1、 亚临床肝性脑病中西医治疗亚临床肝性脑病中西医治疗上海中医药大学曙光医院上海中医药大学曙光医院陈建杰陈建杰 引言引言l19781978年年RikkerRikker等提出等提出SHESHE的概念的概念l亚临床肝性脑病（亚临床肝性脑病（SHESHE）是指慢性肝病患者无是指慢性肝病患者无明显肝性脑病临床表现和血生化学异常，仅能明显肝性脑病临床表现和血生化学异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能诊用精细的智力试验和（或）电生理检测才能诊断的肝性脑病。断的肝性脑病。lSHESHE为肝硬化常见并发症，具有潜隐性操作能为肝硬化常见并发症，具有潜隐性操作能力和应激能力降低，特殊工种易有意外发生力和应
2、激能力降低，特殊工种易有意外发生l对对SHESHE的研究具重要社会意义的研究具重要社会意义 流行病学流行病学lSHESHE为肝硬化常见并发症，目前尚无统一诊断为肝硬化常见并发症，目前尚无统一诊断方法与标准，发病率报道差异较大方法与标准，发病率报道差异较大l国外报道肝硬化患者国外报道肝硬化患者SHESHE的发病率为的发病率为30%-84%30%-84%l国内报道肝硬化病人中国内报道肝硬化病人中SHESHE的检出率为的检出率为50%-85%50%-85%l各地报道发病率差异的原因可能与各地报道发病率差异的原因可能与SHESHE病程本病程本身起伏波动大和缺乏统一衡量标准有身起伏波动大和缺乏统一衡量标
3、准有 检测方法检测方法 目前目前SHESHE的检测方法主要有两类：的检测方法主要有两类：l 脑诱发电位脑诱发电位l 智力检测智力检测 脑诱发电位脑诱发电位 （EP)EP)l通过对神经系统某一特定部位的适宜刺激，在通过对神经系统某一特定部位的适宜刺激，在该传导系统的相应部位检出与刺激有关的电反该传导系统的相应部位检出与刺激有关的电反应应l反映了兴奋性或抑制性突触后电位或两者的综反映了兴奋性或抑制性突触后电位或两者的综合反应合反应脑诱发电位脑诱发电位l主要分类主要分类 脑干听觉诱发电位（BAEPS）2.视觉诱发电位（VEPS）3.体感诱发电位（SEPS）检测特点检测特点 波形清晰 重复性好 可作出
4、定量分析 优于常规脑电图检查等可广泛用于SHE的诊断和疗效观察脑诱发电位诱发电位(EP)EP)的主要观察指标的主要观察指标 1.1.EPEP各波的绝对潜伏期各波的绝对潜伏期 2.2.EPEP波的数量波的数量 3.3.EPEP各波的峰间潜伏期各波的峰间潜伏期 4.4.EPEP左右两侧峰间潜伏期的差别左右两侧峰间潜伏期的差别视觉诱发电位（视觉诱发电位（visual evoked potential,VEPvisual evoked potential,VEP）l通过光刺激视觉而引起的大脑电位变化通过光刺激视觉而引起的大脑电位变化l不仅反映视觉神经疾病，而且反映皮质及皮质不仅反映视觉神经疾病，而且反
5、映皮质及皮质下层神经元脱髓鞘的过程及神经递质变化下层神经元脱髓鞘的过程及神经递质变化 lVEPVEP正常由三个负向波正常由三个负向波N N1 1、N N2 2、N N3 3和两个正向波和两个正向波P P1 1、P P2 2组成。其中组成。其中P P2 2为最大的正向波，一般于为最大的正向波，一般于100100msms的潜伏期后出现，称为的潜伏期后出现，称为P P100100lSHESHE时，可出现时，可出现N N3 3波潜伏期延长。波潜伏期延长。N N3 3波潜伏期波潜伏期随肝性脑病的加重而递增随肝性脑病的加重而递增 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(brainstem auditory br
6、ainstem auditory evoked potential,BAEP)evoked potential,BAEP)lBAEPBAEP有有、66个正向波个正向波lSHESHE时时BAEPBAEP的异常表现：的异常表现：-,-,-,-,-峰峰间潜伏期间潜伏期(interpeakinterpeak latency,IPL)latency,IPL)延长延长lLPLLPL延长为脑干下段和脑干上段的脑干听觉传延长为脑干下段和脑干上段的脑干听觉传导通路受损的迹象导通路受损的迹象 体感诱发电位体感诱发电位(somatosensorysomatosensory evoked evoked potenti
7、al,SEP)potential,SEP)lSEPSEP检测采用正中神经刺激，刺激后检测采用正中神经刺激，刺激后150150msms内可内可记录到三个负向波和三个正向波（分别标记为记录到三个负向波和三个正向波（分别标记为N N1 1、P P1 1、N N2 2、P P2 2、N N3 3和和P P3 3）l在亚临床肝性脑病的患者中可发现在亚临床肝性脑病的患者中可发现N N3 3波和波和P P3 3波波的潜伏期延长，的潜伏期延长，N N1 1-N-N3 3峰间潜伏期延长峰间潜伏期延长 SEP SEP是早期诊断肝性脑病的一种是早期诊断肝性脑病的一种 客观且可靠的方法客观且可靠的方法 智力测试智力测
8、试19701970年年ZeegenZeegen等首先将其用于无临等首先将其用于无临床肝病的肝硬化患者脑功能障碍的床肝病的肝硬化患者脑功能障碍的诊断诊断,提出智力改变先于神经症状提出智力改变先于神经症状的出现的出现 韦氏成人智力测验韦氏成人智力测验(WechslerWechsler adult adult intelligence scale,WAIS)intelligence scale,WAIS)l广泛用于神经心理评估广泛用于神经心理评估l包含多种测量不同能力的分测验包含多种测量不同能力的分测验l根据分测验材料的性质分为语言和操作两大部分：根据分测验材料的性质分为语言和操作两大部分：语言测验
9、包括：知识测验、领悟测验、算术测验、相似性测验、数字广度测验、词汇测验6项 操作测验包括：数字标志试验、搭积木试验、图画填充测验、图片排列测验、图形拼凑测验5项 在在SHE诊断中的应用诊断中的应用lSHESHE多为操作能力异常，操作测验对多为操作能力异常，操作测验对SHESHE的诊断的诊断价值更大价值更大l求出言语测验得分和操作测验得分，两者之和求出言语测验得分和操作测验得分，两者之和即总分即总分l按照受试者居住在农村或城市及不同的年龄，按照受试者居住在农村或城市及不同的年龄，相应的等值表中查得其对应的等值智商（相应的等值表中查得其对应的等值智商（IQIQ）l将将IQIQ低于低于9090分者定
10、为异常；操作、言语总分中分者定为异常；操作、言语总分中有一项或有一项以上异常即为智力障碍有一项或有一项以上异常即为智力障碍 数字连接试验数字连接试验(umber connection test,NCT)umber connection test,NCT)l分分A A、B B两型两型NCT-A：将任意排列的1至25数字按顺序连接起来NCT-B：将1至13和A至L按1-A、2-B对等顺序连接,记录完成测试所需要的时间，包括纠正错误所需要的时间。l正常值为正常值为10-6610-66秒，超过秒，超过6666秒为异常秒为异常 国外报道此方法较敏感、简便、价廉，国外报道此方法较敏感、简便、价廉，可作为早
11、期识别可作为早期识别SHESHE的手段的手段 连续反应时间连续反应时间(continuous reaction time,CRT)continuous reaction time,CRT)lCRTCRT由一个信号源和电脑构成，信号（由一个信号源和电脑构成，信号（500500赫兹、赫兹、9090分贝）通过耳机给出，要求病人尽快地对信分贝）通过耳机给出，要求病人尽快地对信号作出反应号作出反应l信号以信号以2-52-5秒的间隔随机出现，每分钟秒的间隔随机出现，每分钟1515个信个信号，最初号，最初2 2分钟作为练习，随后分钟作为练习，随后1010分钟用于测分钟用于测试试l记录患者的反应时间，判定患者
12、反应能力记录患者的反应时间，判定患者反应能力l正常不超过正常不超过0.220.22秒秒 CRT CRT可靠、灵敏，不需特殊训练，操作简单，可靠、灵敏，不需特殊训练，操作简单，容易推广容易推广 扫描测验扫描测验(scanscan test)test)l用于检测平均反应时间以及出错比率用于检测平均反应时间以及出错比率l但受视觉刺激编码缺陷及选择反应阶段受损的但受视觉刺激编码缺陷及选择反应阶段受损的影响，也受近期记忆力下降、注意力及运动速影响，也受近期记忆力下降、注意力及运动速度下降的影响度下降的影响与与NCTNCT一样可反映一样可反映SHESHE认知能力受损且可评价预后认知能力受损且可评价预后 心
13、理学测验的特点及在心理学测验的特点及在SHESHE中的应用中的应用:l简单、易行、快捷，适用于门诊患者简单、易行、快捷，适用于门诊患者 lNCTNCT、搭积木测验和数值符号测验具有较搭积木测验和数值符号测验具有较好的敏感性，为检测好的敏感性，为检测SHESHE的主要方法的主要方法 亚临床肝性脑病的诊断亚临床肝性脑病的诊断 l目前一般将目前一般将慢性肝病病人无明显肝性脑病临床慢性肝病病人无明显肝性脑病临床表现和血生化检测异常，表现和血生化检测异常，而智力试验及脑诱而智力试验及脑诱发电位两者或两者之一异常者诊为发电位两者或两者之一异常者诊为SHEl即当智力试验分数低于正常值（即当智力试验分数低于正
14、常值（90分），数字分），数字连接试验超过连接试验超过66秒或连续反应时间测定超过秒或连续反应时间测定超过0.22秒，秒，BAEPS、VEPS、SEPS任何一个波任何一个波的潜伏期延长，即可考虑的潜伏期延长，即可考虑SHE的诊断的诊断 SHE的处理原则与现代治疗的处理原则与现代治疗l早期预防、防止进展早期预防、防止进展l工种、饮食、药物三方面兼顾工种、饮食、药物三方面兼顾l通过均衡混合蛋白的饮食加服乳果糖是治疗通过均衡混合蛋白的饮食加服乳果糖是治疗SHESHE的有效方法的有效方法 饮食疗法饮食疗法l为第一个公认有效的肝性脑病的治疗措施为第一个公认有效的肝性脑病的治疗措施l限制蛋白数量，改变蛋白
15、质量，植物蛋白优于限制蛋白数量，改变蛋白质量，植物蛋白优于动物蛋白动物蛋白l理论上植物蛋白可载留肠道细菌，增加大便量，理论上植物蛋白可载留肠道细菌，增加大便量，易获得正氮平衡易获得正氮平衡l考虑到单一植物蛋白治疗的顺应性，推荐均衡考虑到单一植物蛋白治疗的顺应性，推荐均衡的混合蛋白饮食作为长期饮食方案。的混合蛋白饮食作为长期饮食方案。乳果糖乳果糖l可使肝性脑病患者症状及脑电图改善，有效率可使肝性脑病患者症状及脑电图改善，有效率90%90%，是目前公认有效的治疗肝性脑病的药物，是目前公认有效的治疗肝性脑病的药物l国外学者证实了其对国外学者证实了其对SHESHE也有良好疗效也有良好疗效l作用机制在于
16、酸化肠道、渗透性排便、促进肠作用机制在于酸化肠道、渗透性排便、促进肠道乳酸杆菌生长、改变肠道菌群，使氨进入细道乳酸杆菌生长、改变肠道菌群，使氨进入细菌蛋白质内，从而降低血氨、改善症状菌蛋白质内，从而降低血氨、改善症状 乳梨醇乳梨醇（lactitollactitol），），为第三代乳为第三代乳果糖制剂，起效较乳果糖早，其特点、果糖制剂，起效较乳果糖早，其特点、疗效、适应症与乳果糖相仿，可在临床疗效、适应症与乳果糖相仿，可在临床广泛使用。广泛使用。中医学对中医学对SHE的认识的认识l据其症状学特点可归属于中医“郁证”、“神昏”等范畴l病因病机：外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，毒邪内蕴，心神被蒙治法：l临床证型：热毒内蕴，痰蒙神明多见l治则治法：清热解毒、豁痰开窍为主要治法
