1、广州医学院第一附属医院药学部广州医学院第一附属医院药学部 陈文瑛陈文瑛E-mail:Tel:13826043238 19751975年，美国年，美国MikealMikeal等首次提出药学服务理念等首次提出药学服务理念(Pharmaceutical Care简称简称PC)2002年年1月卫生部颁布了月卫生部颁布了医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定开展以合理用药为重点的临床药学工作开展以合理用药为重点的临床药学工作1998年世界卫生组织年世界卫生组织“药师在医药师在医疗卫生事业中的作用疗卫生事业中的作用”世界药学会世界药学会议议,药学服务这一理念得到肯定与认药学服务这一理念得到肯定与
2、认可可临床治疗小组临床治疗小组p 医生医生p 护士护士p 药师药师p 营养师营养师临床药学的主要任务临床药学的主要任务 参与合理用药参与合理用药 治疗药物监测治疗药物监测 药物不良反应监测药物不良反应监测 药物信息的收集与咨询服务药物信息的收集与咨询服务 药代动力学与生物利用度研究药代动力学与生物利用度研究p 药物相互作用药物相互作用p 个体化给药方案设计个体化给药方案设计 p 围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物 p 药物相互作用药物相互作用ppp 个体化给药方案设计个体化给药方案设计个体化给药方案设计个体化给药方案设计个体化给药方案设计个体化给药方案设计 ppp 围术期预防性使
3、用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物 体外配伍中的药物相互作用体外配伍中的药物相互作用应注意多种药物相互配伍应用时应注意多种药物相互配伍应用时,由由于药物间相互作用于药物间相互作用,可以产生潮解、变色、可以产生潮解、变色、混浊、沉淀、分解或产生气体等物理或化混浊、沉淀、分解或产生气体等物理或化学的变化。学的变化。体外配伍禁忌体外配伍禁忌患者基本情况患者基本情况年龄：年龄：7979岁岁 性别：性别：男男入院诊断：入院诊断：小肠梗阻术后肠瘘；小肠梗阻术后肠瘘；肺部感染；肺部感染；型糖尿病；型糖尿病；高血压
4、病高血压病 1.24 9:30 5%GS 20ml1.24 9:30 5%GS 20ml 速尿速尿 80mg iv.80mg iv.泵入泵入 3ml/h3ml/h 多巴胺多巴胺 20mg20mg体外配伍禁忌体外配伍禁忌5%GS 20ml5%GS 20ml 速尿速尿 80mg iv.80mg iv.泵入泵入 3ml/h3ml/h 多巴胺多巴胺 20mg20mg呋塞米注射液呋塞米注射液pH=8.5-9.5pH=8.5-9.5盐酸多巴胺注射液盐酸多巴胺注射液pH=3.0-4.5pH=3.0-4.5配伍禁忌配伍禁忌药动学方面相互作用药动学方面相互作用吸收吸收 分布分布代谢代谢排泄排泄代谢性药物代谢性药
5、物药物相互作用药物相互作用药物药物诱导诱导原形药原形药代谢物代谢物药物药物抑制抑制原形药原形药代谢物代谢物药效增强药效增强药效减弱药效减弱药动学方面相互作用药动学方面相互作用刘彦卿,洪燕君,曾苏。JOURNAL OF ZHEJIANG UN IVERSITY。2009，38（2）：215-223.药动学方面相互作用药动学方面相互作用 患者患者5050岁，男性，反复咳嗽、咳痰岁，男性，反复咳嗽、咳痰2020年，气促年，气促5 5年，加重年，加重1010天入院，诊断为双肺终末期疾患，行肺天入院，诊断为双肺终末期疾患，行肺移植术。移植术。天数天数FK-506FK-506血药浓度血药浓度 (ng/mL
6、)(ng/mL)FK-506FK-506用量用量0 01 11mg,q12h1mg,q12h5 528.228.2停药停药6 624.424.4为什么实测值预测值？为什么实测值预测值？项项 目目内内 容容采样情况采样情况准确的采血时间，采样条件准确的采血时间，采样条件用药情况用药情况指测定药物的给药方案指测定药物的给药方案肾功能肾功能血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮肝功能肝功能血清清蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶血清清蛋白、球蛋白、胆红素、转氨酶电解质电解质血清血清NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+等离子，酸碱平衡等离子，酸碱平衡合并用药合并用药影响药动学参数、生化指标和测定方法
7、的药物影响药动学参数、生化指标和测定方法的药物一般情况一般情况年龄、性别、体重、身高年龄、性别、体重、身高临床诊断临床诊断主要症状、体征、临床诊断主要症状、体征、临床诊断并发症并发症指影响药动学参数的疾病，如肝、肾功能不全等指影响药动学参数的疾病，如肝、肾功能不全等蛋白结合蛋白结合血清清蛋白、球蛋白、血清清蛋白、球蛋白、1 1酸性糖蛋白浓度、以及胆红素、游离胆红素等置换酸性糖蛋白浓度、以及胆红素、游离胆红素等置换因子因子营养状态营养状态特别饮食，深静脉营养等特别饮食，深静脉营养等与测定有关的因与测定有关的因素素给药剂量、临床治疗效果、有无可疑中毒；细菌，感染部位和严重程度，给药剂量、临床治疗效
8、果、有无可疑中毒；细菌，感染部位和严重程度，MICMIC合用伊曲康唑合用伊曲康唑天数天数C CFK-506FK-506血药血药浓度浓度(ng/mL)(ng/mL)FK-506FK-506用量用量伊曲康唑用量伊曲康唑用量0 01mg,q12h1mg,q12h0.2 q12h0.2 q12h1 15 5C C1 128.228.2 停药停药6 6C C2 224.424.4患者基本情况：患者基本情况：67 67岁男性老年患者，入院诊断：双肺炎症；岁男性老年患者，入院诊断：双肺炎症；型呼型呼吸衰竭；吸衰竭；2 2型糖尿病；冠心病，型糖尿病；冠心病，PTCAPTCA术后，心脏起搏器术后，心脏起搏器置入
9、术后；置入术后；NHLNHL化疗后。患者有心绞痛病史，长期服用化疗后。患者有心绞痛病史，长期服用异搏定异搏定 ，入院后反复出现心衰症状，心血管医生会诊，入院后反复出现心衰症状，心血管医生会诊后建议常规使用西地兰以控制心率。后建议常规使用西地兰以控制心率。患者患者2 2月月1515日日-3-3月月1 1日口服异搏定片日口服异搏定片240mg,q12h240mg,q12h。2 2月月2222日日2 2月月2828日静脉推注西地兰日静脉推注西地兰0.2g,0.2g,一天两次。一天两次。药动学方面相互作用药动学方面相互作用药动学方面相互作用药动学方面相互作用胡晓蕾,胡哲益等.与钙拮抗剂相关的药物相互作
10、用.Central South Pharmacy.2008,6(2):211-215.药效学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药物效应的协同作用 药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。和。药物效应的拮抗作用药物效应的拮抗作用 药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。之和。药效学方面药物相互作用
11、药效学方面药物相互作用1.1.患者基本情况：患者基本情况：年龄：年龄：6262岁岁 性别：男性别：男 入院诊断：入院诊断：左肺下叶肺癌；左肺下叶肺癌；右中肺大庖合并感染右中肺大庖合并感染2.2.药物的使用及患者临床情况：药物的使用及患者临床情况：8 8月月3030日日 9 9：00 00 西地兰西地兰 0.2mg0.2mg9 9NS 20ml iv.stNS 20ml iv.st8 8月月3030日日 9 9：00 10%00 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml9 9NS 10mliv.NS 10mliv.慢慢钙与强心甙有协同作用：钙与强心甙有协同作用：都能抑制都能抑制Na+Na+K+
12、K+ATPATP酶，加剧心肌细胞缺钾；酶，加剧心肌细胞缺钾；都能加强心肌收缩力；都能加强心肌收缩力；都能抑制传导系统。都能抑制传导系统。二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。率失常、甚至死亡。西地兰在健康人体内的半衰期为西地兰在健康人体内的半衰期为33333636小时，待小时，待4 45 5个半衰期才能个半衰期才能完全排出体外，因此，建议在临床应用强心甙期间或停药一周内，禁用完全排出体外，因此，建议在临床应用强心甙期间或停药一周内，禁用静脉注射钙剂。静脉注射钙剂。8 8月月3030日日 9 9：
13、00 00 西地兰西地兰 0.2mg0.2mg9 9NS 20ml iv.stNS 20ml iv.st8 8月月3030日日 9 9：00 10%00 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml9 9NS 10mliv.NS 10mliv.慢慢 患者基本情况：患者基本情况：76 76岁女性患者，有高血压病史，岁女性患者，有高血压病史，1 1周前出现胸周前出现胸痛，为查明胸痛原因入院。痛，为查明胸痛原因入院。2 2月月1515日至日至2 2月月1818日静脉日静脉滴注舒血宁滴注舒血宁20ml20ml，一天一次，一天一次，2 2月月1515日至日至2 2月月1818日静日静脉滴注头孢哌酮脉滴注头
14、孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，每，每1212小时一次。小时一次。双硫仑反应乙乙 醇醇乙乙 醛醛乙乙 酸酸乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶双硫仑双硫仑甲硫四氮唑侧链甲硫四氮唑侧链舒血宁舒血宁:银杏叶提取物银杏叶提取物辅料辅料:95%:95%乙醇乙醇ppp 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用p 个体化给药方案设计个体化给药方案设计 ppp 围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物围术期预防性使用抗菌药物 个体化给药方案个体化给药方案(individual dosage regiman)
15、(individual dosage regiman)根据用药对象具体情况，为了达到根据用药对象具体情况，为了达到合理用药的目的，通过治疗药物监测而合理用药的目的，通过治疗药物监测而制定的为治疗提供药物剂量和给药间隔制定的为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。的一种计划表。p个体化给药方案设计个体化给药方案设计 肾功能不全患者给药方案设计肾功能不全患者给药方案设计 根据血药浓度监测结果给药方案设计根据血药浓度监测结果给药方案设计根据血药浓度监测结果给药方案设计根据血药浓度监测结果给药方案设计根据血药浓度监测结果给药方案设计根据血药浓度监测结果给药方案设计肾功能不全肾功能不全 肌酐清除率肌酐
16、清除率515170 ml/min70 ml/min 肾功能轻微损害肾功能轻微损害 肌酐清除率肌酐清除率313150 ml/min 50 ml/min 肾功能中度损害肾功能中度损害 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min 30ml/min 肾功能重度损害肾功能重度损害当肾功能减退时临床用药应掌握以下原则：当肾功能减退时临床用药应掌握以下原则：熟悉常用药物的药代动力学特点。熟悉常用药物的药代动力学特点。正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况。正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况。有明确的用药指征。有明确的用药指征。首先选用肾毒性反应相对较小的药物，避免采用有肾毒性协首先选用肾毒性反应相对较小的药物，避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法。同作用的联合用药方法。根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药方案。根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药方案。密切观察药物的临床疗效及毒性反应。密切观察药物的临床疗效及毒性反应。
