1、1动脉粥样硬化和冠心病Atherosclerosis and Coronary heart disease南京医科大学第一附属医院心脏科王晖2动脉硬化病因n多因素、易患因素1.年龄、性别 40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。2.高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白3.血压 4.吸烟 5.糖尿病和糖耐量异常3发病机制n有多种学说1.脂质浸润学说 2.血小板聚集和血栓形成学说3.单克隆学说4.损伤反应学说 4动脉粥样硬化发病机理nAS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素 内皮功能紊乱(炎症的启动因子)OX-LDL浸润形成泡沫细胞(关键环节)细胞因子、炎性介
2、质、生物酶 及平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症5正常的动脉血管内皮6动脉粥样硬化斑块的结构IntimaT lymphocyteMacrophage foam cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMCNormal medial SMC7病理n大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处n动脉粥样硬化时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变3类变化8分期和分类1.无症状期或称隐匿期2.缺血期3.坏死期4.纤维化期9治疗n一般防治治疗 合理饮食，适当体力活动n药物治疗1.扩血管药
3、物2.调整血脂药物3.抗血小板药物4.溶血栓和抗凝药物n介入和外科手术治疗10冠心病概念n冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病 nCHD的主要原因为冠状动脉粥样硬化11冠心病的临床分型n无症状性心肌缺血 无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置)n心绞痛 发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血n心肌梗死 n缺血性心肌病型 心力衰竭+各种心律失常n猝死型 原发心脏聚停而死亡12冠状动脉解剖13心 绞 痛(Angina Pectoris)稳定型心绞痛n
4、发病机制n氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛n心肌氧耗 心肌张力、心肌收缩强度、心率 心率收缩压14发病机理冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡 心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多 刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛15临床表现症 状n胸痛1.部位-胸骨中上段 2.性质-压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感 3.诱发因素-体力活动.情绪激动当时4.持续时间-多为3-5分钟,频度数天至数周 5.缓解方式-停止活动.含服硝酸甘油6.放散-左肩.左臂内侧.颈肩.下颌 16体 征 n平时无异常体征 n发作时心率快.血压高.焦虑不安
5、.皮肤冷.出汗 n心尖部收缩期杂音 n奔马律 n交替脉 17辅助检查心脏X线检查 多无异常发现或有心脏增大18心电图检查 静息心电图:多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常19n心电图检查心电图检查发作时心电图发作时心电图:ST段压低段压低0.1毫伏毫伏，T波倒置或直立波倒置或直立(平时倒置平时倒置)20n心电图检查负荷心电图 平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化21冠状动脉造影22左前降支狭窄 左前降支正常23诊断与鉴别诊断n冠心病易患因素 n典型胸痛表现 n心电图改变 n冠状动脉造影24鉴别诊断n急性心梗 胸痛更剧烈,时间长(
6、数小时),伴休克.心律失常 ST抬高及异常Q波,酶学改变 n肋间神经痛及肋软骨炎 持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛 n心脏神经官能症 左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘油见效时间长 n非冠心病心绞痛 主狭、主闭、肥厚型心肌病等n 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病25预 后n病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择n缓解-单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立 n持续-多支病变或单支严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差 n加重-多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗 n平均寿命约为10年,年
7、死亡率高达30%26治 疗n 治疗原则1.改善冠脉供血 2.减轻心肌耗氧 3.治疗动脉硬化n发作时的治疗1.休息 2.药物:硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效 亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入27缓解期的治疗n休息,避免诱因 n药物:硝酸酯类-消心痛 n -阻滞剂甘油-心得安.美托洛尔.阿替洛尔 n 钙阻滞剂-异搏定.心痛定 n 冠脉扩张剂-双嘧达莫,安茶碱,ATP n其他治疗:中药.低右静滴.高压氧28外科冠脉搭桥(CABG)29经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前 PTCA PTCA术后30经皮腔内冠脉支架术(Stent)术前 P
8、TCA预扩张 支架置入 术后31不稳定型心绞痛发病机制n不稳定粥样斑块继发病理改变n斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛 32Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCs
9、UnstableStable33临床表现n原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。n1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。nUA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别 34UA危险度分层组别心绞痛类型发作时ST幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作1mm20min正常中危险组A：1月内出现的静息心绞痛，48h内无发作B：梗死后心绞痛1mm20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发
10、作静息心绞痛B：梗死后心绞痛1mm20min升高35UA近、远期预后影响因素n心室功能 最强独立危险因素n冠状动脉病变部位和范围 n年龄n合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等36UA药物治疗一般内科治疗n急性期 卧床休息1-3天、吸O2、持续心电监护药物治疗n抗血小板 急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后 50-150mg/d；或氯吡格雷替代n抗凝血酶治疗 中危、高危 肝素或低分子肝素n硝酸酯 口服静脉n-B n钙拮抗剂 变异性心绞痛n溶栓治疗 不主张 介入和外科手术治疗 37重 点n心绞痛胸痛的临床特点 n心绞痛发作时的心电图表现 n心绞痛的分
11、型 n心绞痛治疗方法(发作时.缓解期)38急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)39发病机制冠脉粥样硬化 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时)心肌缺血性坏死 心前区剧痛、心律失常、心衰、休克 心电图演变、心肌酶升高 诱因40病 理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:左前降支-前壁.前间壁 左回旋支-高侧壁.下壁(左优势 右冠脉-下壁(右优势).右室 左主干-广泛前壁41病 理心肌病变n冠脉闭塞-相关区域少数坏死(20-30min)-多数坏死(1-2h
12、)-肌溶灶-肉芽组织形成-纤维化(1-2w)-瘢痕愈合(6-8w)n心室壁全层坏死:透壁性心梗-心电图Q波 n心室壁内层或局灶性坏死:非透壁性心梗.心内膜下心梗-心电图无Q波 n坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤-ST持续抬高 42前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗43病理生理左室收缩舒张功能障碍 n收缩力和顺应性下降.收缩不协调 n舒张末压.收缩和舒张末期容量增加 n心排血量下降.心率增快.心脏扩大 n 心力衰竭(泵衰竭).心源性休克44泵衰竭的泵衰竭的Killip分级分级 I 级级 无明显心衰无明显心衰 II级级 左心衰左心衰 III级级 肺水肿肺水肿 IV 心源性休克心源性休克 45临床表现梗塞
13、先兆n乏力.胸闷.气急.烦躁 n初发性心绞痛.恶化型心绞痛.变异性心绞痛 n原有心绞痛加重:频繁.剧烈.持久伴恶心.呕吐.心率失常.血压变化 46临床表现症 状n疼痛:重-伴烦躁.出汗.濒死感;长-数小时至数天;不缓解 n全身症状:发热.心动过速.WBC增高.血沉增快 n胃肠道症状:恶心.呕吐.腹胀 n心律失常(75-95%):室早.室速.室颤.传导阻滞 n低血压和休克(20%):低血压(50%)3.再灌注心律失常(2小时内.室早.室速)4.CPK酶峰提前(14小时内)72经皮腔内冠脉成型术(PTCA)n急性前壁心梗 n前降支中段完全闭塞 nPTCA后30%残余狭窄73PTCAn急性正后壁心梗
14、 n左旋支中段完全闭塞 nPTCA后30%残余狭窄74四.抗心律失常室早或室速-利多卡因 室颤-非同步直流电去颤(300瓦)缓慢心律失常-阿托品.异丙肾.起搏器(临时)室上性快速心律失常-洋地黄.易搏定.电复律n五.控制休克 扩容 升压 扩血管 纠酸75六.治疗心衰n减轻心脏负荷扩容:利尿剂(右心梗塞慎用)n非洋地黄来正性肌力药物,慎用洋地黄 n扩血管:硝酸甘油,硝普钠76七.其他疗法n 阻滞剂 早期应用nACEI和ARB 早期应用、小剂量开始n极化液静滴 n抗凝 溶栓之后77八、恢复期处理康复疗法 n 九、并发症处理 1.拴塞-溶拴.抗凝 2.室壁瘤-外科手术 3.心脏破裂-外科手术 4.心
15、梗后综合症-激素78n十、右室心梗1.充分扩容 肺毛压15-18mmHg2.多巴酚丁胺 n十一、非ST抬高(Non-Q)MI1.病死率低，再梗率高 2.低危：阿司匹林肝素(低分子肝素)3.中危、高危：PTCA79预后与预防n死亡率一般10-15%,多发生于一周内 n心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高nCCU、溶栓、急诊PTCA与预后nA aspirin,anti-anginalsnB beta-blocker,blood pressure controlnC cholesterol,cigarettes quitingnD diet control,diabetes treatmentnE
16、 eduation,exercise80重 点n急性心梗的诊断和鉴别诊断 n急性心梗心电图特点和分期 n急性心梗的的抢救和治疗要点81其他类型冠心病无症状性心肌缺血n特点:无临床症状但有客观心肌缺血表现 n诊断易患因素 静息、动态、负荷试验心电图示心肌缺血 冠脉造影示冠脉狭窄(病变较轻.侧枝循环好)n与神经功能紊乱及其他致ST改变疾病鉴别 n硝酸脂类、钙阻滞剂、阻滞剂治疗82缺血性心肌病n特点:心肌长期供血不足-心肌纤维化-心脏扩大-心律失常.心衰 n诊断易患因素+心绞痛.心梗史(部分病人无)心脏扩大+心衰+心律失常(早搏.房颤.SSS.AVB)心电图+冠脉造影 n治疗:改善供血.增加心肌营养
17、.控制心衰和心律失常83猝死型n特点:突然发生,出乎意料的发病后6小时内的死亡，50%以上为冠心病 n机理:冠脉粥样硬化-痉挛.拴塞-心肌急剧缺血-心电生理紊乱-室颤 n诊断:易患因素+病史+尸检 n预防:抗心律失常药物+心内自动除颤器 n抢救:心肺复苏冠心病的营养治疗（nutritional treatment of coronary heart diseases）85冠心病的危险因素冠心病的危险因素高血压高血压 高血脂高血脂高血糖高血糖 重度肥胖重度肥胖遗传因素遗传因素 精神因素精神因素饮食组成饮食组成 胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟 活动量小活动量小86 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1
18、、脂类影响、脂类影响（1）脂肪数量：）脂肪数量：饮食脂肪总量是影响血胆饮食脂肪总量是影响血胆固醇浓度的主要因素。固醇浓度的主要因素。87饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（2）脂肪质量：质比量更重要）脂肪质量：质比量更重要饱和脂肪酸升高胆固醇饱和脂肪酸升高胆固醇必需脂肪酸阻止胆固醇升高必需脂肪酸阻止胆固醇升高 最小有效剂量占总能量最小有效剂量占总能量3%88饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病食物中亚油酸含量（g/100g）食物来源亚油酸食物来源亚油酸红花油玉米油棉子油大豆油芝麻油黑核桃油英国核桃73575050403735葵花子巴西核桃人造黄油南瓜子花生花生酱杏仁302522
19、2016151089饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（3）脂肪酸的比例：）脂肪酸的比例：P/M/S=1 1 190食物的脂肪含量及其脂肪酸构成食物名称食物名称脂肪含量脂肪含量（g/100g）脂肪酸构成（占脂肪总量脂肪酸构成（占脂肪总量%）SFA MUFA PUFA猪油猪油99.643.247.68.9花生油花生油99.918.540.828.3瘦猪肉瘦猪肉6.234.948.813.8肥猪肉肥猪肉90.441.749.312.4牛奶牛奶3.253.836.37.5鸡蛋黄鸡蛋黄28.236.849.511.8鲤鱼鲤鱼4.127.945.720.691饮食组成与冠心病饮食组成
20、与冠心病1、脂类影响、脂类影响（4）胆固醇）胆固醇 植物固醇植物固醇92常见食物中胆固醇含量（mg/100g)93 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（5）磷脂）磷脂胆固醇胆固醇 胆固醇酯胆固醇酯磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱94饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（1）脂肪数量：）脂肪数量：（）（2）脂肪质量：质比量更重要）脂肪质量：质比量更重要（3）脂肪酸的比例：）脂肪酸的比例：P/M/S=1 1 1（4）胆固醇：）胆固醇：（）（），植物固醇，植物固醇（）（）（5）磷脂：）磷脂：（）（）95 饮食组成与冠心病2、碳水化合物、碳水化合物 蔗糖蔗糖（+）3、蛋白质、
21、蛋白质 动物动物Pro（+）植物植物Pro（）（）4、热能、热能 维持理想体重维持理想体重96 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病5、维生素、维生素 VC、VE、VB1、VPP、VB6（）（）6、矿物质微量元素、矿物质微量元素 Ca、Mg、Cu、Fe、Cr、K、I、F（）（）7、其他、其他 食物纤维食物纤维（）葱蒜挥发油葱蒜挥发油（）酒酒（+）97 冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(1)能量：能量：以维持理想体重为宜以维持理想体重为宜 蛋白质占总能量：蛋白质占总能量：13%15%脂肪占总能量：脂肪占总能量：20%25%碳水化合物占总能量：碳水化合物占总能量：65%98冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(2)控制脂肪摄入量及其成分：控制脂肪摄入量及其成分：20%25%，P/M/S=1 1 1(3)限制胆固醇：限制胆固醇：预防膳食预防膳食300mg/d 治疗膳食治疗膳食200mg/d 禁用高胆固醇食物禁用高胆固醇食物99冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(4)蛋白质的供给：蛋白质的供给：15%，尽量多选用黄豆及其制品尽量多选用黄豆及其制品(5)碳水化合物的供给：碳水化合物的供给：宜选用多糖类，占热能宜选用多糖类，占热能 65%(6)供给充足的维生素和矿物质供给充足的维生素和矿物质
