1、中心静脉置管术的应用及护理 吴忠艳吴忠艳内容一、概述一、概述二、适应证二、适应证三、穿刺置管途径三、穿刺置管途径四、中心静脉置管术的护理要求四、中心静脉置管术的护理要求五、中心静脉置管术常见并发症五、中心静脉置管术常见并发症六、监测的临床意义六、监测的临床意义七、监测的步骤七、监测的步骤八、监测的注意事项八、监测的注意事项一、概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压中心静脉置管术是监测中心静脉压(CVP)及建立有效输液给药途经的方及建立有效输液给药途经的方法，已广泛应用在法，已广泛应用在ICU、急诊、手术、急诊、手术麻醉的治疗、监测中。麻醉的治疗、监测中。二、适应证、严重创伤、休克、急性循环衰竭、
2、急、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。中心静脉压者。、需长期静脉营养或经静脉输液治疗者。、需长期静脉营养或经静脉输液治疗者。、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。药物者。、体外循环下各种心脏手术。、体外循环下各种心脏手术。二、适应证、经静脉、经静脉插入肺动脉导管及经静脉放置插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管。起搏导管。、估计手术中可能出现血流动力学变化、估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。的大手术。、急诊血液净化疗法。急诊血液净化疗法。三、穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的
3、方法，放置导管到目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉。右心房或靠近右心房的上、下腔静脉。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。脉和股静脉。四、中心静脉置管术的护理要求n（一）、预防局部感染（一）、预防局部感染n（二）、保持导管通畅（二）、保持导管通畅n（三）、防止血栓形成（三）、防止血栓形成n（四）、加强输液巡视（四）、加强输液巡视五、中心静脉置管术常见并发症1 1、血栓血栓:以长期置管、高营养疗法、高以长期置管、高营养疗法、高凝凝 状态常见。封管时应推状态常见。封管时应推1010_ _100U/ml100U/ml稀释肝
4、素液稀释肝素液2 25ml5ml正压封管，每正压封管，每12h12h一次，防止血液在导管内凝固一次，防止血液在导管内凝固,输液不输液不畅时不可用力推注畅时不可用力推注，以防血块栓塞，以防血块栓塞。、导管阻塞导管阻塞:应防止导管扭曲、受压。应防止导管扭曲、受压。五、中心静脉置管术常见并发症、导管脱出的预防：用缝针固定，经常导管脱出的预防：用缝针固定，经常观察观察，及时更换已失去粘性的敷贴。及时更换已失去粘性的敷贴。、折管：多由于导管质量差，病人躁动、折管：多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折厉害，导致导管折断，多在导管根部折断因此劣质导管一律不用，要妥善固断因此劣质导管一
5、律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外定好导管，且针体应留在皮肤外，并用敷贴加固。，并用敷贴加固。五、中心静脉置管术常见并发症、感染：引起感染的因素很多：感染：引起感染的因素很多：（）、导管消毒不彻底，（）、穿刺时无菌（）、导管消毒不彻底，（）、穿刺时无菌操作不严，（）、术后护理不当，（）、操作不严，（）、术后护理不当，（）、导管留置过久。导管留置过久。严格无菌操作严格无菌操作，2424小时更换输小时更换输液器液器，三通阀、，三通阀、更换透明敷贴，注意穿刺部位更换透明敷贴，注意穿刺部位消毒及观察；如疑有导管源性感染，应做导管消毒及观察；如疑有导管源性感染，应做导管前端培养和血培养。前端培
6、养和血培养。五、中心静脉置管术常见并发症、空气栓塞：穿刺时及静脉输液时均可、空气栓塞：穿刺时及静脉输液时均可引起。穿刺时注意避免，引起。穿刺时注意避免，由于置管入上由于置管入上腔静脉，故常为负压，输液时防止输液腔静脉，故常为负压，输液时防止输液瓶输空，瓶输空，加强输液巡视，加强输液巡视，更换接头时应更换接头时应先夹住导管，以防空气进入，发生空气先夹住导管，以防空气进入，发生空气栓塞。栓塞。五、中心静脉置管术常见并发症、气胸：多由于进针方向不当，使针尖、气胸：多由于进针方向不当，使针尖穿破胸膜顶和肺尖所致。少量气胸，不穿破胸膜顶和肺尖所致。少量气胸，不需特殊处理可自行吸收，气胸加重、甚需特殊处理
7、可自行吸收，气胸加重、甚至形成张力性气胸：处理肺部破口，放至形成张力性气胸：处理肺部破口，放置胸腔闭式引流管引流减压。置胸腔闭式引流管引流减压。、血胸：往往由于穿刺针太深误伤动脉、血胸：往往由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。胸止血。五、中心静脉置管术常见并发症、血肿：往往由于穿刺针穿破血管所致，、血肿：往往由于穿刺针穿破血管所致，应立即拔针或退针后，局部压迫应立即拔针或退针后，局部压迫 分钟止血；如果血肿较大，必要时要行分钟止血；如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。血肿清除术。、液胸：穿刺针穿透静脉而进入胸腔、液胸：穿刺针穿透静脉
8、而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内；其表现为：后，大量液体输入胸腔内；其表现为：（）、测量中心静脉压时出现负值，（）、测量中心静脉压时出现负值，（）、输液通路通畅但抽不出回血（）、输液通路通畅但抽不出回血；出现此现象时应立即拔管，必要时行胸出现此现象时应立即拔管，必要时行胸穿抽液。穿抽液。六、CVP的监测与临床意义中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure,CVP)central venous pressure,CVP)：是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力，压力，CVP CVP 正常值：正常值：5 512cmH12
9、cmH2 2O O临床意义：临床意义：CVPCVP反映右心室的前负荷（容量负荷）反映右心室的前负荷（容量负荷）CVPCVP5cmH5cmH2 2O O 表示血容量不足表示血容量不足CVPCVP 15cmH2O 15cmH2O，心功能不全、静脉血管床过度，心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高收缩或肺循环阻力增高CVPCVP 20cmH2O 20cmH2O，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭 中心静脉压与血压变化的关系及处理 CVP B P 原原 因因 处处 理理低低低低有效循环血量不足，有效循环血量不足，休克休克充分补液充分补液低低正正常常心缩力良好，血容量心缩力良好，血容量不足不足适当补
10、液，注意适当补液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多强心、利尿、扩强心、利尿、扩血管血管高高正正常常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力高肺循环阻力高扩血管扩血管正常正常 低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验什么是补液试验？什么是补液试验？n补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml，于，于510分分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高压升高35cmH2O，则提示心功能不
11、全。，则提示心功能不全。n补液试验补液试验2：在：在30 min内输入内输入500 1000 ml晶体液或晶体液或300500 ml胶体液，同时根据患者胶体液，同时根据患者反应性反应性(血压升高和尿量增加血压升高和尿量增加)和耐受性和耐受性(血管血管内容量负荷过多内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补来决定是否再次给予快速补液试验。液试验。CVP的监测与临床意义（一）测压装置（一）测压装置用三通接头连接好测压装置，三通的前端用三通接头连接好测压装置，三通的前端与套管针相连，侧孔连接测压管，并将与套管针相连，侧孔连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管垂直固定在有刻度的标尺上，
12、或测压管连接压力传感器，通过监测仪测测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉压的波形压，同时可以观察到中心静脉压的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。压时可作输液用。CVP的监测与临床意义（二）、测压步骤（二）、测压步骤:、零点调节：将测压管刻度上的、零点调节：将测压管刻度上的“”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处；或者用水平仪中线第四肋间）水平处；或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点；如用仪器测压，则可直读数就是
13、零点；如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。接按调零钮，仪器会自动调定零点。CVP的监测与临床意义（二）、测压步骤（二）、测压步骤:、确定管道通畅、确定管道通畅:（）、（）、回血好、输液回血好、输液通畅，通畅，()、液面随呼吸上、下波动、液面随呼吸上、下波动。、测压：、测压：（）、（）、调节三通，关闭输液调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通相通，通路，使测压管与静脉导管相通相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读测压管内液面下降，当液面不再降时读数；（）数；（）、调节三通，关闭测压管，、调节三通，关闭测压管，开放输液通路，如果用仪器测压，可随开放输液通路，如果用仪器测压
14、，可随时观察曲线变化和的值时观察曲线变化和的值。七、监测的注意事项1 1、管可作为输液途径，因此不测压、管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持畅通。时可持续输液以保持畅通。、只能通过液面下降测压，不可让静脉、只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以血回入测压管使液面上升来测压，以 免影响测量值。免影响测量值。、防进气：管道系统连接紧密，测压时、防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当为负值护士不要离开，因为当为负值时，很容易吸入空气。时，很容易吸入空气。七、监测的注意事项、防感染：测压管每日更换，有污染时、防感染：测压管每日更换，有污染时 随时换。随时换。、以平卧位测压为宜，病人改变体位要、以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。重新调节零点。、使用呼吸机正压通气、治疗、使用呼吸机正压通气、治疗、吸气压大于吸气压大于时胸内压增加，时胸内压增加，影响值，测压时可暂时脱开呼吸影响值，测压时可暂时脱开呼吸机。机。七、监测的注意事项、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影n响值，应在安静后响值，应在安静后 n分钟测量。分钟测量。、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能 拔除，以防血快栓塞拔除，以防血快栓塞谢谢！
