1、骨与关节化脓性感染浙江大学医学院附属二院骨科严世贵第一次全髋第一次全髋术后感染术后感染感染控制后翻感染控制后翻修修再次感染拆再次感染拆除假体、术除假体、术中坐骨神经中坐骨神经瘫痪瘫痪,最后最后放弃重建，放弃重建，旷置处理旷置处理目前皮肤窦道和切目前皮肤窦道和切口已经愈合口已经愈合下肢短缩下肢短缩5-65-6cmcm，功能受限功能受限第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎l化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）u并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。l 根据感染途径分为：u1.血源性骨髓炎u2.创伤后骨髓炎u3.外来性骨髓炎（邻近部
2、位软组织感染蔓延）u4.医源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎外 来 性 骨 髓 炎外 来 性 骨 髓 炎创创 伤伤 后后 骨骨 髓髓 炎炎 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomyelitis多见于儿童长骨干骺端为原发部位以胫骨近端、股骨远端为好发部位l致病菌溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为溶血性链球菌 l好发部位儿童长骨干骺端l诱因外伤 急 性 血 源 性 骨 髓 炎急 性 血 源 性 骨 髓 炎病理机制病理机制 儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点 儿童骺板儿童骺板A A微小终末动脉微小终末动脉毛细血管毛细血管血管迂曲成为血管攀血管迂曲成为血管攀血
3、运丰富、血流缓慢血运丰富、血流缓慢使细菌更易使细菌更易沉积和停留沉积和停留因此儿童长管状骨干骺端为好发部位因此儿童长管状骨干骺端为好发部位 病 理 演 变病 理 演 变向骨髓腔方向扩张蔓延向骨髓腔方向扩张蔓延引起密质骨感染引起密质骨感染骨膜下脓肿骨膜下脓肿软组织蜂窝织炎软组织蜂窝织炎形成窦道形成窦道关节腔反应性积液关节腔反应性积液并发化脓性关节炎并发化脓性关节炎 病理改变病理改变脓肿及骨坏死 l 炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活l 与周围组织脱离，则形成死骨长期存留骨膜下新骨形成l 骨膜未被感染破坏，形成包壳l 骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折临 床 表 现临 床 表 现l 病
4、史l 全身中毒症状 l 局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显l 体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛l 白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高；l 血培养(连续多次)可获致病菌l 金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)l X线检查(14天内无异常松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成 分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳)l CT提前发现骨膜下脓肿l 核素骨显像(不能定性)l MRI检查(发现早期骨内炎性病灶)诊断诊断怀疑诊断依据:l 急骤高热与毒血症表现;l 长骨干骺端剧痛,不愿
5、活动肢体;l 患区压痛;l 白细胞记数和中性粒细胞增高。病因诊断依据：l 血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。诊断诊断l急性蜂窝织炎l化脓性关节炎l尤文肉瘤 l恶性神经母细胞瘤l骨肉瘤l急性白血病l嗜酸性肉芽肿鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断l 全身支持疗法l 抗生素应用：u早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素l 局部处理：u早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎l 肢体制动：u利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。治 疗 原 则治 疗 原 则单纯抗生素应用单纯抗生素应用目的目的 减轻症状、保留假体功能减轻症状、保留假体功能 非消除感染非消除感
6、染问题问题 继发耐药继发耐药 继发全身感染继发全身感染 药物自身副作用药物自身副作用MSSA耐万古葡萄球菌肠球菌肠杆菌万古霉素SMZ 喹诺酮万古霉素非内酰胺类利奈唑胺奎奴普丁 达福普丁舒普深庆大霉素青霉素一代头孢喹诺酮二三代头孢MRSA溶血性葡萄球菌l预防休克、控制感染预防休克、控制感染l早期治愈早期治愈l防止死骨形成和转为慢性骨髓炎防止死骨形成和转为慢性骨髓炎治 疗 目 的治 疗 目 的骨开窗术和髓腔闭式灌洗术骨开窗术和髓腔闭式灌洗术 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因：l 急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成l 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎常见原因：l 创伤和手术后l 动
7、脉闭锁l 糖尿病l 蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎病理特点病理特点 l死骨和骨死腔：成为经久不愈的感染源l纤维瘢痕化 l包壳：向内与死腔相通，向外与窦道相通l流脓窦道Cierny-Mader分型分型 l型 骨髓型骨髓炎l型 表浅型骨髓炎l型 局限型骨髓炎，兼有型和型的特点l型 弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构临 床 表 现 及 诊 断临 床 表 现 及 诊 断 l急性骨髓炎病史l脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）l窦道 l骨不愈合、假关节、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露l肢体形态改变(幼儿：骨骺)l窦道排出死骨可确诊X线检查线检查 l骨膜及密质骨增厚，骨密度增加l死骨及
8、死腔l骨干形态变粗不规则，密度不均l髓腔狭小甚消失l骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙l病理性骨折l年幼者骨干短缩或发育畸形 治疗治疗 治疗原则治疗原则l清除死骨，消灭死腔，切除窦道手术指征手术指征l死骨形成l死腔及流脓窦道手术禁忌证手术禁忌证l急性发作期l有大块死骨但包壳形成不充分手 术 方 法手 术 方 法 手术方法：l（1）清除病灶l（2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生 素骨水泥珠链l（3）伤口闭合l（4）彻底引流l（5）术后患肢制动l（6）术后全身应用抗生素治疗治疗骨脓肿骨脓肿Brodies abscess概念概念：低毒力细菌：低毒力细菌+身体抵抗力身体抵抗力+脓肿局限干骺端
9、脓肿局限干骺端好发年龄：儿童、青少年好发年龄：儿童、青少年好发部位：长骨干骺端好发部位：长骨干骺端临床表现：一般无症状临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应局部可出现炎症反应 反复发作反复发作放射片放射片硬 化 性 骨 髓 炎硬 化 性 骨 髓 炎Sclerosing osteomyelitis l概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garres骨髓炎l临床表现 1.好发部位:长骨干 2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛 3.炎症反应 l骨质增生硬化现象l髓腔狭窄甚至消失l硬化骨与正常骨无明显界限。l骨干呈梭形增粗,无骨膜反应,l骨硬化区内偶有透光区。X线
10、表现线表现治疗治疗l手术指征:局部症状重+经常反复发作l手术方法:第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎s e p t i c a r t h r i t i s l多见于儿童，好发于髋、膝关节l病因病因：u致病菌：金黄色葡萄球菌u感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性l病理病理：u浆液性渗出期u浆液纤维素性渗出期u脓性渗出期病理改变病理改变病理分期炎症波及部位炎症反应关节腔积液关节功能浆液性渗出期 仅在滑膜浅层 毛细血管扩张充血滑膜肿胀、白细胞浸润 稀薄浆液状 功能良好 浆液纤维素性渗出期 滑膜下层 毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失 浆液纤维素性 丧失部分或大部分功能 脓性渗出期 关节
11、囊纤维层 关节软骨破坏加重 脓性渗出液 关节纤维性强直或骨性强直而完全丧失功能 临床表现临床表现l全身症状：寒战高热l局部症状：关节炎性反应l体征：关节内积液红肿热痛功能障碍l实验室检查：u血常规u关节穿刺或关节液检查u血培养l放射线片早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽进展：可见邻近骨质疏松后期：关节软骨被破坏，关节间隙变窄当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和硬化，关节间隙消失发生纤维性或骨性强直儿童期有时可见到骨骺滑脱或病理性关节脱位 治治 疗疗化脓性关节炎化脓性关节炎合理有效抗生素合理有效抗生素关节内注射抗生素关节内注射抗生素关节切开引流关节切开引流关节锻炼l早期足量联合使用抗生素l关
12、节腔内注射抗生素l关节腔持续性灌洗l关节切开引流持续性灌洗l持续性关节被动活动l后期矫形手术 治治 疗疗人工关节置换假体感染人工关节置换假体感染l 定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功能l 流行病学u美国全髋量20万例/年u初次感染率1%，翻修感染率4%u治疗费用50,000美元/例l 危险因素u患者：免疫缺陷、肥胖、皮肤破溃、伴随感染、既往手术或感染史、银屑病、全身情况不佳、器官移植u手术技术：限制型假体、软组织损伤、伤口不愈、血肿、瘢痕、引流不畅、手术时间过长u手术室：室内人数、人员流动、备皮、手术服、层流l 菌谱u金葡表葡链球菌革兰阴性菌厌氧菌肠球菌治疗治疗l目的u消除感染、解除疼痛
13、、改善功能l基本原则u抗生素与彻底清创相结合汪汪XXl 男性，81岁，务农l 2006.2因“左股骨颈骨折”行“双极人工股骨头置换”l 2006.3伤口红肿、跛行l 2006.8切开排脓后形成窦道l 2006.11:u ESR:35,CRP:36,WBC:7.3u分泌物培养：粪肠球菌l 2007.1行假体取出、清创、旷置u术中见大量脓液及感染肉芽组织u抗生素骨水泥间置器（4g万古/60g PALACOS骨水泥）置入旷置术前旷置术前旷置术后1个月CRP:8.3,ESR:46旷置术后4个月CRP:2.42007.5翻修采用抗生素骨水泥（2g万古/80g骨水泥）术中病理仅见淋巴细胞、浆细胞Thank YouZ
