1、神经症性障碍上（优选）神经症性障碍上第一节 神经症neuroses案例A开始出现问题是在当实习医生的第一年。内科实习医生的时刻表使得他每次值班的时候要连续36个小时随时处于待命状态。这种持续的紧张状态和每天早上6点的巡视是很严酷和疲劳的。A开始发现他的伙伴在照顾患者的时候犯了一些小错误。他发觉自己在不断地反复思考他们的疏忽，更糟的是，他在作出一些医疗诊断的时候开始变得犹豫不决，怕自己犯下严重的错误。他发现自己在回避那些有难度的病例并开始感觉到不舒服。在这一年结束的时候，他并没有被辞退，而是因为觉得不合适而自己辞职了。A总是非常紧张，抱怨头痛和持续的疲劳感。他把自己描述成“不中用的”、“懒惰的”
2、，但是，他知道他的恐惧是过分夸大的。经过劝说后，他承认自己是一个聪明的、有能力的人，但是，他对于控制自己的焦虑仍感到十分的无可奈何。案例中的A是一个长期被焦虑和恐惧所困扰的人。但是，生理的检查表明他并没有什么器质性的疾病。这类疾病常常被归为神经症性障碍。4 4n一、神经症概念的由来和演变n二、神经症的诊断标准n三、神经症的特点n四、神经症主要分类一、神经症概念的由来和演变n神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生William Cullen（17101790）疾病分类系统一书首先提出来。泛指神经系统病变，包括各种器质性疾病和精神障碍。随后，法国精神病医生比奈尔（pinel）把神经症分为功能性和
3、躯体性两类，或两者兼而有之。n在19世纪，随着显微镜、切片和染色体等技术的发展以及临床神经病学的进步，凡是发现有神经病理形态学改变的疾病都陆续从神经症中分离了出去。到19世纪后期，弗洛伊德提出了神经症源于内部心理冲突的观点。n神经症被公认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能性疾病。6 6二、神经症的诊断标准（CCMD3）n神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。n本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。n各
4、种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。n【症状标准】至少有下列1项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。n【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。n【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。n【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。CCMD-3观察他人体验极度的恐惧（身临其境的体验）；DSMIV中焦虑障碍的主要类型神经生理学边缘系统的血清素和多巴胺，氨基丁酸，杏仁核在19世
5、纪，随着显微镜、切片和染色体等技术的发展以及临床神经病学的进步，凡是发现有神经病理形态学改变的疾病都陆续从神经症中分离了出去。恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。一般没有明显或较长的精神症状。四、恐怖症的可能原因与治疗发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。二、神经症的诊断标准（CCMD3）但是，生理的检查表明他并没有什么器质性的疾病。症状没有相应的器质性基础；这类疾病常常被归为神经症性障碍。(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之
6、一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；动物恐怖症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫。(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；一、神经症概念的由来和演变神经生理学边缘系统的血清素和多巴胺，氨基丁酸，杏仁核惊恐的角色在对广场恐怖症的病因的理解中是很关键的。三、神经症的特点n起病常与素质和心理社会因素有关；n存在一定的人格基础，常常自感难以控制本应可以控制的意识或行为；n症状没有相应的器质性基础；n社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；n一般没有明显或较长的精神症状。病程较长，自知力完整，要求治疗。四、神经症主要分类10
7、10焦虑症（anxiety disorder，AD）恐怖症（phobia）强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）躯体形式障碍（somato form disorders）神经衰弱（neurasthenia）。nDSMIV中焦虑障碍的主要类型n 惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖）n 广场恐怖（无惊恐障碍）n 特殊恐怖症n 社交恐怖症n 强迫症n 广泛性焦虑障碍n 创伤后应激障碍n n除惊恐障碍之外，病程要求nDSM 症状持续6个月以上n CCMD3 症状持续3个月以上第二节 焦虑症一、焦虑与恐惧n焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的
8、情绪状态。n恐惧，是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。n两者的区别恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。二、焦虑症 n焦虑症又称焦虑性神经症，是以广泛性焦虑症（慢性焦虑症）和发作性惊恐状态（急性焦虑症）为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。n焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑。关注于各种
9、生活环境的细微之处它包括三个阶段:放松训练、构建等级和反条件反射形成。药物治疗三环抗抑郁药物、抗焦虑药物。惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖）两者的区别恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；症状没有相应的器质性基础；【症状标准】至少有下列1项恐惧；四、恐怖症的可能原因与治疗但是，生理的检查表明他并没有什么器质性的疾病。案例中的A是一个长期被焦虑和恐惧所困扰的人。社会功能相对完好
10、，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；躯体形式障碍（somato form disorders）高估所害怕的情景和事物的危险性。特殊恐怖症认知理论强调这类病人的心理易感性，认为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。在19世纪，随着显微镜、切片和染色体等技术的发展以及临床神经病学的进步，凡是发现有神经病理形态学改变的疾病都陆续从神经症中分离了出去。【症状标准】至少有下列1项恐惧；两种都可通过经典条件反射来进行解释。自然环境恐怖症，包括污物、高度、黑暗、风、水和风暴。n焦虑症与正常焦虑情绪反应不同n第一，它是无缘无故的、没有明确对象和内容的焦急、紧张和恐惧；n
11、第二，它是指向未来，似乎某些威胁即将来临，但是病人自己说不出究竟存在何种威胁或危险；n第三，它持续时间很长，如不进行积极有效的治疗，几周、几月甚至数年迁延难愈。n最后焦虑症除了呈现持续性或发作性惊恐状态外，同时伴多种躯体症状。三、焦虑症的分类n惊恐障碍 n广泛性焦虑四、惊恐障碍n1.定义n2.症状标准n3.严重标准n4.病程标准n5.排除标准1.定义n惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。2.症状标
12、准n(1)符合神经症的诊断标准；n(2)惊恐发作需符合以下4项n发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；n在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；n发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；n发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。3.严重标准n病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.病程标准n 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。5.排除标准n(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；n(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细
13、胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。五、广泛性焦虑障碍n1.定义n2.症状标准n3.严重标准n4.病程标准n5.排除标准1.定义n广泛性焦虑障碍指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。2.症状标准n(1)符合神经症的诊断标准；n(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项n经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；n伴自主神经症状或运动性不安。3.严重标准n社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.病程标准n符合症状标准至少已6个月。随后，法国精神病医
14、生比奈尔（pinel）把神经症分为功能性和躯体性两类，或两者兼而有之。经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；两种都可通过经典条件反射来进行解释。一、神经症概念的由来和演变动物恐怖症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫。社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；【症状标准】至少有下列1项恐惧；病程较长，自知力完整，要求治疗。DSM 症状持续6个月以上观察他人体验极度的恐惧（身临其境的体验）；让病人面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。躯体形式障碍（somato form diso
15、rders）社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。一、神经症概念的由来和演变（三）广泛性焦虑障碍的病因及治疗符合症状标准至少已6个月。到19世纪后期，弗洛伊德提出了神经症源于内部心理冲突的观点。血、注射和伤口恐怖症。是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。5.排除标准n(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；n(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。六、焦虑症的可能病因
16、与治疗n（一）焦虑产生的原因n（二）惊恐障碍的病因与治疗n（三）广泛性焦虑障碍的病因及治疗（一）焦虑产生的原因n1.生物学方面的原因n2.心理和社会因素n3.综合模型n1.生物学方面的原因q焦虑与大脑中特定的脑部环路和神经递质有关。q如，氨基丁酸，促肾上腺皮质释放因子系统，边缘系统。n2.心理和社会因素q在成长中认为世界是不可控的，认为在麻烦出现时自己将束手无策。当这种认知非常强烈时，就对焦虑产生了一种心理上的易感性。q压力事件触发了我们在生理和心理上对焦虑的易感性。n3.综合模型q生物、心理、社会因素的综合作用。（二）惊恐障碍的病因与治疗n惊恐障碍的病因q认知理论强调这类病人的心理易感性，认
17、为他们对待平常生理变化的过度敏感是导致灾难性后果的原因。q行为主义认为惊恐发作时对恐惧的恐惧。q心理动力学的理论认为，个体都有一些容易引起焦虑的冲动，同时也有对抗焦虑的措施，当防御不成功时，就会产生惊恐障碍。q神经生物学因素n惊恐障碍的治疗n药物治疗三环抗抑郁药物、抗焦虑药物。n认知行为治疗如惊恐控制疗法，放松与呼吸再训练技术。n1.不论是对药物还是认知行为治疗，大部分患者都有积极的反应。n2.两种方法在短期内都相当有效。n3.认知行为治疗比药物治疗的效果更加稳定和持久。（三）广泛性焦虑障碍的病因及治疗生物易感性生物易感性体验焦虑压力压力源于消极生活事件焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性担忧过程担
18、忧过程关注于各种生活环境的细微之处紧张的认知过程逃避想象缺乏问题解决技巧的调节广泛性焦虑障碍被限制的自主反应n广泛性焦虑障碍目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落后。心理治疗和药物治疗的短期效果是一样的。但若从长期效果考虑，则应该选用心理治疗。n让病人面对焦虑源是十分重要的，而且这种方法也是有效的。n有研究已经开始使用认知行为疗法来治疗广泛性焦虑障碍，在这种方法中，患者学习使用认知治疗和其他技术来对抗焦虑和担心的过程。第三节 恐怖症n一、恐惧n二、恐怖症n三、恐怖症的类型n四、恐怖症的可能原因与治疗两种都可通过经典条件反射来进行解释。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐
19、惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。两者的区别恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。焦虑是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。（二）惊恐障碍的病因与治疗(1)符合神经症的诊断标准；对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；压力事件触发了我们在生理和心理上对焦虑的易感性。广泛性焦虑障碍目前的治疗方法，无论是药物治疗还是心理治疗，还都非常的有限和落后。（4）排除
20、其他恐惧障碍。发作时有焦虑和自主神经症状；（优选）神经症性障碍上(1)符合神经症的诊断标准；血、注射和伤口恐怖症。发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。(2)以恐惧为主，需符合以下4项一、恐惧n危险情境是有一个范围的，就像恐惧反应也有一个范围一样。当恐惧反应与情境中蕴涵的危险的程度一致的时候，我们就会接受它。但是当恐惧反应跟真实的危险程度不对称时，我们会说这是不正常的，简而言之，就是恐怖症。n恐惧是正常的，恐怖症是异常的，然而，它们是处于同一个连续体上的；它们的不同在于程度，而不在于类别。二、恐怖症n1.恐怖症 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没
21、有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。n2.诊断标准 n(1)符合神经症的诊断标准；n(2)以恐惧为主，需符合以下4项n对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；n发作时有焦虑和自主神经症状；n有反复或持续的回避行为；n知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；n(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；n(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。三、恐怖症的类型n广场恐怖症n社交恐怖症n特定恐怖症（一）广场恐怖症n(1)符合恐惧症的诊断标准；n(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭
22、室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；n(3)排除其他恐惧障碍。n与惊恐发作的关系n（1）大部分案例都是由惊恐发作开始的;（2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所出现惊恐发作，并且害怕自己会得不到帮。（二）社交恐怖症n社交恐怖症的诊断标准n（1）符合恐惧症的诊断标准；n（2）害怕对象主要为n社交场合（如在公共场合进食，说话，聚会，或怕自己作出一些难堪的行为等）n人际接触（在公共场合与人接触，怕与他人目光对视，或在与人群相对时被人审视等）n（3）常伴有自我评价低和害怕批评；n
23、（4）排除其他恐惧障碍。（三）特定恐怖症n【诊断标准】n(1)符合恐惧症的诊断标准；n(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；n(3)排除其他恐惧障碍。n特定恐怖症的分类q1.动物恐怖症，通常是猫、狗、鸟、老鼠、蛇和昆虫。q2.自然环境恐怖症，包括污物、高度、黑暗、风、水和风暴。q3.情境恐怖症，如桥、电梯、飞机、隧道、封闭场所、公共运输工具。q4.血、注射和伤口恐怖症。q5.其他，包括疾病或死亡。四、恐怖症的可能病因n生物学解释n遗传学同卵双生子比异卵双生子在患有恐怖症方面具有更多的相似
24、性。n神经生理学边缘系统的血清素和多巴胺，氨基丁酸，杏仁核n心理分析理论n人们害怕本能冲动所控制，焦虑对象被外在事物所控制。n行为学解释n恐怖症的形成同实验室条件下动物形成经典条件反射是相同的。n认知理论n高估所害怕的情景和事物的危险性。n广场恐怖症的病因q惊恐的角色在对广场恐怖症的病因的理解中是很关键的。广场恐怖症，可带有惊恐，也可不带有惊恐。两种都可通过经典条件反射来进行解释。n特定恐怖症的病因q以一种非同寻常的创伤性事件开始；q在特殊情境中体验虚假的恐惧（惊恐发作）；q观察他人体验极度的恐惧（身临其境的体验）；q在真实的情境下被告知有危险。社交恐怖症的病因生物易感性压力压力来源于消极生活事件直接经验直接经验社会创伤焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性错误的预警错误的预警与社会评价情境有关真实的预警无预警无预警但是执行缺陷增加习得预警焦虑的担忧焦虑的担忧心理易感性社交恐怖症社交恐怖症5252五、恐怖症的治疗n系统脱敏法q系统脱敏法是在20世纪50年代发明的。q它包括三个阶段:放松训练、构建等级和反条件反射形成。n暴露q通过强迫患者接受现实测验，处于恐惧情境中从而发现灾难并没有发生，从而使恐怖症消退。q通常，暴露的治疗效果被证明同系统脱敏的效果相当，甚至超过了系统脱敏。n模仿q患者观看没有恐怖症的个体示范其所不能做出的行为，看到他人并未受到伤害，恐怖症患者就会减轻对情境的恐惧。
