1、骨关节结核（Bone and joint tuberculosis）荀建军河北医科大学第四医院骨科第一节：概 论 概概 念：念：骨关节的结核菌感染。骨关节的结核菌感染。性性 质：质：均为继发性结核，多继发于肺结均为继发性结核，多继发于肺结 核。核。好好 发：发：儿童与青少年，儿童与青少年，30岁以下岁以下80%以上；以上；脊柱多见，脊柱多见，50%以上，其次是膝、以上，其次是膝、髋、肘关节。髋、肘关节。这些关节的特点：这些关节的特点：是负重大、活动多、周围肌是负重大、活动多、周围肌 肉少、易于受到劳损、外伤。肉少、易于受到劳损、外伤。病理演变：一、骨结核：1、松质骨结核：中心型形成死骨、空洞；
2、边缘型 形成局限性骨缺损。2、密质骨结核：形成局限性骨破坏与缺损，甚至出现病理性骨折。3、干骺端结核：兼有以上两者的特点。二、滑膜结核：肿胀、充血、炎性侵润，渗液增加，形成结核结节；晚期出现滑膜增厚，关节囊硬化。三、全关节结核：早期的骨结核或滑末结核不经有效的治疗，均可转变为全关节结核。晚期结核的并发症：1、脓肿并流注，2、穿破皮肤形成窦道，混合感染、脏器淀 粉样变、肾衰、中毒、贫血、死亡。3、关节变形、脱位、骨折。4、关节畸形、强直5、儿童骨骺破坏、肢体短缩6、脊柱结核，导致截瘫。致瘫物质：脓肿、干酪物质、肉芽、死骨、畸形。脓肿示意图临床表现：1、结核中毒症状：慢性、低热、盗汗 2、局部表现
3、：肿胀、疼痛、寒性脓肿、窦道3、实验室检查：轻度贫血、血沉增快等4、X线检查：骨小梁模糊、骨质缺损、全关节结核 的关节 间隙破坏与消失等。5、CT检查：骨质的破坏、死骨、寒性脓肿、周围重要组织的压迫等。6、MRI检查：明确结核物质与脊髓的关系。X线检查术前术后CT检查MRI检查诊断与鉴别诊断：依据是病史、症状、体征、实验室检查结果、形象检查结果等，必 要时结合病理学检查。1、类风湿性关节炎2、强直性脊柱炎3、化脓性关节炎4、化脓性骨髓炎5、骨肿瘤预 防：加强对肺结核、肠结核的治疗，提 高治愈率，降低骨结核的发病率。拾物试验治 疗1、全身治疗：休息、营养、免疫调节、护 理、输血等支持疗法。系统
4、抗结核药物的使用，早期、足 量、联合、长疗程。2、局部治疗:a、局部制动：牵引、石膏、夹板；b、脓肿穿刺；c、局部注射；d、手术治疗术前准备：系统抗结核2周以上、加强营养、输血、增强体力、纠正低蛋白血症、对凝血 功能差的病人，补充维生素K、混合感染者应先控制感染等待炎症消退。手术适应症：较大的死骨、不易吸收的脓肿；经久不 愈的窦道；单纯滑膜结合保守治疗无效，将转变为全关节结核者；脊柱结核伴有截 瘫者。手术禁忌症：年龄过大或过小者，不能耐受手术者；有 其他活动性结核病灶者；全身中毒症状重，产生耐药者。术后注意事项：稳定情况、继续抗结核治疗、有混合感染者 继续应用抗生素、加强护理（截瘫者、窦道 者
5、、胸膜损伤者等）治愈标准：全身情况良好、体温、食欲、血沉正常；局 部无症状，无脓肿、无窦道；X线示脓肿消 失、钙化、无死骨；血沉正常；起床活动一 年或工作半年上述指标无变化。第二节 脊柱结核一、发病率：在骨关节结核病中，脊柱受累占50%左右，最常受累的椎体是第一腰椎，而骶髂关节结核、骶椎结核和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高。男性比女性略多见；儿童、成人均可发生。随着HIV感染病人和免疫系统缺陷病人的增加，结核性脊柱炎的病例有增多的趋势，应引起注意。二、病理：边缘型、中心型两种类型，前者多见。边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的
6、椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。脊柱结核病理示意图脊柱结核病理示意图寒性脓肿流注途径临床表现 病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。颈椎结核 颈椎结核除有颈部疼
7、痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、打喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。颈椎结核颈椎结核胸椎结核 胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。脊柱后凸脊柱后凸影像表现术后腰椎结核 腰椎结核在站立与行走时，往往用手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾
8、物试验阳性。另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸常不严重，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按压、触摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。腰椎结核腰椎结核术后术后10个月影像学检查 X线平片：早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围的病变发展，可表现为骨破坏，椎间隙变窄，与化脓性脊柱炎相似。前方椎体多个节段受累，椎体被侵蚀为扇贝状。中央型的病变与肿瘤相似，表现为中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷。核素扫描：敏感性差
9、，仅对了解病变范围有帮助 CT检查：对了解软组织病灶的界限以及证实骨质破坏的程度有帮助。MRI检查（首选）：不仅显示骨和软组织的病变，同时可行多个切面的检查。诊断 诊断=临床表现+影像学表现+ESR增快+PPD试验（+）急性肺结核病人，痰标本或胃洗液的结核杆菌培养科阳性，对诊断有帮助，但确诊需要做椎体病灶或软组织的活检。由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿，CT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，可不必做脊柱活检鉴别诊断 根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与以下疾病鉴别：1、强直性脊柱炎 2、化脓性骨髓炎 3、腰椎间盘突出 4、脊柱肿瘤
10、5、嗜酸性肉芽肿 6、退行性脊椎骨关节病治疗 目标是根除感染，恢复神经功能和防止脊柱畸形。抗结核药物化疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的结核病人，因后凸加重产生神经系统压迫症状时可以不用抗结核药。手术适应证主要有：死骨、脓肿和窦道形成；结核病灶压迫脊髓出现神经症状；晚期结核引起迟发型瘫痪。石膏制动引流加药物灌洗手术病例2术前CT术前MRI手术病例2手术前后对比p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
