1、痿 病第一附属医院二内科第一附属医院二内科刘刘 友友 章章 【概述【概述】一、定义一、定义痿病：痿病：脏腑内伤脏腑内伤,肢体筋脉失肢体筋脉失养养,而致而致肢体筋脉弛缓肢体筋脉弛缓,软软弱无力弱无力,日久不用日久不用,甚则肌肉甚则肌肉萎缩或瘫痪萎缩或瘫痪为主要临床表现为主要临床表现的一类病证的一类病证。（1）肌萎缩型）肌萎缩型（2）肌无力型（肌肉无力也属于痿病的一种，不一定有肌肉萎缩的表现）痿指肢体痿弱不用。辟指下肢软弱无力，不能步履。痿病轻证：见眼睑下垂 “睑废”重证：全身肌肉无力，伴呼吸、吞咽困难。二、源二、源流流 1、本病病名首见于、本病病名首见于内经内经，素问素问专设专设痿论痿论篇论述其
2、病因、病篇论述其病因、病机、证候分类及治疗大法。机、证候分类及治疗大法。病理病理:“肺热叶焦肺热叶焦”,肺燥不能输精肺燥不能输精于五脏于五脏,五体失养五体失养,发为痿病发为痿病.治疗治疗:“治痿独取阳明治痿独取阳明”2、隋唐至北宋时期、隋唐至北宋时期,将痿列入风门将痿列入风门,较较少进行专题论述。少进行专题论述。3、金元时期、金元时期,张子和强调火热张子和强调火热,提出提出“痿病无寒痿病无寒”,对对风、痹、痿、厥风、痹、痿、厥予以鉴别予以鉴别。丹溪心法丹溪心法提出提出“泻南方泻南方,补北方补北方”即补肾清热的治疗大法即补肾清热的治疗大法,并创名方并创名方“虎潜丸虎潜丸”。4、丹溪心法丹溪心法
3、类证治裁类证治裁：瘀：瘀血致痿。血致痿。5、临证指南医案临证指南医案痿痿:“肝肾肺胃四肝肾肺胃四经之病经之病”。三、范围三、范围 神经系统疾病神经系统疾病,如多发性神经炎如多发性神经炎、急性脊髓炎、重症肌无力、周期、急性脊髓炎、重症肌无力、周期性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化及中枢神经系统感染并缩侧索硬化及中枢神经系统感染并发软瘫后遗症发软瘫后遗症,或脊髓颅脑损伤。或脊髓颅脑损伤。进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化症感受湿热毒邪感受湿热毒邪【病因病机【病因病机】肺热津伤肺热津伤外感湿外感湿(热热)邪邪湿热浸淫湿热浸淫热热伤伤阴阴津津湿湿热热淫淫伤伤筋筋脉脉久病
4、劳欲久病劳欲脾胃虚弱脾胃虚弱肝肾亏虚肝肾亏虚精精血血不不足足饮食不节饮食不节筋脉肌肉筋脉肌肉失养，肢失养，肢体软弱无体软弱无力，足不力，足不任地任地痿痿病病病位：病位：肌肉、筋脉肌肉、筋脉 涉及肺、胃涉及肺、胃、肝、肾、肝、肾病因病因外因：外因：温毒、湿热温毒、湿热内因：内因：气血津液不足气血津液不足病机：病机：肌肉筋脉失于濡肌肉筋脉失于濡养养病性：病性：外感属实，内伤多虚外感属实，内伤多虚 1.以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。缩为主症。2.外感与内伤积损的原因，缓慢起外感与内伤积损的原因
5、，缓慢起病的病史，或突然发病者。病的病史，或突然发病者。3.肌电图、肌活检、酶学、肌电图、肌活检、酶学、MRI等等检查，有助于明确诊断。检查，有助于明确诊断。【诊断【诊断】本病当与痹证、中风相鉴别。本病当与痹证、中风相鉴别。【鉴别诊断【鉴别诊断】痹证痹证病因病因病病位位疼痛疼痛症状症状外感（温、毒外感（温、毒、湿热）内伤、湿热）内伤（脾胃、肺、（脾胃、肺、肝、肾亏虚）肝、肾亏虚）筋脉、肌肉筋脉、肌肉肢体痿软不用肢体痿软不用肌肉萎缩肌肉萎缩以双下肢多见以双下肢多见不痛不痛痿病痿病中风中风关节关节,肌肉肌肉,经脉经脉外外邪邪(风、寒、风、寒、湿、热湿、热)肌肉、关节酸肌肉、关节酸痛，屈伸不利痛，屈
6、伸不利或关节强直变或关节强直变形，肌肉萎缩形，肌肉萎缩疼痛疼痛内因为主（内因为主（风、火、痰风、火、痰、瘀）、瘀）头部头部半身不遂，手足半身不遂，手足拘急或软弱无力拘急或软弱无力，或口眼歪斜，或口眼歪斜，常有眩晕、头痛常有眩晕、头痛、昏仆史。、昏仆史。或有麻木疼痛或有麻木疼痛 一、辨证要点一、辨证要点 1.辨虚实辨虚实 起病急起病急,发展快发展快,病程短病程短,肢体力弱肢体力弱,或拘急麻木或拘急麻木,肌肉萎缩不明显者，属于肌肉萎缩不明显者，属于肺热津伤或湿热浸淫之肺热津伤或湿热浸淫之实证实证;病程长病程长,病情渐进病情渐进,肢体弛缓肢体弛缓,肌肉肌肉萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之萎缩明显者，属
7、于脾胃肝肾亏损之虚证。虚证。【辨证论治【辨证论治】2.辨病位辨病位 病起发热、咽干、呛咳病起发热、咽干、呛咳,或热病后见或热病后见肢体痿软不用者肢体痿软不用者,病位多在病位多在肺肺。四肢痿软四肢痿软,食少食少,便溏便溏,腹胀腹胀,病位多病位多在在脾胃脾胃;下肢痿软无力下肢痿软无力,甚则不能站立甚则不能站立,兼见兼见腰脊酸软腰脊酸软,头晕耳鸣头晕耳鸣,或月经不调者或月经不调者,病病位多在位多在肝肾肝肾。二、治疗原则二、治疗原则 补益后天，补益后天，即益胃养阴即益胃养阴清阳明之热邪清阳明之热邪治痿独取阳明治痿独取阳明临床以临床以调理脾胃为调理脾胃为原则。原则。不可妄用风药不可妄用风药,是治痿的另一
8、原则。是治痿的另一原则。诸痿日久，皆可累及肝肾，故诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视重视补益肝肾补益肝肾为治痿的又一原则。为治痿的又一原则。朱丹溪提出朱丹溪提出“泄南方、补北方泄南方、补北方”,即补肾清热的即补肾清热的治疗方法治疗方法,适用于肝肾阴适用于肝肾阴虚有热者。虚有热者。总之总之,应以重视应以重视调理脾胃调理脾胃,补益肝肾补益肝肾,育阴清热育阴清热,不妄用风药不妄用风药为基本原则为基本原则。注重辨证施治注重辨证施治,不可仅仅拘泥于不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明治痿独取阳明”之说。之说。同时同时,配合针灸、推拿和适当的肢配合针灸、推拿和适当的肢体功能锻炼体功能锻炼,有助于康复。有助于康复。1.
9、肺热津伤肺热津伤主症主症:病起发热病起发热,或热退后突然出现肢体或热退后突然出现肢体 软弱无力软弱无力,咽干呛咳。咽干呛咳。兼次症兼次症:皮肤干燥皮肤干燥,心烦口渴心烦口渴,小便黄少小便黄少,大便干燥。大便干燥。舌象舌象:舌质红舌质红,苔黄。苔黄。脉象脉象:细数。细数。三、分证论治三、分证论治治法治法:清热润肺清热润肺,濡养筋脉。濡养筋脉。方药方药:清燥救肺汤加减。清燥救肺汤加减。清燥救肺清燥救肺参草杷参草杷,石膏胶杏麦芝麻石膏胶杏麦芝麻,经霜收下冬桑叶经霜收下冬桑叶,解郁滋干效可佳解郁滋干效可佳.2.湿热浸淫湿热浸淫主症主症:四肢痿软四肢痿软,肢体困重肢体困重,足胫热蒸足胫热蒸,尿短赤涩。尿
10、短赤涩。兼次症兼次症:发热发热,胸闷脘痞胸闷脘痞,肢体麻木、微肢体麻木、微 肿。肿。舌象舌象:舌质红舌质红,苔黄腻苔黄腻。脉象脉象:濡数。濡数。治法治法:清热利湿清热利湿,通利筋脉。通利筋脉。方药方药:加味二妙散化裁。加味二妙散化裁。二妙散二妙散中有苍柏，中有苍柏，再加牛膝名三妙；再加牛膝名三妙；三妙加薏名四妙，三妙加薏名四妙，湿热为患皆可疗。湿热为患皆可疗。3.脾胃亏虚脾胃亏虚主症主症:肢体痿软无力肢体痿软无力,食少食少,便溏。便溏。兼次症兼次症:腹胀腹胀,面浮面浮,面色不华面色不华,气短气短,神神 疲乏力。疲乏力。舌象舌象:舌质淡有齿印舌质淡有齿印,苔薄或腻苔薄或腻。脉象脉象:细弱。细弱。
11、治法治法:补脾益气补脾益气,健运升清。健运升清。方药方药:参苓白术散加减。参苓白术散加减。参苓白术参苓白术扁豆陈，扁豆陈，山药甘莲砂苡仁，山药甘莲砂苡仁，白术健脾又渗湿，白术健脾又渗湿，脾虚湿泻止泻功。脾虚湿泻止泻功。4.肝肾亏损肝肾亏损主症主症:起病缓慢起病缓慢,下肢痿软无力下肢痿软无力,腰脊酸软腰脊酸软,不能久立。不能久立。兼次症兼次症:下肢痿软下肢痿软,甚则步履全废甚则步履全废,肩腿大肩腿大肉渐脱肉渐脱,目眩发落目眩发落,耳鸣咽干耳鸣咽干,遗精或遗尿遗精或遗尿,或见妇女月经不调。或见妇女月经不调。舌象舌象:舌质红舌质红,少苔少苔。脉象脉象:细数。细数。治法治法:补益肝肾补益肝肾,滋阴清热
12、。滋阴清热。方药方药:虎潜丸加减。虎潜丸加减。虎潜脚痿是神方虎潜脚痿是神方,虎胫膝陈地锁阳虎胫膝陈地锁阳,龟板姜归知柏芍龟板姜归知柏芍,再加羊肉捣丸尝再加羊肉捣丸尝.【转归预后【转归预后】1、起病急，感受外邪为主者，预、起病急，感受外邪为主者，预后良好；后良好；2、起病缓慢，渐进发展，病程较、起病缓慢，渐进发展，病程较长者，需要长期治疗；长者，需要长期治疗；3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱、疾病日久，气血两虚，阴阳俱亏，肌肉瘦削者，预后较差。亏，肌肉瘦削者，预后较差。【预防及护理措施【预防及护理措施】1、平时注意锻炼身体，生活有规律：、平时注意锻炼身体，生活有规律：2、对重病患者注意观察病情变化
13、；、对重病患者注意观察病情变化；3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不 能随意活动者，要帮助其活动，防止能随意活动者，要帮助其活动，防止肌肉萎缩；肌肉萎缩；4、卧床患者经常、定时翻身，防止褥、卧床患者经常、定时翻身，防止褥 疮；疮；5、饮食以清淡有营养为宜。、饮食以清淡有营养为宜。典型病例：典型病例：易某某，男，12岁，湖南安乡县安乡实验小学学生，父母农民，2003年4月10日，因重症肌无力危象在湖南最有名的某大学附属医院抢救治疗38天后，病情未见好转转入我院，住院号158344。后经我院ICU及二内科在邓铁涛教授指导下，积极救治，终于起死回生。在整个治疗过程中，邓
14、铁涛教授还为病人赠送5000元人民币，香港大公报为病人募捐27000多港币，出院时二内科还为小孩买了一个180多元的健身书包，供小孩上学用。6月9日，患儿出院。家属衷心感谢以及二内科全体医务人员，在他们赠送的锦旗上，用最简朴的语言写着：“最好医院，救命之恩”。4 4月月2121日，病情好转，神志清楚，体温下降至日，病情好转，神志清楚，体温下降至3737，痰，痰涎分泌物减少。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋稳涎分泌物减少。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋稳定，于定，于5 5月月7 7日顺利拔管。日顺利拔管。5 5月月1212日，危象基本得到控制，转入二内科。患儿体质日，危象基本得到控制，转入二内科。
15、患儿体质非常虚弱，只有非常虚弱，只有18 18 公斤，邓老认为脾胃后天之本，要公斤，邓老认为脾胃后天之本，要让患儿吃饱饮足，体重轻是由于长期吞咽不下造成，让患儿吃饱饮足，体重轻是由于长期吞咽不下造成，要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时鼓励患儿自行吞要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时鼓励患儿自行吞咽。患儿体重在一周内增至咽。患儿体重在一周内增至2121公斤，精神好，体力增，公斤，精神好，体力增，可下地行走。可下地行走。5 5月月1919日，患儿举颈无力，构音较前转清，可以自行吞日，患儿举颈无力，构音较前转清，可以自行吞咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如，体重明显咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如
16、，体重明显增加，增加，1010日左右增加日左右增加5 5公斤。舌淡苔稍腻，右寸脉浮滑，公斤。舌淡苔稍腻，右寸脉浮滑，双尺脉弱。双尺脉弱。邓老认为证属脾肾亏虚，拟方如下：北芪邓老认为证属脾肾亏虚，拟方如下：北芪40g40g、党参、党参20g20g、当归、当归10g10g、白术、白术12g12g、升麻、升麻6g6g、柴胡、柴胡6g6g、桑寄生、桑寄生30g30g、薏苡仁、薏苡仁20g20g、菟丝子、菟丝子12g12g、狗脊、狗脊30g30g、五爪龙、五爪龙30g30g、楮实子楮实子12g12g、甘草、甘草5g5g，水煎服，日一剂。，水煎服，日一剂。5 5月月2929日，呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音
17、响亮，惟眼睑轻日，呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音响亮，惟眼睑轻度下垂，而体重已增至度下垂，而体重已增至2424公斤。舌淡苔薄黄，脉弱。证属公斤。舌淡苔薄黄，脉弱。证属脾肾虚损，适当活动，避免剧烈运动，症状消失后仍需服脾肾虚损，适当活动，避免剧烈运动，症状消失后仍需服药两年以巩固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。药两年以巩固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至50g50g。6 6月月9 9日出院日出院。入院后呼吸困难渐加重，出入院后呼吸困难渐加重，出现痰阻气窒、烦躁、口唇紫现痰阻气窒、烦躁、口唇紫绀加重等症状
18、，急上呼吸机绀加重等症状，急上呼吸机陆某，男，陆某，男，50岁，顺德均安镇人，缘患者两年前开始出现双岁，顺德均安镇人，缘患者两年前开始出现双眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，3月月2日上日上症加重，收入二内科。中医：痿证（脾肾虚损、大气下陷）症加重，收入二内科。中医：痿证（脾肾虚损、大气下陷）西医：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除西医：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除术后。术后。强肌健力口服液鼻饲强肌健力口服液鼻饲力衡全临床营养素鼻饲力衡全临床营养素鼻饲通过胃管通过胃管鼻饲食物鼻饲食物与药物与药物3 3月月171
19、7日，患者精神较前佳，拔管后觉咽喉不适，吞咽欠日，患者精神较前佳，拔管后觉咽喉不适，吞咽欠顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，左脉弦涩。左脉弦涩。脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎、象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎
20、、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上辅痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上辅以补肾纳气。以补肾纳气。方药用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气，方药用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气，五爪龙益气除痰：北芪五爪龙益气除痰：北芪120g120g，党参，党参30g30g，升麻，升麻10g10g，柴胡，柴胡10g10g，当归头，当归头15g15g，巴戟，巴戟15g15g，云苓，云苓15g15g，白术，白术15g15g，淫羊藿，淫羊藿10g10g，枸杞子，枸杞子12g12g，陈皮，陈皮5g5g，甘草，甘草5g5g，五爪龙，五爪龙50g50g。带回自。带回自煎。煎。于
21、于3 3月月3131日出院，出日出院，出院时患者已能独立院时患者已能独立登上登上7 7楼而不觉得累，楼而不觉得累，呼吸吞咽顺利，无呼吸吞咽顺利，无特殊不适。特殊不适。【结语【结语】1、痿病是、痿病是以肢体筋脉弛缓以肢体筋脉弛缓,软弱无力软弱无力,日久日久不用不用,甚则肌肉萎缩或瘫痪甚则肌肉萎缩或瘫痪为特征的一种为特征的一种病证；病证；2、病因与、病因与外感温热毒邪、情志刺激、房劳外感温热毒邪、情志刺激、房劳过度、饮食所伤过度、饮食所伤有关；有关；3、病机在于、病机在于肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损虚、肝肾亏损有关；有关；4、治疗以、治疗以治痿者独取阳明、痿病不可妄用治痿者独取阳明、痿病不可妄用风药、风药、“泻南方、补北方泻南方、补北方”为原则为原则。
