1、 TCD监测在颈动脉斑块切除术中的意义 宋志俊 邢台市第三医院 神经外科 CEA和缺血性卒中和缺血性卒中脑卒中可分为出血性和缺血性卒中两类，后者占比约80%，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一动脉粥样硬化斑块形成是导致颅外段颈动脉狭窄的主要原因，由于斑块脱落和/或减少脑灌注血流而引起脑缺血症状颈动脉内膜剥脱（斑块切除）直接切除粥样硬化斑块消除了栓子脱落来源、恢复了脑组织血流减少了脑梗死的发病率，也减少了反复脑梗死给患者健康带来的损害、给患者家庭及社会带来的经济负担CEA发展历史发展历史Spence(1951)首次成功施行 CEA，论文退回Carrea(1951)施行颈动脉重建，论文发
2、表于1955年DeBakey(1953)首次为成功为颈内动脉闭塞者施行 CEAEastcott(1954)最早发表 CEA 论文（Lancet）一系列国际多中心试验证实一系列国际多中心试验证实CEACEA对于预防缺血性脑卒中有效对于预防缺血性脑卒中有效 北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）欧洲颈动脉外科试验（ECST）退伍军人管理局症状性颈动脉狭窄试验（VASST）退伍军人管理局无症状颈动脉狭联合窄试验（VACTACS）无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）CEA国外现状国外现状CEA预防缺血性脑卒中已有60年历史，技术成熟，被公认为治疗颈动脉狭窄的“金标准”颈动脉支架成形（CAS）经过
3、20年的材料和技术发展也已成为一项重要治疗方法北美每年接受CEA的患者约10万例美国颈动脉狭窄治疗选择比例CEA/CAS=8/2CEA/CAS=8/2共识：有手术指征者首选CEA，部分CAS可替代CEA国内现状国内现状301医院周定标教授最早于1987年在国内首先开展和并大力推广CEA，但开展例数较少2014年国家卫计委统计10家中心CEA数量不足2000例国家卫计委脑防委大力推广CEA技术，2015年开始建设高及卒中中心，各卒中中心都在积极开展2017年国家卫计委具备实施CEA能力基地医院167家，统计开展CEA3768例神经外科和血管外科实施CEA，各有特点，前者重视脑保护，显微镜下操作细
4、腻；后者放大镜下甚至肉眼下操作，速度较快国家卫生部文件 颈动脉斑块切除方式颈动脉斑块切除方式颈动脉斑块切除直接缝合法颈动脉斑块切除加补片成形法外翻式颈动脉斑块切除术（+颈动脉窦重建）局限性颈内动脉斑块切除、人工或自体血管间置颈动脉急慢性闭塞的复合技术开通颈动脉斑块切除直接缝合法斑块切除加补片成形术斑块切除加补片成形术翻转式颈动脉内膜切除手术并发症 严重者3%-6%脑缺血（阻断、栓子脱落、血栓形成、夹层形成等）血流动力学改变（包括：颈动脉窦高敏反应）高灌注综合征（强调围手术期血压控制）颅神经损害术区血肿、切口感染颈动脉裂开心脏意外（心脑同治）术后症状性再狭窄（3-5%）如何安全的实施CEA 平台
5、和团队熟悉颈部解剖：颈部血管结构、局部神经、淋巴系统颈动脉狭窄的术前评估：颈动脉狭窄程度、斑块性质、责任病灶、分叉位置、斑块长度、颈动脉狭窄远近端情况、对侧颈动脉情况、后循环情况、颅内侧枝代偿情况、脑血流灌注、全身状况等评估术中监测：TCD、电生理、颈内动脉返流压等娴熟的手术技巧：切口、方式、操作速度等麻醉的配合：不同插管形式、血压管控（尤其重要）术前、术后管理：血压、血糖、呼吸等管理，抗凝、抗血小板聚集药物使用等我们医院开展CEA情况2001年开展第1例CEA2012年系统开展CEA2015年11月脑防委授牌高级卒中中心（建设）2017年5月脑防委授牌高级卒中中心神经内外科联合诊治颈动脉狭窄
6、全国百家高级卒中中心CEA技术排名-名列前茅CEA术前超声评估和术中TCD监测转流与不转流外翻+转流颈动脉狭窄治疗病例选择CEA、CAS各自手术安全性、复杂性、医疗费用的个性化考量病人年龄、体质、血管路径、狭窄或闭塞特点、斑块性质、合并其他心脑血管疾病、病人意愿等颈动脉狭窄或闭塞治疗选择分类 CEA CAS CEA或CAS 复合技术（Hybrid-CEA+CAS）多学科协作(CAS或CEA+CABG)更适合CEA颈动脉狭窄或闭塞类型适合CEA的病例类型-CAS治疗困难、风险较高或效果不好的病例(以术者熟练掌握各种术者熟练掌握各种CEA技术技术为前提)斑块性质严重钙化、溃疡斑块、泥浆样斑块严重偏
7、心型狭窄颈内动脉远端迂曲严重狭窄极严重局限颈动脉夹层部分再通介入路径困难-股动脉严重狭窄、三型弓、左侧颈总动脉发自头臂干、疝气等支架术后再狭窄CEA手术成功的关键CEA手术成功主要取决于围手术期卒中的发生率术中夹闭颈动脉所致的低灌注术中产生的微栓子术后过度灌注综合征术后动脉再狭窄或闭塞CEA术中监测技术脑血流动力学监测-TCD和颈动脉残端压力监测（SP）氧代谢监测-颈静脉球监测和近红外光谱监测（NIRS）脑功能监测-脑电图（EEG）和诱发电位（SEPMEP）监测CEA术中TCD监测TCD作为一项无创性、简便、可重复的脑血流检测技术，经特定的声窗，动态连续监测TCD可以实时监测颅内血流动力学变化
8、，及时发现由于夹闭所致的低灌注，指导分流管的放置，也能及时发现重新开放后的过度灌注TCD还能发现微栓子信号（MES）的出现，有效地预测由微栓子脱落所致的卒中TCD监测信息可以使外科医生改进手术技术或加强术后防治，以减少围手术期卒中事件的发生监测过程-CEA术前CEA术前检测及监测-应用无创性双功能彩色多普勒(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)对CEA 病人颈动脉狭窄程度、斑块性质及长度、侧枝代偿、微栓子发生率监测过程-CEA术中主要指标-Vs、Vd、Vm、PI、平均血流速度（Vm）变化率（Mean）、B P、H R、P c o2等麻醉前后MCA的血流变化-基线显露颈动脉过程-微栓子颈动脉夹闭
9、-脑血流变化，是否转流，转流是否成功颈动脉重新开放-脑血流变化，手术是否成功，是否可能发生过度脑灌注综合征（CHS）微栓子监测-显露、夹闭、开放颈动脉监测过程-CEA术后CDFI检测-是否发生颈动脉夹层、狭窄、血栓等TCD检测-是否发生脑血流过度灌注、微栓子等TCD监测存在问题-成功率颞窗原因-5-10%无法检测（眼窗替代）血流信号丢失-头架固定问题、手术人员压迫移位实例1-侧枝代偿良好实例2-侧枝代偿不良、转流实例3-侧枝代偿不良、未转流TCD监测于CEA的意义2017年以来，共监测148例CEA，手术全部成功，术后仅1例小灶脑梗死，经治疗恢复良好。1例颈内动脉远端夹层，考虑和血管钳有关，支架覆盖恢复良好。术后出现兴奋、躁动8例，均于术后3-5天内缓解，无1例癫痫、脑出血发生。TCD检测、监测对CEA 术前、术中、术后脑血流动力学的评价有着重要的临床意义。可以有效减少CEA 的并发症,保证手术的成功,采用无创性监测技术,是CEA 临床及科研的重要方法。
