1、精品医学1中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南(第二版第二版)介绍介绍精品医学2发展历史发展历史1.中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议（1998年）中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中国帕金森病治疗指南（第二版）中华神经科杂志，2009，39：352-355精品医学3治疗原则治疗原则 药物治疗-首选,主要治疗手段 手术治疗-有效补充手段 康复训练 心理疏导与治疗 护理精品医学4用药原则用药原则 目标：有效改
2、善症状，提高生活质量u 剂量滴定u 最小剂量达到满意效果u 避免突然撤药u 尽量避免或减少药物的副作用和并发症u 个体化原则精品医学5药药 物物 治治 疗疗精品医学6保护性治疗保护性治疗1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物：u单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂u多巴胺受体(DR)激动剂u大剂量辅酶Q10 神经保护作用需进一步证实精品医学7保护性治疗保护性治疗DATATOP试验：司来吉兰（deprenyl）推迟L-dopa使用时间约9个月 Parkinson study group.N Engl J Med,1993,328:176-1
3、83 TEMPO试验：服用Rasagiline 1mg/d、2mg/d 1年组较对照组（安慰剂6月、雷 2mg/d 6个月）UPDRS 减少1.82、2.92(p=0.05,p=0.01)Parkinson study group.Arch Neurol,2004,61:561-566TEMPO试验扩展：服用Rasagiline 6.5年组与对照组（开始6月安慰剂）比较，UPDRS 减少2.5(p=0.021)Hauser RA,et al.Mov Disord,2009,24:564-573精品医学8保护性治疗保护性治疗辅酶Q10：80例未用药治疗早期PD患者，随机给于安慰剂、辅酶Q10每天
4、300、600、1200 mg，观察16个月。安慰剂与1200 mg/d组间差异显著(P=0.04)。Shults CW,et al.Arch Neurol.2002;59:1541-1550.精品医学9症状性治疗症状性治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)1.何时开始用药 疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓症状性治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。精品医学10首选药物原则首选药物原则复方左复方左旋多巴旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂=65岁患者或有认岁患者或有认知障碍知障碍精品医学
5、11治疗药物治疗药物抗胆碱能药:苯海索(安坦)，用法12 mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。精品医学12治疗药物治疗药物金刚烷胺金刚烷胺用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。精品医学13复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片 初始62.5-125mg，2-3次/d
6、，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。精品医学14息宁息宁精品医学15息宁息宁l 息宁控释片由L-Dopa 200 mg 与卡比多巴50 mg组成，同时在制剂中加用单层分子基质结构，药物可不断溶释，以达到缓慢释放的效果，使L-Dopa血浆浓度稳定；l 口服后22.5小时达到血浆峰值浓度，作用时间维持约68小时；l 控释剂型生物利用率为常规息宁的70%，200 mg/50 mg控释片的剂量应先调整到使L-Dopa的每天供给量比原先多约10%,尽管根据临床疗效，L-Dopa的剂量可能需要增加30%。l 控释片作用时间长，患者服药
7、次数减少38%42%，即每日23次；l 控释片中间有刻痕，如果病情需要可分为2个半片服用，仍可保持缓释的特点；但若再分割成1/4片则破坏其单层分子基质的结构，失去缓释的作用；l 默沙东200 mg/50 mg30片参考价￥62.10。精品医学16DR激动剂激动剂 麦角类 溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphi
8、ne)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂精品医学17肺胸膜纤维化肺胸膜纤维化治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转转到普拉克索治疗到普拉克索治疗普普拉克索治疗拉克索治疗1 1年年*Oechsner M et al.Acta Neurol Scand 2000;101:283-285精品医学18副作用副作用 副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。精品医学19MAOB抑制剂抑制剂司来吉兰 2.55mg，2次/d，早、午服用 避免傍晚服用引起失眠 可与VitE2000 IU合用雷沙吉兰 国内未上市 1mg，1次/早 Zy
9、dis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市 1.252.5mg/d 吸收、作用、安全性优于司来吉兰精品医学20MAOB抑制剂抑制剂胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用精品医学21COMT抑制剂抑制剂恩托卡朋(entacapone)每次100200 mg 与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效 可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d 每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用精品医学22COMT抑制剂抑制剂副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可
10、能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能精品医学23Stalevo 左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂 可能为最接近生理状态持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模式 可能预防或延迟运动并发症的发生精品医学24(二二)中期中期PD治疗治疗(HoehnYahr 级级)早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚 烷胺/抗胆碱能药治疗 加用复方左旋多巴早期阶段首选低剂量复方左旋多巴 增加复方左旋多巴剂量 或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑制剂精品医学25（三）（三）晚期帕金森病晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-级级)的治疗的治疗精品医学26晚期帕金森病的治疗晚期帕金森病的治疗改善运动症状
11、改善运动症状治疗运动并发症治疗运动并发症治疗非运动症状治疗非运动症状精品医学27PD晚期主要运动并发症晚期主要运动并发症症状波动：症状波动：剂末现象、剂末现象、“开开-关关”现象现象异动症（运动障碍）：异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍精品医学28运动并发症的发生机制运动并发症的发生机制多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激“脉冲样”的间断给药模式短半衰期制剂L-dopa制剂疾病的进展加重：黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低，血浆浓度波动，加重多巴胺受体“脉冲样”刺激多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激，致突触可塑性改变、基因和蛋白表达失调、
12、基底核输出神经元放电模式改变精品医学29持续多巴胺能刺激持续多巴胺能刺激(CDS)ActivatedUnactivatedNormalDopamine receptor statePD(untreated)Conventional L-dopa Deep troughs in plasma levodopa levels can lead to pulsatile stimulation of the dopamine receptors,which,in turn,may result in wearing-off and dyskinesia.精品医学30运动并发症治疗运动并发症治疗症状波
13、动的治疗精品医学31运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理：剂峰异动症-在左旋多巴剂峰效应期出现 减少每次复方左旋多巴剂量减少每次复方左旋多巴剂量 减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DR激动剂或激动剂或COMT抑制抑制剂剂 加用金刚烷胺加用金刚烷胺 改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用精品医学32运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理：双相异动症-在左旋多巴剂初和剂末出现 改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂，缓解剂初异动症，缓解剂初异动症 加用长半衰期
14、加用长半衰期DR激动剂或延长激动剂或延长L-dopa血浆清除半衰期血浆清除半衰期COMT抑抑制剂，缓解剂末异动症，也可能缓解剂初异动症制剂，缓解剂末异动症，也可能缓解剂初异动症 微泵持续输注微泵持续输注DR激动剂或激动剂或L-dopa甲酯、乙酯，改善甲酯、乙酯，改善异动症和症异动症和症状波动状波动 腺苷腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中受体拮抗剂，临床试验中精品医学33运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理：肌张力障碍肌张力障碍-早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全 睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂 起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片肌张力障碍肌张力障碍-“开开”期期 处理同剂峰
15、异动症精品医学34运动并发症治疗运动并发症治疗精品医学35姿势步态障碍的治疗姿势步态障碍的治疗 变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔跤最常见原因 无有效治疗，可尝试：调整药物偶尔有效 主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、打节拍、跨越物体（真实、假想）助行器、轮椅精品医学36非运动症状的治疗非运动症状的治疗主要包括以下三方面的治疗：精神障碍 自主神经功能紊乱 睡眠障碍精品医学37精神障碍的治疗 首先排除药物原因，依次逐减或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂（按引起精神可能性由大到小）症状仍存在，逐减L-dopa 剂量 药物调整效果不理想，或减药PD症状加重时
16、，应对症处理 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平 抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索)易激惹状态：劳拉西泮、地西泮精品医学38自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍自主神经功能障碍 便秘、泌尿障碍泌尿障碍 直立性低血压直立性低血压精品医学39自主神经功能障碍的治疗便秘：增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效 停用抗胆碱能药 药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶 精品医学40自主神经功能障碍的治疗泌尿障碍：尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定、莨菪碱等外周抗胆碱能药 逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用）尿
17、潴留：间歇性清洁导尿 前列腺增生：药物、手术精品医学41自主神经功能障碍的治疗直立性低血压：直立性低血压：增加盐、水摄入 睡眠时抬高头位 穿弹力袜 不要从卧位快速起来 -受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）避免食物、高温、用力等降血压因素精品医学42睡眠障碍的治疗睡眠障碍主要包括：睡眠障碍主要包括：失眠 不宁腿综合征(RLS)周期性肢体运动病(PLMS)精品医学43睡眠障碍的治疗 失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 异动症引起，需将睡前服用的抗PD药物减量 服用司来吉兰或金刚烷胺时，正确服药时间 若无改善，减量或用短效镇静安眠药 仍无改
18、善，停药 RLS、PLMS：睡前2h内服用DR激动剂治疗或复方左旋多巴精品医学44手手 术术 治治 疗疗精品医学45外科手术的适应症外科手术的适应症原发性帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。没有严重的认知和精神障碍。精品医学46手术治疗手术治疗手术方法：神经核毁损术丘脑切开术，苍白球切开术 丘脑底核毁损术 DBS 靶点：VIM、Gpi、STN 创伤小、安全、可调控性-主要选择精品医学47手术治疗手术治疗 丘脑腹中间核（VIM）特发性震颤 丘脑底核(STN)帕金森病(所有症状)苍白球(GPi)帕金森病(异动症)根据不同疾病、病人症状选择靶点精品医学48手术治疗手术治疗手术疗效：对震颤和/或肌强直有较好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效 STN DBS对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著 精品医学49DBS1234精品医学50DBS精品医学51康复与心理治疗康复与心理治疗精品医学52康复与心理治疗 科普教育 心理疏导 支持 营养 锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施
