1、腰椎间盘突出症最全内容1 ppt课件概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄概概 况况1、概念、概念腰椎间盘突出症又称腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症环破裂髓核突出症”，是指腰椎间盘，是指腰椎间盘发生退行性变后，因外力作用，使发生退行性变后，因外力作用，使纤维环部分或完全破裂，纤维环部分或完全破裂，髓核向外髓核向外膨出或突出膨出或突出，刺激或压迫脊神经根，刺激或压迫脊神经根或马尾神经，而引起的一组以腰腿或马尾神经，而引起的一组以腰腿痛为主的症候群。痛为主的症候群。本病是腰腿痛
2、疾病中的常见病证。本病是腰腿痛疾病中的常见病证。多见于青壮年，好发于多见于青壮年，好发于2040岁之岁之间，男性多于女性，以间，男性多于女性，以L4L5和和L5S1椎间盘病变发生率最高。本病椎间盘病变发生率最高。本病属中医属中医“腰痛病腰痛病”范畴。范畴。概概 况况2、发病率、发病率诊中大约诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。的发病率正在逐年增高。多发于青壮年体力劳多发于
3、青壮年体力劳动者，农村基层地区发病动者，农村基层地区发病率较高，率较高，发病年龄发病年龄 2040岁岁，男性多于女男性多于女 性，约性，约68：1。在我国腰腿痛门。在我国腰腿痛门概概 况况3、腰椎间盘突出症的中医认识、腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症属椎间盘突出症属于中医于中医“腰痛症腰痛症”、“痹症痹症”、“痿证痿证”的范畴。的范畴。素问素问逆调逆调论论曰：曰：“营气虚则营气虚则不仁，卫气虚则不用，不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而营卫俱虚，则不仁而不用。不用。”肝肾不足，肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气痹痛；
4、益肝肾，补气血，扶正祛邪。血，扶正祛邪。”概概 况况巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论对此病的论述比较全面，曰：对此病的论述比较全面，曰：“凡凡腰痛病有五：腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴
5、者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。”这些这些论述较全面地概括了腰腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪论述较全面地概括了腰腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突出症的发病侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复过劳或跌仆损伤。原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复过劳或跌仆损伤。概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄解剖结构解剖结构腰椎
6、解剖结构腰椎解剖结构解剖结构解剖结构1、腰椎的结构、腰椎的结构（1）椎体肥厚）椎体肥厚;棘突呈方板状，棘突呈方板状，水平向后伸。水平向后伸。从上而下为卵圆形从上而下为卵圆形-三角形三角形-三叶形三叶形 L1L3L5（2）腰段椎管的形状腰段椎管的形状解剖结构解剖结构解剖结构解剖结构（3）腰椎）腰椎上下关节突上下关节突关节面呈矢关节面呈矢状位（内、状位（内、外关系）。外关系）。解剖结构解剖结构髓核髓核纤维环纤维环2、腰椎间盘的结构、腰椎间盘的结构1.椎间盘椎间盘 椎间盘由椎间盘由纤维环、髓核纤维环、髓核和软骨终板和软骨终板三部分构成。三部分构成。纤维环是由大量平行排列、整齐紧纤维环是由大量平行排列
7、、整齐紧密的密的型胶原纤维和少量蛋白多糖型胶原纤维和少量蛋白多糖构成。其外构成。其外2/3层呈典型的同心圆层呈典型的同心圆致密排列分层结构，并紧紧地锚靠致密排列分层结构，并紧紧地锚靠在椎体上；而在内在椎体上；而在内1/3层，斜行排层，斜行排列的纤丝板层与软骨终板交织在一列的纤丝板层与软骨终板交织在一起。纤维环胶原纤维上附有蛋白多起。纤维环胶原纤维上附有蛋白多糖或糖蛋白颗粒，主要在胶原纤维糖或糖蛋白颗粒，主要在胶原纤维间起润滑作用，增加椎间盘的稳定间起润滑作用，增加椎间盘的稳定性。性。型胶原溶解度小，纤维较粗，型胶原溶解度小，纤维较粗，排列整齐致密，使纤维环具有可靠排列整齐致密，使纤维环具有可靠
8、的抗张强度和抗剪切能力。的抗张强度和抗剪切能力。解剖结构解剖结构髓核髓核纤维环纤维环腰椎间盘的结构腰椎间盘的结构2.髓核髓核 髓核由不规则网状结构的髓核由不规则网状结构的型型胶原和大量的蛋白多糖构成。胶原和大量的蛋白多糖构成。型型胶原含有羟赖氨酸和糖链，亲水性胶原含有羟赖氨酸和糖链，亲水性强，加之纤维较细、易分散，其上强，加之纤维较细、易分散，其上附有蛋白聚糖微颗粒，构成髓核胶附有蛋白聚糖微颗粒，构成髓核胶冻状结构，使髓核具有形变、轴承、冻状结构，使髓核具有形变、轴承、吸收应力和均匀传递应力的作用。吸收应力和均匀传递应力的作用。解剖结构解剖结构髓核髓核软骨终板软骨终板纤维环纤维环棘突解剖结构解
9、剖结构3、韧带、韧带a.前纵韧带：限制脊柱过前纵韧带：限制脊柱过伸伸b.后纵韧带：限制脊柱过后纵韧带：限制脊柱过屈屈c.：协助围成椎管，：协助围成椎管，限过屈限过屈d.棘间韧带棘间韧带e.棘上韧带棘上韧带f.横突间韧带横突间韧带解剖结构解剖结构4、腰部肌肉、腰部肌肉解剖结构解剖结构5、椎间盘与神经根、椎间盘与神经根（一）组成（一）组成:腰丛由第腰丛由第12胸神经前支的胸神经前支的一部分、第一部分、第13腰神经前支和第腰神经前支和第4腰神经前支的腰神经前支的一部分组成。主要分支有：一部分组成。主要分支有：lT12前支一部分前支一部分 L1-3前支前支 L4前支一部分前支一部分 T12T12L1L
10、1L2L2L3L3L4L4l腰大肌深面腰椎横突前方腰大肌深面腰椎横突前方（二）位置（二）位置（三）分支（三）分支 直接发出肌支：直接发出肌支：支配髂腰肌、腰方肌支配髂腰肌、腰方肌主要分支：主要分支：1.髂腹下神经髂腹下神经 在腹股沟浅环上方在腹股沟浅环上方 3cm处达皮下处达皮下2.髂腹股沟神经髂腹股沟神经 经腹股沟管，经腹股沟管，自腹股沟浅环穿出自腹股沟浅环穿出髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经3.股外侧皮神经股外侧皮神经 股外侧皮神经股外侧皮神经在髂前上棘下方在髂前上棘下方5-6cm处穿出深筋膜处穿出深筋膜4.股神经股神经(L2-L4)股神经较粗，股神经较粗，穿越腹股沟韧带深面下
11、行至股部，穿越腹股沟韧带深面下行至股部，支配股前群肌和大腿前部、小腿内支配股前群肌和大腿前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。侧部和足内侧缘的皮肤。行程行程在腹股沟韧带中点稍外侧在腹股沟韧带中点稍外侧经其深面至股三角经其深面至股三角分支及分布分支及分布皮支：股中间皮神经、皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、股内侧皮神经、隐神经隐神经肌支：支配髂肌、耻骨肌、肌支：支配髂肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌股四头肌、缝匠肌隐神经隐神经股神经股神经髂肌髂肌耻骨肌耻骨肌股四头肌股四头肌缝匠肌缝匠肌闭孔神经闭孔神经闭孔外肌闭孔外肌短收肌短收肌 闭闭孔孔神神经经5.闭孔神经闭孔神经(L2-L4)闭孔神经较闭孔神经较细，
12、经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部，细，经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部，支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤。支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤。行程行程分支及分布分支及分布穿闭膜管至股部穿闭膜管至股部肌支：支配闭孔外肌、肌支：支配闭孔外肌、耻骨肌耻骨肌、长收肌、长收肌、股薄肌、短收肌、股薄肌、短收肌、大收肌大收肌皮支皮支耻骨肌耻骨肌长收肌长收肌股薄肌股薄肌短收肌短收肌大收肌大收肌6.生殖股神经生殖股神经生殖支生殖支股支股支lL4前支余部前支余部L5前支前支腰骶干腰骶干 全部的骶神经和尾神经全部的骶神经和尾神经 腰骶干腰骶干l盆腔内，骶骨和梨状肌前面盆腔内，骶骨和梨状肌前面 左侧前方有乙状结肠左侧前方有
13、乙状结肠 右侧前方有回肠襻右侧前方有回肠襻骶丛由第骶丛由第4腰神经前支的一部分与第腰神经前支的一部分与第5腰神经前腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。其主要分支有坐骨神经。其主要分支有坐骨神经。（二）位置（二）位置1.臀上神经臀上神经 2.臀下神经臀下神经 3.股后皮神经股后皮神经 4.阴部神经阴部神经 支配臀中肌、臀小肌、支配臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌阔筋膜张肌支配臀大肌支配臀大肌臀
14、上神经臀上神经臀下神经臀下神经股后皮神经股后皮神经 阴部神经阴部神经 梨状肌梨状肌（三）分支（三）分支 与阴部内血管伴行与阴部内血管伴行5.坐骨神经坐骨神经(L4 L5 S1-S3)行程行程坐骨神经坐骨神经 坐骨神经自梨状肌下孔穿出，坐骨神经自梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面沿股后侧下行，在腘窝上约经臀大肌深面沿股后侧下行，在腘窝上约10cm处分为胫神经和腓总神经。胫神经经腘窝下行，处分为胫神经和腓总神经。胫神经经腘窝下行，其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间，支配小其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间，支配小腿后侧屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮肤。腿后侧屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮肤。腓总神经
15、在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓腓总神经在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经肌支支配腓骨长、短肌，皮支深神经。腓浅神经肌支支配腓骨长、短肌，皮支分布于足背及趾背的大部分皮肤；腓深神经沿途分布于足背及趾背的大部分皮肤；腓深神经沿途发出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布发出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布于第于第1、2趾相邻的皮肤。趾相邻的皮肤。分支及分布分支及分布肌支：支配股二头肌、肌支：支配股二头肌、半腱肌、半膜肌半腱肌、半膜肌关节支：髋关节关节支：髋关节坐坐骨骨神神经经股股二二头头肌肌半腱肌半腱肌半膜肌半膜肌胫神经胫神经(1)胫神经胫神经(L4 L5 S1-S3)行
16、程行程l 经内踝后方分为两终支经内踝后方分为两终支 至足底至足底分支及分布分支及分布 小腿：小腿：皮支皮支腓肠内侧皮神经腓肠内侧皮神经 肌支肌支支配小腿后群肌肉支配小腿后群肌肉l 足底内侧神经足底内侧神经 足底外侧神经足底外侧神经足底内侧神经足底内侧神经足底外侧神经足底外侧神经腓总神经腓总神经胫神经胫神经腓肠外侧腓肠外侧皮神经皮神经腓肠内侧腓肠内侧皮神经皮神经腓肠神经腓肠神经(2)腓总神经腓总神经(L4 L5 S1 S2)行程行程l 绕绕腓骨颈腓骨颈向前，穿过腓骨长肌向前，穿过腓骨长肌 分为腓浅神经、腓深神经分为腓浅神经、腓深神经分支及分布分支及分布腓总神经腓总神经腓浅神经腓浅神经腓深神经腓深
17、神经l 腓浅神经腓浅神经：肌支肌支支配腓骨长、短肌支配腓骨长、短肌 皮支皮支小腿外侧、足背、第小腿外侧、足背、第2-5趾背皮肤趾背皮肤l 腓深神经腓深神经：肌支肌支支配小腿前群肌、足背肌支配小腿前群肌、足背肌 皮支皮支第第1、2趾相对缘皮肤趾相对缘皮肤l 皮神经皮神经腓肠外侧皮神经腓肠外侧皮神经胫骨前肌胫骨前肌趾长伸肌趾长伸肌拇长伸肌拇长伸肌解剖结构解剖结构概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄病因病机病因病机1、病因、病因1.内因内因 内因主要是腰椎间盘自身退变和解剖学上的薄弱内因主要是腰椎间盘自身
18、退变和解剖学上的薄弱点。点。（1）椎间盘退变）椎间盘退变 椎间盘位于相邻两个椎体之间，为脊椎椎间盘位于相邻两个椎体之间，为脊椎活动的枢纽，连接构成脊柱的负重关节。一般情况下椎间活动的枢纽，连接构成脊柱的负重关节。一般情况下椎间盘在盘在2030岁之间开始退变，纤维环弹性逐渐减弱，脆岁之间开始退变，纤维环弹性逐渐减弱，脆性增加。而髓核的退变比纤维环退变迟，仍保持较好的胶性增加。而髓核的退变比纤维环退变迟，仍保持较好的胶质状态和膨胀能力，在外力作用下，髓核容易被挤入退变质状态和膨胀能力，在外力作用下，髓核容易被挤入退变的纤维环而形成裂隙。随着年龄的增长和椎间盘不断遭受的纤维环而形成裂隙。随着年龄的增
19、长和椎间盘不断遭受挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘加速退变，髓核挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘加速退变，髓核含水量减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松含水量减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，纤维环裂隙加大，是形成腰椎间盘突出症的内在原因。弛，纤维环裂隙加大，是形成腰椎间盘突出症的内在原因。有学者认为，从解剖学上看，后纵韧带包绕着椎间盘后缘，到L4、L5、S1平面时，后纵韧带只有上部的一半宽度，而L4L5、L5S1关节是承受力最集中，损伤和劳损机会最多的部位。由于后纵韧带的变窄，造成了解剖结构中的薄弱点，构成髓核容易从其两侧向后突出的特点。2.外因外因 外因主要有
20、损伤、劳损以及风寒湿侵袭等。（1）损伤 腰部急、慢性损伤是引起纤维环破裂、椎间盘突出的主要原因。腰部闪挫、强力举重、弯腰搬抬重物等易发生本病。因腰椎曲线呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，当人体弯腰向前时，髓核由中央向后方移动，由于受到体重、肌肉和韧带等强力影响，髓核产生强大的反抗性弹力，负重越大，这种反抗性弹力就越大，此时，当这种力量超过椎间盘承受能力时，髓核就会突破纤维环并向椎体侧方突出，引起脊神经压迫症状。2.外因（2）劳损 人们在日常的工作和劳动中，由于长期弯腰活动或久站、久坐，使椎间盘受到压力的挤压而变形，同时减低其吸水能力，髓核长时间得不到正常的充盈，椎间隙变窄；纤维环被过度挤压而膨出，形
21、成纤维环裂隙甚至破裂，造成髓核向破裂处突出，刺激或压迫脊神经及马尾神经。2.外因（3）风寒湿侵袭 基于腰椎间盘本身先天性缺陷，或椎间盘已有退变的基础上，遇到风寒湿邪侵袭，腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高，血管收缩引起血液循环障碍，发生充血、水肿。日久变性，与周围组织及突出的椎间盘发生粘连，脊神经根或马尾神经受刺激、压迫，引起神经痛症状。素问刺腰痛曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又曰：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，连络诸筋，汇聚诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍
22、，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血凝滞于经络，则经气不通，不通则痛，沿经筋所循而发为太阳、阳明、少阳经筋的疼痛、麻木。负重时负重时 间盘受力不均间盘受力不均 纤维环破裂纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪盘内压力过大盘内压力过大髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机急性损伤：急性损伤：久坐、缺少运动久坐、缺少运动加重间盘及周加重间盘及周围韧带退变围韧带退变间盘突出间盘突出充血充血水肿水肿神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机慢性劳损：慢性劳损：病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机概概 况况解剖结构解剖
23、结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄临床分型临床分型一、根据髓核突出方向分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突、向椎体内突出；多发于青出；多发于青年期。年期。髓核向髓核向椎体软骨板内椎体软骨板内突出，椎体形突出，椎体形成环状缺口，成环状缺口，缺口边缘呈钙缺口边缘呈钙化。无明显临化。无明显临床意义。床意义。临床分型临床分型2、向前突出；不、向前突出；不引起症状引起症状髓核向椎髓核向椎体前缘突出，一般体前缘突出，一般无临床症状。无临床症状。3、向前下方突出、向前下方突出临床分型临床分型4、向后方突出；多见、向后方突出；多
24、见髓核向椎管内突出，可压迫髓核向椎管内突出，可压迫或刺激神经根而产生临床症状。或刺激神经根而产生临床症状。5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。射痛。临床分型临床分型二、根据向后突出的部位不同分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型、单侧型髓核突出仅限于一侧，引起髓核突出仅限于一侧，引起一侧神经根刺激或受压，此型临床最为一侧神经根刺激或受压，此型临床最为多见。多见。2、双侧型、双侧型髓核向后纵韧带两侧突出，髓核向后纵韧带两侧突出，双侧神经根均受刺激或压近，此类型临双侧神经根均受刺激或压近，此类型临床较少见。床较少见。3、中央型、中央型髓
25、核自椎间盘后中部突出，髓核自椎间盘后中部突出，压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核可忽左忽右。临床可见交替性神经根受可忽左忽右。临床可见交替性神经根受压症状。压症状。临床分型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型、肩上型根肩型根肩型 髄核突出位于神经根的前外侧（肩上型），髄核突出位于神经根的前外侧（肩上型），将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。2、腋下型、腋下型根腋型根腋型 髄核突出位于神经根的前内方（腋下型），髄核突出位于神经根的前内方（腋下
26、型），将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。3、肩前型、肩前型根前型根前型 髄核突出位于神经根的前方，将神经根压髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向向方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动向向方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交替性侧弯。替性侧弯。临床分型临床分型临床分型临床分型4、根据髓核突出程度根据髓核突出程度 可分为以下可分为以下3种类型种类型：1、膨出型、膨出型椎间盘纤维
27、环不全破裂，其外层保持椎间盘纤维环不全破裂，其外层保持完整，受髓核挤压，可从裂隙向外膨出，超过椎体后完整，受髓核挤压，可从裂隙向外膨出，超过椎体后缘。膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化。缘。膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化。2、突出型、突出型纤维环接近破裂，其外层裂隙较大，纤维环接近破裂，其外层裂隙较大，髓核从破裂的纤维突出，硬脊膜囊受压髓核从破裂的纤维突出，硬脊膜囊受压.此型可转变此型可转变为成熟型。为成熟型。临床分型临床分型3、脱出型、脱出型 纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向椎管内脱出下垂，神经根受压。髓核大块突出压环向椎管内脱出下垂，神经根受压。髓核
28、大块突出压迫马尾神经，表现为中央型突出症状。迫马尾神经，表现为中央型突出症状。4、游离型、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。需手术治疗。临床分型临床分型5、根据突出间隙的多少分型、根据突出间隙的多少分型1、单发型、单发型 仅仅1个腰椎间个腰椎间盘突出者占盘突出者占85%，仅压
29、迫，仅压迫相应的一个神经根。相应的一个神经根。临床分型临床分型临床分型临床分型2、多发型、多发型 2个或个或2个个以上腰椎间盘突出者占以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经，可压迫多个神经根。根。概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄诊断（1）有腰部扭、挫或闪腰史，或慢性劳损、感受风寒湿邪病史。（2）有数周或数月的腰痛史，可反复发作，咳嗽、喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。（3）多数为一侧下肢放射痛，呈针刺样、触电样，沿坐骨神经放射到大腿后侧、小腿外侧、足外侧及足跟等部位。（4）腰部各方向运动均可受限，尤
30、以屈伸障碍明显。（5）受累神经根支配区域早期有感觉过敏，患肢怕冷、肤温降低；久病者可见感觉迟钝、麻木等。中央型突出可有鞍区麻痹，重者出现大小便失禁。临床表现临床表现一、体征一、体征（1）弧度改变）弧度改变 腰部僵硬，腰椎生理前腰部僵硬，腰椎生理前凸减小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸凸减小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸形。形。（2）脊柱侧弯）脊柱侧弯 多数有不同程度的脊柱多数有不同程度的脊柱侧弯，突出物位于神经根的前外侧（肩侧弯，突出物位于神经根的前外侧（肩上型），脊柱则向患侧侧凸；突出物位上型），脊柱则向患侧侧凸；突出物位于神经根的前内方（腋下型），脊柱向于神经根的前内方（腋下型），脊柱向健侧侧凸
31、；髄核突出位于神经根的前方，健侧侧凸；髄核突出位于神经根的前方，脊柱无侧弯。脊柱无侧弯。（3）功能障碍）功能障碍 前屈受限明显，后伸受前屈受限明显，后伸受限较少。髄核突出位于神经根的前方，限较少。髄核突出位于神经根的前方，前屈、后伸活动受限。前屈、后伸活动受限。临床表现临床表现（4）压痛点）压痛点 椎间盘突出相应节段的椎间盘突出相应节段的同侧椎间旁深压痛，用力按压则下同侧椎间旁深压痛，用力按压则下肢放射性痛、麻症状加剧。肢放射性痛、麻症状加剧。（5）肌力改变）肌力改变 趾背伸、跖屈肌力改趾背伸、跖屈肌力改变。变。L4L5椎间盘突出，趾背伸肌椎间盘突出，趾背伸肌力减弱或消失；力减弱或消失；L5S
32、1椎间盘突出，椎间盘突出，趾跖屈肌力减弱或消失。趾跖屈肌力减弱或消失。（6）腱反射改变）腱反射改变L3L4椎间盘突椎间盘突出，膝腱反射减弱或消失；出，膝腱反射减弱或消失；L5S1椎间盘突出，跟腱反射减弱或消失。椎间盘突出，跟腱反射减弱或消失。（7）皮肤感觉改变）皮肤感觉改变L4L5椎间盘突椎间盘突出，小腿前外侧、足内侧皮肤感觉出，小腿前外侧、足内侧皮肤感觉减退或消失；减退或消失；L5S1椎间盘突出，椎间盘突出，外踝部、足外侧皮肤感觉减退或消外踝部、足外侧皮肤感觉减退或消失；马尾神经受压，则鞍区感觉减失；马尾神经受压，则鞍区感觉减退或消失。退或消失。临床表现临床表现（8）特殊检查）特殊检查 屈颈
33、试验阳性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，直腿抬高试验挺腹试验阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性。及加强试验阳性。辅助检查辅助检查X线检查可见椎间隙线检查可见椎间隙变窄，生理弧度消失，腰椎侧变窄，生理弧度消失，腰椎侧弯等改变。弯等改变。CT、MRI可显示可显示椎间盘突出的节段、大小、形椎间盘突出的节段、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压程态和神经根、硬脊膜囊受压程度。度。临床表现临床表现二、体征二、体征1、腰部畸形、腰部畸形 由于髓核向由于髓核向后突出，腰部后突出，腰部被动前屈可缓被动前屈可缓解神经根所受解神经根所受的压迫，腰椎的压迫，腰椎侧屈发生较晚。侧屈发生较晚。临床表现临床表现2、活动受限、活动
34、受限 急性期因保护性腰急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。受限明显，强制弯曲时加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。痛点对诊断定位有重要意义。临床表现临床表现4、直腿抬高试、直腿抬高试验及加强试验阳验及加强试验阳性性 直腿抬高直腿抬高30度以下为强阳性，度以下为强阳性，4050度为中等度为中等阳性，阳性，60度以上度以上为弱阳性。为弱阳性。临床表现临
35、床表现5、健侧直腿抬高试验阳性、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则部，后伸髋关节，则L2-L4神经根神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳觉到腹股沟及
36、大腿前方疼痛者为阳性。性。临床表现临床表现7、屈颈试验阳性、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神动，牵张作用使神经根受压加剧，而经根受压加剧，而引起受累的神经痛引起受累的神经痛者为阳性。者为阳性。临床表现临床表现8、腱反射异常、腱反射异常 腱反射减弱说明腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。神经根受压。膝反射跟腱反射临床表现临床表现9、皮肤感觉异常、皮肤感觉异常 突出的腰突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。退或麻木。10、肌力减弱、肌力减弱 L3/L4椎
37、间盘椎间盘突出，股神经受累时，股四头突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。伸肌群萎缩。临床表现临床表现根据体征推算椎间盘突出的部位根据体征推算椎间盘突出的部位概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄诊断及鉴别诊断
38、诊断及鉴别诊断一、辅助检查一、辅助检查1、X线片表现：正位片线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。间孔，使椎间孔变小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2、CT、MRI检检查可清晰查可
39、清晰显示椎间盘的显示椎间盘的影响。影响。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出症在椎间盘突出症在MRI上的表现上的表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、肌电图检查、肌电图检查 根据异常肌电图的分根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累
40、椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧累及腓肠肌内侧头和外侧头；头；L4/5椎间盘突出累及椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌的肌肉比较多，股四头肌 可出现异常电位。可出现异常电位。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断二、诊断要点二、诊断要点1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。无力等体
41、征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。马尾肿瘤引起的腰腿痛。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断1、急性腰扭伤急性腰扭伤 有明显扭伤史，腰痛剧烈，无坐骨神经放射痛；无趾有明显扭伤史，腰痛剧烈，无坐骨神经放射痛；无趾背伸、跖屈肌力改变，无皮肤感觉异常；直腿抬高及背伸、跖屈肌力改变，无皮肤感觉异常；直腿抬高及加强试验阴性。加强试验阴性。有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明
42、显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、马尾神经瘤马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼
43、痛加剧。脊柱无天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄腰椎椎管狭窄 以间歇性跛行、主诉症状多而体征少为主要特征，以间歇性跛行、主诉症状多而体征少为主要特征，腰腿部症状不明显。一般步行腰腿部症状不明显。一般步行200300米，下肢酸米，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息，休息困、麻木、无力，必须蹲下休息，休息35分钟后分钟后又能继续行走。又能继续行走。多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主
44、要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。、椎管造影可明确诊断。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合梨状肌综合腰部症状不明显，无腰痛和脊柱侧弯，腰部症状不明显，无腰痛和脊柱侧弯，压痛限于梨状肌体表投影区，直腿抬高压痛限于梨状肌体表投影区，直腿抬高60疼痛，疼痛，60反而减轻，梨状肌紧张试验为阳性。反而减轻，梨状肌紧
45、张试验为阳性。概概 况况解剖结构解剖结构病因病机病因病机临床分型临床分型临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗预防与调摄预防与调摄治治 疗疗中药内治中药内治中药外治中药外治牵引推拿治疗牵引推拿治疗针灸理疗治疗针灸理疗治疗其他疗法其他疗法治治 疗疗一、中药内治一、中药内治辩证治疗辩证治疗1、气滞血瘀型、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡
46、药组：柴胡9g 枳壳枳壳6g 桃仁桃仁6g 红花红花6g 当归当归9g 赤赤芍芍9g 川芎川芎9g 牛膝牛膝12g 杜仲杜仲12g 川断川断12g 狗脊狗脊12g 炙甘草炙甘草6g治治 疗疗2、寒湿闭阻型、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减组方：独活组方：独活9g 川芎川芎9g 秦艽秦艽12g 桑寄生桑寄生15g 杜仲杜仲12g 桂枝桂枝9g 细辛细辛3g 防风防
47、风9g 当归当归9g 赤芍赤芍9g 熟地熟地18g 党参党参9g 茯苓茯苓9g 炙甘草炙甘草9g治治 疗疗3、湿热型、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈组方：茵陈15g 当归当归12g 黄柏黄柏9g 知母知母10g 薏苡仁薏苡仁24g 木瓜木瓜12 g 防己防己9 g 赤芍赤芍9g 丹皮丹皮9g 银花银花1
48、5g 姜姜黄黄9g 杜仲杜仲12g 怀牛膝怀牛膝12g治治 疗疗4、肝肾亏虚、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。细。治则：益肝补肾，除痹止痛治则：益肝补肾，除痹止痛方药：右归丸加减方药：右归丸加减组方：熟地组方：熟地24g 山药山药12g 山萸肉山萸肉12g 枸杞枸杞12g 杜仲杜仲12g 附子附子6g 桂枝桂枝9g 鹿角胶鹿角胶12g 当归当归9g 川芎川芎9g 狗脊狗脊12g 川断川断12g 桑寄生桑寄生12g 牛膝牛膝12g
49、菟丝子菟丝子9g 甘草甘草6g治治 疗疗5、肝肾阴虚、肝肾阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶组方：鹿角胶9g（烊化）（烊化）鹿角霜鹿角霜12g 熟地熟地24g 川牛膝川牛膝12g 菟丝子菟丝子12g 人参人参6g 白术白术9g 茯苓茯苓9g 当归当归9g 杜杜仲仲12g 虎胫骨虎胫骨3g(研末冲服研末冲服)龟板龟板12g治治 疗疗二、中药外治二、中药
50、外治方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。每日放在腰部上热敷。每日2次，次，1次次3040分钟。分钟。药物常用热敷散：刘寄奴药物常用热敷散：刘寄奴15克，独克，独活活20克，秦艽克，秦艽20克，川断克，川断20克，川乌克，川乌10克，草乌克，草乌10克，大黄克，大黄20克，花椒克，花椒20克，白附子克，白附子20克，干姜克，干姜20克，红花克，红花20克，艾叶克，艾叶30克，当归克，当归20克克。1、中药热敷、中药热敷2、中药熏蒸、中药熏蒸治治 疗疗 将熏蒸药物分置于两将熏蒸药
