1、 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 医疗质量的概念 医疗质量的重要性 医疗质量管理的方法 医疗质量管理的措施 医疗风险管理 一、医疗质量的概念一、医疗质量的概念 传统医疗质量传统医疗质量 现代医疗质量现代医疗质量传统的医疗质量概念 是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。传统的医疗质量强调三个问题及时性、安全性和有效性规章制度、操作规程和诊疗规范自我评价和控制现代医疗质量的概念 在现有医学知识的基础上，医疗服务提在现有医学知识的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度
2、和降低不满意结高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。果可能性的程度。现代医疗质量概念同样强调三个问题现代医疗质量概念同样强调三个问题 强调病人的满意强调病人的满意 医疗质量具有可比性医疗质量具有可比性 医疗质量更加公开化医疗质量更加公开化操作失误44%危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。医疗系统是复杂严密的系统落实医院各项规章制度及医院质控目标药师各种复杂巨大的肾上腺手术缺死亡讨论记录负责拟订医疗质量和医疗服务管理的规章、标准、规范、政策并指导实施,建立医疗质量管理控制体制和体系;方案差错：采用了错误的治疗方案病案首页 10分以勾选为主（表格病历）住院病历定为丙等的情
3、况45项 （单项否决）我们所追求的管理理念对肝、肾功能减退未予注意13.病患教育手册使病人了解住院期间每一天将要发生的事情，使其认知其医疗过程，增加与医护人员的合作意外发生时往往多个错误同时出现向实施单病种费用管理过渡药师病人满意是医疗质量的最高标准现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度 同样的两个医院满意度有有区别，医疗质量即有区别。决定医疗质量满意度的因素决定医疗质量满意度的因素 医疗技术医疗技术 医疗效果医疗效果 医疗费用医疗费用 医疗服务的流程医疗服务的流程 人文关爱人文关爱 医疗服务的环境医疗服务的环境 其它医疗服务其它医疗服务医疗质量基本要素 医院编制规模 一般而言医院规模越
4、大质量越高 人员结构 包括人员学历、梯次、知名度等 人员素质 卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况 物资供应、药品、器材 设备的完好和先进程度 思想作风和医德医风教育 医院文化 医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况 医院绿化环境 医院建筑合理程度 服务态度，为病人的服务意识强弱 医院卫生经济管理医疗质量其他要素 医院管理 医院公关 市场预测 医疗价格二、医疗质量的重要性 医疗质量是医院生存和发展的根本 提升医院整体实力的需要 打造医院品牌的需要 医疗质量成为病人选择医院的重要因素 医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素
5、老百姓看病最关心哪几个问题老百姓看病最关心哪几个问题 医疗技术 53.1%便捷度 41.6%服务态度 29%就诊环境 17.8%医疗服务由卖方市场转为买方市场医疗服务由卖方市场转为买方市场 医疗机构花大力气提高医疗质量医疗机构花大力气提高医疗质量 想方设法降低医疗成本想方设法降低医疗成本 以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场 以质量打造品牌以质量打造品牌 防范医疗纠纷的发生防范医疗纠纷的发生 当前形势所需当前形势所需医疗投诉的分类医疗投诉的分类%三、医疗质量管理的方法 定义定义 目的目的 原则原则 全面质量管理全面质量管理 临床路径临床路径 医疗质量管理定义 为提高病人对医
6、疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动目的目的 提高医疗质量提高医疗质量 保障医疗安全保障医疗安全 增进效益绩效增进效益绩效对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师查房住院医师记录并修改签字。病历书写基本规范与病案管理制度缺死亡前抢救记录侵入性诊疗、用药、输血、手术、各种报告单等。建立医疗安全或医疗风险管理专门的组织机构知情同意由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。负责拟订医疗技术应用管理的法规、规章、政策并实施医疗技术应用准入管理;建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围建立医疗质
7、量监控组织体系大循环套小循环，相互促进实施临床路径的团队组成 （多元性）建立医疗质量监控信息体系自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）医疗机构花大力气提高医疗质量必备的办公设施便捷度 41.负责拟订医疗质量和医疗服务管理的规章、标准、规范、政策并指导实施,建立医疗质量管理控制体制和体系;医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素病历质量、护理质量、门诊质量原则原则 战略优先战略优先 全面系统全面系统 全过程管理全过程管理 全员参与全员参与 持续改进持续改进 适合医学特点适合医学特点全面质量管理全面质量管理TOTAL
8、 QUALITY MANAGEMENT(TQM)是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、医技人员、后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的要求。全面质量管理的特点 全面（三全）全员 全部门 全过程（事前、事中、事后）质量 满足病人的需要 管理 建立一种可持续改进的体系全面质量管理的原理 持续质量改进（灵魂和核心）关注系统与过程 以事实为依据推动全面持续的质量改进 建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围 主动了解病人的需要，满足病人的需要 努力超越病人的期望值全面质量管理的需要 现代医院建设和发展的需要 现代医院管
9、理的需要 医疗市场竞争的需要 专科建设、人才竞争的需要PDCA循环 PDCA循环（戴明环）我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照此反复进行。PDCA循环（戴明环）所谓管理就是PDCA循环 只有PDCA循环才真正反映了管理的本质 PDCA循环能适合一切工作 PDCA循环就是想、干、查、改 四个字与四个阶段PDCA循环的特点 循环往复 大循环套小循环，相互促进 不断循环，不断提高PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环缺麻醉知情同意书或缺患者（委托人）签字
10、及医师签字一旦出错，能及时纠正，并将损失降至最低。现代医疗质量与传统医疗质量的区别对全院各科室医疗质量进行监督加强人员之间、科室之间协作与沟通配合治疗7%的事件导致病人死亡如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。医疗质量需要持续改进确保安全是病人选择医院的第一要素建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围大循环套小循环，相互促进三、医疗质量管理的方法医疗安全是医疗质量重要的组成部分住院费用下降了1034.上级部门、行业学会被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。出院记
11、录 10分职能处室、科室间、中层干部、员工泌尿外科乙类手术（12种）必备的办公设施病情危重，随时需要抢救的患者，如入住监护室的患者。泌尿外科乙类手术（12种）住院病历质量评价用表100分营养师、炊事员等系统优化是改进质量的唯一途径自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名12种41元，下降幅度为50.分部门服务转为多部门合作服务溃疡病消化道出血使病人了解住院期间每一天将要发生的事情，使其认知其医疗过程，增加与医护人员的合作负责建立医疗质量安全监管制度,制定医疗技术风险防范的管理规定、办法并组织实施;充血性心衰以勾选为主（表格病历）不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。便捷度
12、 41.向实施单病种费用管理过渡各种复杂巨大的肾上腺手术处方书写质量基本标准（合格与不合格）设综合信息处、评价处、医疗质量安全监管处、医院运行监管处。PDCA循环螺旋式上升 我们所追求的管理理念医疗质量的各个环节 医院环境 挂号 诊查 收费、检查、治疗、取药 后勤服务 医院饭菜质量强调对全过程进行管理 （事前开始结束）准入制度 仪器设备、消耗品、药品、人员、技术 环节监控 规章制度、诊疗常规、临床路径终末质控 病案质控、绩效分析 专门的行政部门常抓不懈 要求成立专门的质量管理部门。如质控科、院感科，要有专职的管理人员。各业务部门要有专门的质量管理人员。全员要形成或者营造积极主动的质量改进氛围。
13、临床路径（CP）CLINICAL PATHWAY 由医院各种有背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗成本，提高医疗质量。为什么要实施临床路径 医疗费用居高不下 药品使用有待规范 平均住院日得不到有效控制 医疗保险付费制度的变化 医院相互竞争的需求向实施单病种费用管理过渡临床路径的起源 60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国60年代人均医疗费80美元，80年代末达到1710美元，增长了21倍。1971年美
14、国政府提出个案管理概念。1990年，美国的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于TURP，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。临床路径的初衷 为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。临床路径的
15、特点 完整性：全员参与 决定、服务、互动 时效性：特定的时间段 入院出院 合作性：多科协做 个案经理人：即协调人 通常是护士长:负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。临床路径的构件 范畴：（指路径的范围和时间）住院者、完整过程、特殊情况、护理 格式：（流程图）时间、诊断与治疗方式、优先关系 各科室的行为：咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育 问题/结果（预先列出可能发生的问题）文件记录：临床路径的发展步骤 祥细的计划和路径的选择 专家指导小组讨论、选择 设定临床路径的目标 对员工的培训和教育 实施前半年即培训 全力推行临床路径模式 建立差异记录与分析系统 及时对临床路径进行修改
16、 使路径尽可能趋于合理和完整临床路径需要各级领导支持 临床路径的发展与事实并非一蹴可及，而是需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。计划与路径的选择 通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。全膝关节置换术 冠状动脉搭桥术 TURP LC 不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。充血性心衰 肝硬化是代偿期实施临床路径的团队组成 （多元性）决策者：领导
17、执行者：医生 护士 辅助科室人员（检验、影像等）药师 协助者：营养师、炊事员等7%的事件导致病人死亡1990年，美国的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。操作失误44%住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）仪器设备、消耗品、药品、人员、技术严格执行医疗机构临床用血管理办法规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。规章制度、操作规程和诊疗规范护士地址：西安市友谊西路256号建立医疗质量监控组织体系探索适合本院的医疗质量管理体系我们所追求的管理理念医疗系统是复杂严密的系统加强科室、医护、医患的沟通与协调
18、制定全院医疗质量监控考核方案建立一套医疗差错报告系统建立医疗质量监控信息体系参与医院组织的医疗质量监控检查工作泌尿外科丁类手术（5种）为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。提升医院整体实力的需要注重发现并修正系统误差临床路径的建立 首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照 制作流程标准 完善流程标准 确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日 制定文书格式 临床路径记录表 变异记录表 病患教育手册临床路径文
19、书格式的制作要求 以时间段作为设计基础 避免重复记录 以勾选为主（表格病历）确保必要资料的填入 预留空格，增加其他医嘱栏目，以补充路径外的医嘱，不至于跳出路径。医护记录同页临床路径文书格式的种类 临床路径记录表 以时间、任务格式排列，要重点突出 变异记录表 病患教育手册 使病人了解住院期间每一天将要发生的事情，使其认知其医疗过程，增加与医护人员的合作 临床路径过程中的变异 病人的变异：并发症、治疗无效 医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误 系统的变异：设备不足或故障 院前变异：急诊入院、转院等离开路径 出院变异：出院后无人照料、欠费 当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我
20、们不断完善临床路径。这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临床路径的实施 临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径的结果，则作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。临床路径的修正 临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。临床路径作为新的管理模式的特点 医疗服务样式的转变 分部门服务转为多部门合作服务 团队服务模式的形成 无缝隙过程 具有实际操作性的诊疗标准 严格执行标准，法规性 引入病人参与机制 知情同意 配合治疗临床路径的优点 控制费用、降低成本、提高医疗质量 提
21、供诊疗过程的全貌 加强科室、医护、医患的沟通与协调 增进医学继续教育 可在不同部门之间或医院之间进行比较临床路径实施前后结果比较（北京协和医院）临床路径实施前后结果比较（北京协和医院）腹腔镜胆囊切除术：平均住院日由9.6天下降为6.6天，降幅为31.96%。住院费用下降了1034.88元，降幅16.59%。开放胆囊切除术：平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%。住院花费降低了7217.41元，下降幅度为50.88%。阴道分娩平均住院日缩短了1.9天，降幅24.68%。住院花费下降了36.4%。陕西省以前公布的八个单病种 子宫肌瘤 剖宫产 结石性胆囊炎 白内障 脑梗死 动脉硬
22、化性心脏病 非胰岛素依赖型糖尿病 小儿支气管肺炎已经公布的单病种内容 出院病人数 平均住院日（天）平均住院费用（元）平均药品费用（元）医疗综合指标公布的内容（22项）序号 医院名称 医院等级 床位总数 门诊诊疗人次 平均日门诊人次 出院人次 平均月出院人次 手术台次 病床使用率（%）病床周转次数医疗综合指标公布的内容（22项）平均住院日（天）入出院诊断符合率（%）治疗有效率（%）无菌手术甲级愈合率（%）平均每诊疗人次医疗费（元）平均每诊疗人次药品费（元）平均每诊疗人次检查费（元）平均每一出院者医疗费（元）平均每一出院者药品费（元）平均每一出院者检查费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）卫生部公
23、布的四个质量监管病种及两个手术评价标准 急性心肌梗死 心力衰竭 社区获得性肺炎 缺血性卒中（脑梗死）髋与膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术相关考核内容 概述 病的质量控制指标 质量控制指标之解释与计算公式 质量指标评价与分析流程四、医疗质量管理的措施 建立医疗质量监控组织体系 建立医疗质量监控信息体系 完善各项规章制度 制定医疗质量考核方案 实施医疗质量监控建立医疗质量监控组织体系 构建院、科两级医疗质量监控体系 医疗质量管理委员会 医院质控科（质控办或质控中心）医院独立的专职管理部门 业务院长直接领导 人员专职 独立的办公地点 必备的办公设施 科室质控小组医院质控科的职责 主要负责全院的医疗质
24、量管理（含护理）监督监督 对全院各科室医疗质量进行监督对全院各科室医疗质量进行监督 考核考核 对全院各科室医疗质量进行考核对全院各科室医疗质量进行考核 评价评价 对全院各科室医疗质量进行评价对全院各科室医疗质量进行评价 培训培训 对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责 构建院、科两级质控体系 制定全院医疗质量监控考核方案 协助、督促科室质控小组开展质量控制活动 对各科室质控小组进行考核、评价 开展日常的医疗质量监控工作 运行病历、制度落实、人员在岗 分析、反馈、改进检查中发现的问题 组织开展医疗质量相关知识教育 建立医疗质量信息系统
25、 探索适合本院的医疗质量管理体系科室质控小组 由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。科室质控小组的主要职责 负责科室员工的质量教育 落实医院各项规章制度及医院质控目标 制定并完成本科室医疗质量自查方案 反馈其他科室存在的质量问题 参与医院组织的医疗质量监控检查工作住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）传统的医疗质量强调三个问题三、医疗质量管理的方法1971年美国政府提出个案管理概念。其余病人死亡后应在一周内组织讨论；住院花费降低了7217.具有实际操作性的诊疗标准开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认每周更换被
26、服，病人衣裤每周更换12次，保持床单位清洁、平整。全膝关节置换术住院者、完整过程、特殊情况、护理以质量和合理价格抓住医疗市场医疗保险付费制度的变化加强人员之间、科室之间协作与沟通建立医疗质量监控组织体系指与医疗处置相关的损害以质量和合理价格抓住医疗市场临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。可以下床活动，生活能自理者。药师签名（新：双签字）建立医疗质量监控信息体系 收集外部
27、信息：病人、社会、公众、媒体 上级部门、行业学会 邀请外单位专家检查 收集内部信息：职能处室、科室间、中层干部、员工 调查表、问卷 建立信息分析、反馈系统 报表、公示、讲评、简报、网络完善各项规章制度 规章制度的建立是医疗质量保障的前提 规章制度要有可操作性 规章制度要有针对性 规章制度要人人学、人人知 所有的医疗活动都必须按规章制度执行医院的十五项核心制度（速记）医院的十五项核心制度（速记）首历疑死手讨论 三会危护手分级 查血交报故追究核心制度核心制度 首诊负责制度 病历书写基本规范与病案管理制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 手术前病例讨论制度 三级医师查房制度 会诊制度 危重患者抢
28、救制度核心制度核心制度 分级护理制度 手术分级管理制度 查对制度 临床用血审核制度 交、接班制度 新、重大、致残手术上报审批制度 医疗事故责任追究制度首诊负责制度首诊负责制度 是指第一位接诊（首诊）医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。病历书写基本规范与病案管理制度病历书写基本规范与病案管理制度 医务人员必须按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料的规
29、范管理。住院病历质量评价用表100分 病案首页 10分 入院记录 20分 病程记录 40分 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求及医嘱 5分 知情同意书 10分住院病历评价等级 甲级病历90分 乙级病历80分 丙级病历80分住院病历要抓的重点 运行病历 基础质量 环节质量（时效）内涵质量（水平）终末病历（病案）住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）病案首页（2）医疗信息未填写（空白）传染病漏报 入院记录（3）缺入院记录或由实习医师代写 24小时内未完成入院记录 缺初步诊断住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）病程记录（23）缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 8小时内未完
30、成首次病程记录 缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（含手术）缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录中缺上级医师姓名、职称 缺死亡前抢救记录 缺交（接）记录 交（接）班记录未在24小时内完成住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）病程记录（23）缺转出（入）记录 缺死亡讨论记录 缺主治医师48小时内首次查房记录 危重病人缺高职人员查房记录 疑难病例缺高职人员查房记录 住院2周以上缺高职人员查房记录住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）病程记录（与手术有关）择期手术无术前小结 中等以上手术无术前讨论 开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认 缺术前麻醉师察看病人的记录 缺麻醉记录单
31、 缺手术记录 特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名 手术记录未在术后24小时内完成住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）出院记录（3）缺出院（或死亡）记录 出院（或死亡）记录24小时内未完成 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印辅助检查（1）缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）基本要求及医嘱（5）病历缺页或不完整 病历有明显涂改 摹仿他人或代替他人签名 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 医嘱：有涂改住院病历定为丙等的情况45项 （单项否决）知情同意书（8）有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名 有创检查（治疗）缺医师签名 缺
32、手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名 自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名 使用自费项目（药品、材料、检查、治疗）缺患者签名同意书 尸检记录无家属同意意见及签名 缺麻醉知情同意书或缺患者（委托人）签字及医师签字处方书写质量基本标准（合格与不合格）一般项目完整性 年龄、科别、诊断 正文内容书写正确性 通用名、规格、不能混写 处方用药量符合规定 5种、时间量 医师签名（清晰可辨）药师签名（新：双签字）疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周或15天未确诊者，医院相关科室讨论。主持人为科主
33、任或副主任以上人员，总结意见由主持人作。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸检报告出具后组织讨论。科室所有死亡病例均需进行死亡讨论。术前讨论制度术前讨论制度 丙类以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术安全。主持人为科主任或术者（原则上为副高以上职称）。总结意见包括：诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术人员、是否需要补充检查、术前准备、术中术后注意事项、护理要求等三级医师查房制度三级医师查房制度 对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师查房住院医师
34、记录并修改签字。反映内涵质量和医疗技术水平。适时抽查运行病历、相关记录、三基三严考核，缺陷管理。医患沟通、医护沟通。会诊制度会诊制度 根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求 报批相应主管部门。本院会诊（时效、资质、水平）普通、急诊 本院医师被邀外出会诊 报告、医院同意、回报结果、费用管理 邀请外院医师来院会诊 患方同意或医院需求、程序规范危重患者抢救制度危重患者抢救制度 危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。主持人为科主任、专业组组长、副高以上职称。必要的请示汇报。分级护理制度分级护理制度 医院应实施分级护理制度，切实做到护理级别与病情相符。医师更要清楚护理分级标准。特级护
35、理特级护理指征：病情危重，随时需要抢救的患者，如入住监护室的患者。各种复杂手术或大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。特级护理护理要求 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设危重护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。记录液体输入量，注意保持水电解质平衡。认真做好各项基本护理，预防并发症，确保患者安全。级护理指征：病情危急，需绝对卧床者 特大手术后7天内，各种大、中手术后13天内。昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等。生活完全不能自理者。婴幼儿。级护理护理要求：严密观察病情和特殊治疗、用药后的反应及效果，做好血压、体温、脉搏、
36、呼吸、神志等生命体征的观察与记录，异常变化及时报告医师，每1530分钟巡视一次。2正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。3按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理。4严格卧床休息，加强基础护理，预防护理并发症。5做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。6一级护理危重者记护理病历及危重患者护理记录单，每班记录病情及出入量小结、总结，一级护理每天至少一次记病情，有变化随时记录级护理指征：病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。年老体弱者或慢性病患者如骨牵引、石膏固定、卧床等生活部分不能自理者。普通手术后3天或轻型子痫等。学龄前儿童。级护理护理要求：注意观察病情和特殊治疗或用药后
37、的反应及效果，每2小时巡视一次，了解病人要求。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。嘱病人卧床休息，做好基础护理，预防护理并发症。做好饮食、用药、检查、手术功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周23次，有变化随时记录。级护理指征：一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者、正常孕妇等。各种疾病或术后恢复期即将出院的患者。可以下床活动，生活能自理者。级护理护理要求：每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸一次。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。每周更换被服，病人衣裤每周更换12次，保持床单位清洁、平整。做好医院有关制
38、度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周1次，有变化随时记录。手术分级管理制度手术分级管理制度 严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、项目和范围，医务人员在规定的范围内实施手术。手术的审批管理（院、科主任、手术组）手术分类手术分类（正常手术）甲类（四级）手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术 乙类（三级）手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术 丙类（二级）手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术 丁类（一级）手术 手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术泌尿外科正常手术分类（3
39、5种）甲类 10种 乙类 12种 丙类 8种 丁类 5种泌尿外科甲类手术（10种）各种复杂巨大的肾上腺手术 涉及肾主要血管手术 同种异体肾移植手术 腹膜后淋巴清扫术 全膀胱切除+肠道尿流分流术 复杂尿路修补术 肾癌根治术 前列腺癌根治术 经膀胱镜复杂性手术 新开展的各类手术泌尿外科乙类手术（12种）较复杂的肾脏手术（肾部分切除、复杂肾结石手术）肠管代输尿管手术 膀胱扩大手术 泌尿系造瘘的修补、成形手术 前列腺摘除术 经腹腔镜手术 经皮肾镜手术 经尿道前列腺电切术 肾上腺切除术 输精管吻合术 体外震波碎石疗法 阴囊阴茎手术泌尿外科丙类手术（8种）单纯肾切除肾造瘘术 输尿管吻合术 经直肠前列腺活检
40、术 精索静脉高位结扎术 膀胱部分切除、修补术 交通性鞘膜积液高位结扎术 睾丸下降固定术 输尿管镜检查术泌尿外科丁类手术（5种）单纯包皮环切及外伤缝合 膀胱穿刺造瘘术 睾丸鞘膜翻转术 睾丸附睾切除术 尿道扩张术手术分类手术分类（特殊手术）被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞 被手术这是特殊保健对象（高干、知名人）各种原因导致毁容或致残者 可能引起司法纠纷的 同一病人24小时内须再次手术的 高风险手术 外院医师来院参加手术者（依法）大器官移植手术类别准入标准手术类别准入标准 三级甲等：特类及甲类手术30%三级乙等：特类及甲类手术20%城市二甲：乙类以上的手术30%县域二甲：乙类以上的手术25%二级乙等
41、：乙类以上的手术20%查对制度查对制度 各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前、中、后 均要严格执行各项查对制度 护理执行医嘱的三查七对（八对：腕带）侵入性诊疗、用药、输血、手术、各种报告单等。临床用血审核制度临床用血审核制度 严格执行医疗机构临床用血管理办法规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。交、接班制度交、接班制度 危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等都要做到床头交接，交班记录要完整全面、客观真实、规范及时，交接双方当面签字。值班制度（一二三线）逐级报告负责制、接班巡查制新、重大、致残手术上报审批制度新、重大、致残手术上报审批制度 新开展的手术、重大
42、手术、致残手术（特殊手术）应实行上报审批制度，并组织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急的预案抢救。医疗事故责任追究制度医疗事故责任追究制度 有医疗安全管理机构和专职管理人员，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定定 结合本院、本科实际制定诊疗常规、技术操作规范、应急手册等。医务人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。医疗质量的考核 考核范围：临床科室 医技科室 医疗辅助科室 考核的基本单位：各一级或二级学科 考核时间：月考、季考、年考临床科室考核内容 医疗指标完成情况
43、 医疗规章制度执行情况 医疗安全防范措施落实情况 病历质量、护理质量、门诊质量 重点问题抽查及科室意见反馈 科室自查情况 病人满意度调查 实验室工作质量考核实施医疗质量监控 科室质量月评会 全院科主任会 临床、医技科室沟通协调会 医疗质量是一个持续改进、不断上升的螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，以最大限度医疗质量是一个持续改进、不断上升的螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，以最大限度地满足病人的需要，甚至更进一步超越病人的期望值。地满足病人的需要，甚至更进一步超越病人的期望值。五、加强医疗风险管理，建设安全医疗体系First Do Me No Harm医疗安全的重要性 医疗安全
44、已经成为全社会关注的重点 医疗安全是医疗质量重要的组成部分 医疗安全是医疗质量的第一步 没有安全就没有医疗质量 医疗安全是考核医院的重要指标 确保安全是病人选择医院的第一要素不良事件（adverse event)指与医疗处置相关的损害有损害与无损害许多不良事件是由医疗差错所导致 2.93.7%的住院病人发生不良事件 其中6.613.7%的事件导致病人死亡 美国不良事件中一半由医疗差错引起 1997年4400098000住院者死于差错 给药差错致7000人死亡 医疗差错（medical error)从医疗安全的角度、从医疗安全防范上来理解，不同于司法上的解释。执行差错：未能完成既定的治疗方案 方
45、案差错：采用了错误的治疗方案医疗差错的种类 诊断性的医疗差错17%误诊 未及时作化验检查 治疗性的医疗差错 操作失误44%给药失误10%预防性的医疗差错12%未及时给与预防性的用药 其他差错 医患沟通障碍、设备故障等药物性差错的原因 对肝、肾功能减退未予注意13.9%忽略药物过敏史12.1%药名或缩写错误11.4%给药剂量的错误11.1%给药次数的错误10.8%并发症 与疾病本身相关的损害 是疾病发生发展的一种自然转归 不与医务人员的操作处置相关 糖尿病糖尿病眼病 慢性肾炎肾功能衰竭 溃疡病消化道出血医疗风险在诊疗场所内遭受损失的可能性在诊疗场所内遭受损失的可能性 对病人的伤害 左侧肾癌切除右
46、肾 对家属或探访者的伤害 大风致高处坠物砸伤 对医院的伤害 医疗事故的巨额赔偿医疗风险 只要看病有就风险，风险无时不在，无处不在。医疗风险医患双方均有，而且无法转变。医疗安全是指在医疗服务过程中不发生伤害医疗安全是指在医疗服务过程中不发生伤害 医疗服务是一个高风险的行业 医疗服务过程是十分复杂的过程 医疗风险存在于两个层面 系统误差：管理、设备、流程 个体错误：判断或操作 将来比过去更重要系统优化是改进质量的唯一途径系统（System)由一组相互依赖的要件组成，各要件之间相互协调、相互制约，共同完成同一目的。按复杂程度分为：复杂系统、简单系统 按各个要件分为：严密系统、松散系统医疗系统是复杂严
47、密的系统 多部门组成，各部门相互联结、相互制约，一环扣一环 复杂严密的系统安全性相对较差 医疗系统风险系数极高 意外发生时往往多个错误同时出现正常意外理论 对某些系统以外是不可避免的，我们应当尽量减少差错。虽然可能发生意外，但通过改进系统的结构设置，优化流程，严格管理可以提高整个系统的可靠性。医疗风险管理核心理念 90%的医疗差错由系统误差造成 10%的医疗差错由个体错误造成 医疗风险管理的目的 建立一个安全的医疗体系，善于发现系统误差或隐匿性错误，提高系统的可靠性，尽量使整个系统“作对容易，出错难”。一旦出错，能及时纠正，并将损失降至最低。医疗风险管理的关键 建立健全医疗风险管理的组织体系
48、注重发现并修正系统误差 加强对医务人员医疗风险防范的培训建立健全医疗风险管理的组织体系 建立医疗安全或医疗风险管理专门的组织机构 建立一套医疗差错报告系统 强制性报告 志愿性报告 收集、分析、反馈 预防类似差错再次发生注重发现并修正系统误差 责任是否明确 责任是否健全、完善 工作流程是否清晰简明 诊疗活动是否有章可循 工作安排是否合理 关键设备是否有备份 是否给予可纠正错误的机会 加强人员之间、科室之间协作与沟通加强对医务人员的培训 提高对医疗安全重要性的认识 人人都要树立安全第一的意识 人人都要为安全负责 没有医疗安全就没有医疗质量医疗风险管理的程序 发现风险 分析风险 制定防范与改进措施
49、监控 持续改进总总 结结医疗质量是医院生存和发展的根本医疗质量是病人选择医院的第一要素医疗质量的提高需要全员的参与建立并实施医疗质量监控体系没有医疗安全就没有医疗质量医疗质量需要持续改进病人满意是医疗质量的最高标准卫生部医政司的职责设综合处、医疗机构管理处、医疗管理处、血液管理处、护理管理处。负责拟订医疗机构、血站和医务人员管理的有关法律、法规、规章、政策并组织实施;负责拟订医疗技术应用管理的法规、规章、政策并实施医疗技术应用准入管理;负责拟订医疗质量和医疗服务管理的规章、标准、规范、政策并指导实施,建立医疗质量管理控制体制和体系;负责拟订血液安全管理的规章、政策并组织实施;推动无偿献血工作;
50、负责拟订护理管理的法规、规章、标准、政策并指导实施;负责拟订临床重点专科建设的规划、标准、政策并指导实施;负责拟订医疗机构药事管理、药品和医疗器械临床应用管理的规章、规范、政策并指导实施;参与拟订药物、医疗器械临床试验管理的法规、规章、政策并指导实施;负责拟订医院感染控制、医疗急救体系建设、临床实验室管理的法规、规章、规范、政策并指导实施;组织拟订医疗康复的规章、规范、政策并指导实施。卫生部医疗服务监管司的职责设综合信息处、评价处、医疗质量安全监管处、医院运行监管处。负责医疗机构医疗服务监管工作。组织制定医疗机构医疗服务监管办法和实施方案并组织实施,建立、完善医疗服务监管体系;建立全国医疗机构
