1、外固定架的治疗及护理 掌握掌握外固定架的概述 掌握掌握外固定架在骨科的临床应用 掌握掌握外固定架术后的并发症及预防 掌握掌握外固定架术后的临床观察 掌握掌握外固定架的护理措施概述 概念 骨外固定技术是通过经皮穿针和体外连结器将相邻骨段或肢体连接，并维持需要的位置，使骨折段达到稳定固定，功能康复锻炼需要的一种骨科手术治疗技术。为实现这一技术而用于固定骨折段或肢体的器械称为骨外固定器或骨外固定架。发展史1.起源于1840年法国外科医生Malgaigne2.20世纪初，比利时“外科教父”Lambotte自行设计单边外固定器3.70年代前苏联著名学者Ilizarov，他发明的多孔性全环式外固定器4.9
2、0年代中期传到我国 结构分类1.杆型外固定架 单边外固定架 双边外固定架 三角式外固定架 四边框架外固定架2.环形外固定架 半环外固定架 全环外固定架 功能分类1.单纯固定的外固定架2.兼备整复及固定的外固定架3.骨延长的外固定架4.矫正畸形的外固定架临床应用 外固定架治疗的优点1.操作简单、方便、有效（X引导下即可造作）2.部分患者省略了二次手术的痛苦（有例外）3.对患者整体创伤小（麻醉）4.更有效的治疗开放骨折（大大降低感染概率）5.对骨骼血运破坏少（锁骨骨折例子）6.方便加压、牵拉，方便矫形7.可早期进行功能康复训练 外固定架治疗的缺点固定针穿过软组织限制关节活动针道容易感染笨重，病人生
3、活上不方便骨折后期容易出现成角畸形 适应证1.伴有严重软组织的四肢开放性骨折2.骨折伴有严重烧伤3.有广泛软组织挫压伤，肢体高度肿胀的闭合性骨折4.治疗骨折同时需用交腿皮瓣、游离带血管蒂皮瓣等修复性手术5.骨折需用牵伸固定保持肢体长度者。6.多发性创伤或多发骨折7.需多次搬动（输送）和分期处理的战伤骨折，便于严密观察伤口。8.感染性骨折与骨不连，病灶区外穿针固定，有助于控制感染和促进骨愈合9.肘、膝、踝关节加压融合术。可用适应证某些骨盆骨折与脱位骨与关节畸形的截骨矫形骨关节端粉碎性骨折（韧带整复固定术）合并脑外伤的骨折作为非坚强内固定术的补充股骨粗隆间骨折。肢体延长 并发症1.与针和外架有关的
4、并发症 针道感染 断针 针松动 皮肤压迫坏死2.骨折迟缓愈合与骨不连3.神经与血管损伤 对并发症的预防 外固定架术后的临床观察 观察上肢的血运情况（筋膜间室综合征）观察肢体的肿胀程度（DVT）观察外固定架周围皮肤的情况 观察外固定架螺丝、钢针有无松动 观察针道（针道渗出情况）外固定架护理措施1.针道护理2.心理护理3.疼痛护理4.体位护理5.功能训练6.饮食建议 针道护理（1）每日针道外滴75%酒精2次，外敷料不给予更换（2）外科换药技术，每日进行换药一次，先用75%酒精擦拭外固定架，再议0.5%碘伏、0.9%生理盐水清洁针道，无菌敷料擦干、并覆盖针道 心理护理消除恐惧心理沟通外固定架的优越性
5、介绍成功的病例 疼痛护理找出疼痛的原因（客观存在的、）评估非药物止疼（心理、物理、）药物止疼（口服给药、按时投放、阶梯给药）体位护理注意消肿！注意腓总神经！注意足下垂！注意关节僵直和挛缩！功能训练床上活动：踝泵、股四头肌静力性收缩直抬腿屈伸膝练习下床活动：腋拐的使用非负重、部分负重、负重行走 饮食建议禁烟酒少刺激性食物少油腻食物易消化食物低能量食物 一、AO的观点 所谓AO，就是德文“Arbeit Fuer Osteosynthese”的缩写，其英文为“Association for the study of internal fixation”的缩写，就是“内固定研究学会”，1958年在瑞士
6、成立。AO派提出治疗骨折的四大原则：（1）骨折的解剖对位，（2）坚强的内固定。（3）无创操作技术。（4）伤肢早期主动无痛的活动。Dains最早提出骨折的“一期愈和”的概念，Hans及Schenk等在研究中发现，只有使骨折端之间产生一定的压力才能刺激骨折端生长从而达到一期愈合。于是所谓的“骨折期愈合”曾成为内固定绝对稳定的标志和早期AO技术追求的主要目标。Muller认为骨折端存在应力时，将形成纤维软骨和骨痂等，而只有在骨折处无应力时，骨折端之间才可直接骨性愈合，成骨细胞可穿过骨折线，既为一期愈合。这些观点虽对骨折内固定技术及器材研究方面的发展起到了推动作用，且取得了很大的成绩。同时也发现了一些
7、致命的问题，特别是钢板的应力遮挡作用和再骨折现象。使人们对一期愈合理认进行了反思，提出了一些新的观点，这就是下面要讲的BO。二、BO 的观点 所谓BO，既（BIOLOGICAL OSTEOSYNTHESIS）的缩写，从原强调生物力学固定的观点，逐渐演变到以生物学为主的观点，强调生物学的、生理的、合理的接骨术。其核心思想是在骨折内固定的同时，要注意保护局部的血供，固定坚强而不加压以保证骨折愈合。在以往认为钢板“应力遮挡”导致钢板下骨萎缩，其实质是由于骨膜和骨皮质血运遭受破坏，造成局部血供障碍才使骨萎缩的。BO原则是远离骨折端进行复位，目前只对关节骨折仍要求坚强内固定，但要重视局部的血供及软组织，
8、而对骨干骨折只要求恢复长度，对线纠正旋转强调微创技术以保护骨折局部软组织的附着，不再以牺牲骨折局部的血运来强求粉碎骨折的解剖复位，使用生物相容性好的内固定器材或可降解的生物制品；尽量减少内固定物与所固定骨之间的接触面；尽可能减少手术暴露范围和时间，提出骨折片不搔扰观点。三、CO的观点 所谓CO，既chinese osteosynthesis的缩写，又称中西医结合接骨术。它追求的目标是Clay Ray Murray提出的理想骨折疗法；“用仁慈无损伤的办法让骨折对位，将骨局部固定而不要影响关节活动，让患者在骨折愈期间能生活得象正常人一样。”提出了治疗骨折的十六字原则“内外兼顾、筋骨并重、动静结合、
9、医患合作”。现代医学认识到骨折愈合的两个重要因素：固定和供血。Malgaigne用1枚钉子经皮穿入胫骨骨折的一端，皮外钉尾固定于金属带上，金属带再连接于可调整周径的皮带上调整骨折移位。比利时的被称为骨折治疗外科之父的Lambotte，他们分别独立设计了各自的骨外固定器，并积极宣传和推广，认为具有容易掌握，固定牢稳，便于伤口换药，组织内不留异物，治疗期间伤肢可以活动以及无需再手术等优点。但也逐渐发现存在许多明显的缺憾，如针道感染，固定的稳定性仍差，调整困难，使骨外固定一度受到责难而难以推广应用伊利扎诺夫使用直径较细钢针(1.5mm)张应力下固定，使得骨外固定稳定性和针道感染两个最主要问题得到了较
10、满意的的解决。并且做了骨延长1）伴有严重软组织的四肢开放性骨折，特别是有广泛软组织开放伤的小腿骨折。AO 学派规定度开放性骨折和伤后超过6-8h 的度开放性骨折，均是骨外固定的适应证。2.骨折伴有严重烧伤，采用外固定器治疗，既可为骨折提供牢稳固定，也便于创面处理，防止肢体后侧植皮区受压迫。3.有广泛软组织挫压伤，肢体高度肿胀的闭合性骨折。4.治疗骨折同时需用交腿皮瓣、游离带血管蒂皮瓣等修复性手术。5.骨折需用牵伸固定保持肢体长度者。6.多发性创伤或多发骨折，骨外固定能为受伤的肢体提供迅速保护，便于复苏和处理威胁生命的脏器伤7.需多次搬动（输送）和分期处理的战伤骨折，便于严密观察伤口。8.感染性
11、骨折与骨不连，病灶区外穿针固定，有助于控制感染和促进骨愈合冶9.肘、膝、踝关节加压融合术。可用的适应证1.某些骨盆骨折与脱位，骨外固定可给予较好的复位与固定，能控制出血，减轻疼痛与便于翻身。由于穿、针较简便，抢救不稳定骨盆环骨折时多用作快速复位固定止血，对稳定血流动力学有积极作用。2.骨与关节畸形的截骨矫形。3.肿瘤根治切除后的骨节段转位术4.断肢再植术5.骨关节端粉碎性骨折（韧带整复固定术），例如胫骨上、下端粉碎骨折与挠骨下端粉碎骨折，骨外固定结合少量内固疗效多优于单纯内固定治疗与钢针有关的并发症最多，其中包括针的松动、针道感染、钢针折断与穿针部位骨折。1针道感染：针道感染的主要原因是钢针松
12、动，针骨界面和针皮肤界面不稳，针道周围组织受肢体活动所产生的周期性应力刺激而产生炎性反应，以及术后针道反应处理不当等均可造成感染。单平面骨外固定和骨断端间存在间隙，针骨界面所受的周期性动态应力大于多平面骨外固定和骨断端间加压外固定，前者钢针松动和针道感染发生率明显高于后者。观察业已证明，钢针皮面无张力和针道能保持稳定不变者，针道感染几乎可以完全避免。充分切开钢针进出口有张力的皮肤，采用低速钻和避免针在组织内移动、保持针孔处皮肤清洁干燥，对预防感染意义。针道出现感染的征象，是针孔分泌物针孔皮肤发红，局部疼痛或肿胀。此时应练习关节活动，拾高患肢休息，全身或局部应用抗生素，及时清除分泌物和保持针孔局
13、部清洁与干燥。如针孔部皮肤有张力，则应切开减张，感染严重者须切开引流。钢针感染而需继续固定时，宜拔除钢针，另选一适和部位穿针固定，但后者应距原针道位置至少3cm。单平面半针或全针外固定，针骨界面发生松动后针易在组织内滑动，同时也影响固定的牢固性，易并发感染。骨断端间加压固定侧钢针向内成20度穿放Evans可加强单平面半针固定的稳定性，螺纹钉可增强针在骨把持力，有助于减少固定针的松动。断针：断针是金属疲劳所致，最易金属疲劳的地方是针与连接杆的接合部。骨折端存有间隙时，钢针承受100%的外加载荷，其应力再由钢针传递到连接杆，针与连接杆结合部因应力集中而易发生金属疲劳乃至骨折断端有良好接触时针的应力将减少97%，用外固定器固定时，须对骨断端进行轴向加压，使骨断端紧密接触，由骨断端吸收压应力，这不仅可避免或减少断针，也有利于促进愈合，一次旋紧固定钢针的螺钉或固定夹面上加人非金属垫圈，以及钢针一次性使用，可减少断针 2骨折迟缓愈合与骨不连 原因：（1）与外固定器本身有关，（2）与损伤程度有关（3）外固定器使用技术差
