1、安徽省立医院妇科赵德宇2014年5月22日 护理查房护理查房脑出血脑出血 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 2 护理问题及措施护理问题及措施1病史简介病史简介 病史简介病史简介病史简介病史简介 入院体检：入院体检：T 37,P85次次/分，分，R20次次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，患者昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆，直径，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常肌
2、力基本正常病史简介 辅助检查辅助检查5 5月月1212日：日：l血常规：血常规：WBC14.73WBC14.7310109 9/L/L，NEU%88%,NEU%88%,中性粒细胞中性粒细胞绝对值绝对值131310109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU/L,总胆红素总胆红素 51umol/L51umol/L，直接胆红素，直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L，间接胆红素，间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L
3、，血钾，血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常规：血常规：WBC11.03 WBC11.0310109 9/L/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值7.877.8710109 9/L/L病史简介 辅助检查辅助检查 5月月12日日l 头颅头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约侧脑室高密度影，出血量约35ml；l 肺肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液病史简介治疗用药主要作用主要作用药物名称药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳
4、抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理评估护理评估护理评估评估项目 生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院0分70分15分6分目前0分40分16分4分目前情况目前情况 患者现入院第患者现入院第10天，于天，于5.18日迁至普通病房，日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力右上肢肌力0级，右下肢肌力级，右下肢肌力II级，病理征阳性级，病理征阳性，左侧肌力
5、基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。尿功能。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P1P1：生活自理能力丧失：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关与偏瘫、医源性限制有关u护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理目标：患者住院期间生活护理能够满足l口腔护理口腔护理BIDBID；l床上擦浴床上擦浴QDQD，湿扫床，湿扫床BIDBID；l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW；l病情平稳时，床上洗头病情平稳时，床上洗头QWQW；l了解病人所需，随时予以满足。了解病人所需，随
6、时予以满足。u护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理问题及护理措施护理问题及护理措施 P2：皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关与不能自行翻身有关u护理目标：患者皮肤完整无破损护理目标：患者皮肤完整无破损l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并记录；翻身并记录；l加用气垫床，保持床单位平整；加用气垫床，保持床单位平整；l禁用热水袋；禁用热水袋；l大小便后及时清洗，保持清洁干燥；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；l必要时应用保护剂、保护膜；必要时应用保护剂、保护膜；l增加营养摄入。增加营养摄入。u护理评价：患者住院期间皮肤完整护理
7、评价：患者住院期间皮肤完整护理问题及护理措施护理问题及护理措施P3.P3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代与进食少、机体代谢率增加有关谢率增加有关u护理目标：患者各种营养生化指标改善护理目标：患者各种营养生化指标改善l鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；l喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；l静脉高营养；静脉高营养；l遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。u护理评价：患者低血钾已纠正。护理评价：患者低血钾已纠正。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P4：肢体活动障碍：肢体活动障碍与偏瘫有关。与偏瘫有关。u护理
8、目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。活动能力增强。n 保持良好肢体位置，做好早期康复护理；保持良好肢体位置，做好早期康复护理；n 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；强度适中，循序渐进；n 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。以降低神经肌肉兴奋性。u护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。，右下肢
9、活动能力较入院时增强。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P5P5：语言沟通障碍：语言沟通障碍与失语有关。与失语有关。u护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求达自己的需求l向病人解释不能说话的原因；向病人解释不能说话的原因；l利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；流方式；l鼓励病人与他人简短的交谈；鼓励病人与他人简短的交谈；l病情允许，可按语言训练计划进行训练。病情允许，可按语言训练计划进行训练。u护理评价：能与患者进行基本的沟通护理评价：能与患者进行基本的沟通护理问题及护理措施护理问题及护理措
10、施P6P6：坠床的危险：坠床的危险与肢体偏瘫有关与肢体偏瘫有关u护理目标：患者住院期间无坠床发生护理目标：患者住院期间无坠床发生l使用双侧床档；使用双侧床档；l动态评估患者坠床风险评分；动态评估患者坠床风险评分；l患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。带。u护理评价：住院期间未发生坠床。护理评价：住院期间未发生坠床。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P7.P7.肢体废用综合征肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关与肢体偏瘫、长期卧床有关l向患者及家属解释功能锻炼的重要性；向患者及家属解释功能锻炼的重要性；l提供合适的鞋子，防止足下垂；提供合适的鞋子，
11、防止足下垂；l每日定期进行肢体功能锻炼；每日定期进行肢体功能锻炼；l更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。u护理评价：患者目前无废用综合征发生。护理评价：患者目前无废用综合征发生。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施1.1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关l绝对卧床休息绝对卧床休息4-64-6周，床头抬高周，床头抬高15-3015-300 0 ；l15-3015-30分钟观察一次分钟观察一次P P、R R、BPBP，严密观察神，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道
12、；师，保持静脉通道；l遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；量，不宜过快；l嘱病人排大便时勿强行用力。嘱病人排大便时勿强行用力。u护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施2.2.潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关与脑出血致应激性溃疡有关l及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物
13、及大便及时送检；知医生并留呕吐物及大便及时送检；l每每30-6030-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；l温凉流质，避免辛辣刺激性食物；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；l如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；使用止血剂；l准确记录出入量。准确记录出入量。u护理评价：患者未发生消化道出血。护理评价：患者未发生消化道出血。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施3.3.泌尿系感染的危险泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关与患者抵抗力下降有关l妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；受压；l采用高举平台法固定导尿管；采用高举平台法固定导尿管；l及时倾倒小便；及时倾倒小便；l密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；常及时汇报医生；l准确记录准确记录2424小时尿量；小时尿量；l会阴擦洗会阴擦洗BidBid，换尿袋，换尿袋QWQW。u护理评价：患者出院时尿常规结果正常。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
