者。3、三支血管病变伴左室功能减退的患者；4、二支血管病变伴前降支近端狭窄；5、单支LDA or RCA近端长段病变；6、心梗后心绞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并发症：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失败及其并发
14、症；10、心绞痛复发再次搭桥术。冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为重，陈旧性心肌梗死范围较大，核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，心胸比0.75%，射血分数20%，重症肺动脉高压，右心衰竭或肝肾功能不全患者，应为手术禁忌。发病2-3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。高危患者应争取行PCI 就诊溶栓的时间为30分钟内 就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内1.“时间就是心肌时间就是心肌”“时间就是生命时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和科室的情
15、况,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做最坏的做法是什么也不做 任由再灌注时机白白错过！任由再灌注时机白白错过！PPT 制作技巧制作技巧开始之前开始之前何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途：创建和放映演示文稿。何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4
16、设置字体格式保存成为母版分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错联系北京联系北京外场外场紧急处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错紧急联系北京顺紧急联系北京顺义事业部，务必义事业部，务必赶上中班发货赶上中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训
17、案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业
18、务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值价值新产品发布会新产品发布会案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、
19、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值最佳投资价值新产品发布会新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利润年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便
20、捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-20P 题目和强调：题目和强调：24-36P字体大小字体大小2、估算幻灯片的容量3、估算幻灯片的容量估算容量估算容量谋篇布局谋篇布局4、颜色的象征意义弱对比效果弱对比效果中对比效果中对比效果中强对比效果中强对比效果最强对比效果最强对比效果赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材活用模版大大提高制作效率叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的
21、渐变色渐变填充基础示范绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果简易立体按钮制作攻略四、幻灯片中的动画动画时间轴的概念动画吸引眼球的关键一颗心一支笔一只钟动画解析胶片式放映图片框总结：锦上添花如何将它们融合？自己平时多练习多参考高手的PPT说给他听；说给他听；做给他看；做给他看；让他做做看让他做做看；做得好，夸奖他；做得好，夸奖他；做不好，再改善；做不好，再改善；反复做，成习惯。反复做，成习惯。PPT常见问题解决方案1PPT常见问题解决方案2PPT常见问题解决方案3PPT常见问题解决方案4PPT常见问题解决方案5
