1、治疗心血管病药物治疗心血管病药物的合理应用的合理应用用药中应注意的问题用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低降血压药物治疗降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查中国人群盐摄入量和盐敏感性调查l每日食盐摄入量每日食盐摄入量广东67上海89北京1415东北和西北地区1819l盐敏感盐敏感总体人群25%高血压患者60%利尿剂利尿剂ACEI或或ARB交感神经系统肾素血管紧张素
2、系统总体钠联合用药的协同作用联合用药的协同作用SystEur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60
3、 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHgCV events(%)0102030405060110110to120120to130130to140140to150150to160INVEST(CAD pts)Cardiac events(%)On treatment SBP(mmHg)0102030120to130130to140140to150150to160170to180 180VALUE(High risk pts)On treatment SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(high ris
4、k pts,mainly with CAD)321CV event(%)Adjusted HR1361401440102030CV event(%)35On treatment DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(CAD pts)321Adjusted HR81-904560On treatment SBP(mmHg)0J-CurveJ-Curve 入选标准入选标准:排除标准排除标准:80岁，-收缩压 140mmHg 收缩压：160-199mmHg -脑卒中不到半年 且舒张压110 mmHg，-痴呆 知情同意-需日常护理 主要终点：主要终点：脑脑卒中（致死性和非致死
5、性）目标血压目标血压 150/80 mmHgHYVET:研究设计研究设计脑卒中发生率降低脑卒中发生率降低30%HYVET:主要终点主要终点(致死和非致死脑卒中致死和非致死脑卒中)纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率总死亡率降低总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314921565814877379420202231PROGRE
6、SS：卒中二级预防：卒中二级预防联合用药（联合用药（12/5mmHg）与单药治疗）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量事件数量药物治疗药物治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治疗有利于药物治疗有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的可信限的可信限)卒中卒中*联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计 严重血管事件严重血管事件*联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.7
7、4(0.66-0.84)0.52.0 危险比危险比1.0Progress:基础血压与降压受益基础血压与降压受益 0.41.02.0 危险比 57 54 39 27 65 58150106 87 62 68 99 882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收缩压收缩压 160 收缩压收缩压140-159收缩压收缩压 140 舒张压舒张压 95舒张压舒张压 85-94舒张压舒张压 85 合计合计事件数量事件数量药物治疗药物
8、治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治疗有利于药物治疗有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的可信限的可信限)颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响狭窄组狭窄组=170mmHg双侧双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧双侧=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM,et al.Stroke 2003;34:25831.ECST2.NASCET3.UK-TIAASA 2
9、007缺血性卒中指南缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在溶栓治疗前血压应控制在SBP 185 mm Hg、DBP 220 mm Hg,DBP 120 mm Hg）的患者需要降压治疗的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初，卒中发病后最初24小时使降低小时使降低15%。卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：卒中急性期的降压治疗：PRoFESS研究研究 n=10,146 n=10,186HR 0.9595%CI 0.86-1.04Presented at ESC 2008（第17届
10、欧洲卒中会议）p=0.23来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者卒中急性期降压治疗的建议卒中急性期降压治疗的建议 缺血性卒中 血压220/120mmHg 出血性卒中 血压180/100mmHg 降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响患病率和病死率的影响DIG研究研究Month病死率病死率
11、/心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997;336:525安慰剂安慰剂(n=3403)地高辛地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause(%)01040203050
12、Risk ratio 0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80地高辛组和安慰剂组的病死率地高辛组和安慰剂组的病死率The Digitalis Investigation Group.N Engl J Med 1997;336:525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响对患病率和病死率的影响血清地高辛浓度与心力衰竭血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性患者临床预后的相关性Rathore et al.JAMA 2003;289;871建议地高辛剂量血浓度为建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为（过去为1-2ng/ml）
13、Circ HF 2009;2:90-97地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度主张低剂量 0.25mg 5-6次/周0.125mg/d血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与阻滞剂联合有助于控制心室率收缩性心力衰竭治疗流程（收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性症状性HF+LVEF降低降低利尿剂利尿剂ACEI(或或ARB)调整剂量至临床稳定调整剂量至临床稳定阻滞剂阻滞剂是是 症状和体征持续存在症状和体征持续存在?醛固酮拮抗剂或醛固酮拮抗剂或ARBQRS120ms
14、是是 症状持续存在症状持续存在 否否 LVEF正常上限10倍）7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征8例患者均采用40mg/d剂量治疗6例好转或治愈，2例死亡70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg他汀类与贝特类合用的注意事项他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者避免用于存在肌病高危因素的患者 冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病理想的药物治疗l Aspirin and clopidogrel
15、l a statin;l ACE inhibitor or ARB;l beta-blocker;l calcium channel blocker OR a nitrate.l Lifestyle interventions l smoking cessationl exercise programsl nutrition counselingl weight control入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架未使用药物洗脱支架COURAGE 试验试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗
16、（PCI）+药物治疗 vs 单纯药物治疗COURAGE研究的生存曲线Boden W et al.N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的结论 在稳定性在稳定性CAD，在，在OMT治疗基础上加用治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、并不进一步降低死亡、MI或或其他主要心血管事件的危险其他主要心血管事件的危险 在缓解心绞痛方面，在缓解心绞痛方面，PCI+OMT治疗较治疗较OMT有更多的益处。至有更多的益处。至5年时，年时，两组间无心绞痛情况没有差异两组间无心绞痛情况没有差异 意义：在不进行初始意义：在不进行初始PCIPCI的情况下，大多数
17、的稳定性的情况下，大多数的稳定性CADCAD患者可以安全地患者可以安全地应用最佳的药物治疗，其中应用最佳的药物治疗，其中2/32/3的患者在长期随访中可能不需要血运重的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗建治疗。*ISDN&5-ISMN的药动学细胞内耐药机理有机硝酸酯生物转化受损有机硝酸酯生物转化受损细胞内巯基耗竭细胞内巯基耗竭血管局部超阴离子产生增加血管局部超阴离子产生增加血管局部内皮素产生增多血管局部内皮素产生增多目标酶鸟苷酸环化酶脱敏目标酶鸟苷酸环化酶脱敏磷酸二酯酶活性增加（导致磷酸二酯酶活性增加（导致 cGMP 裂解增强）裂解增强）口服硝酸酯用法(偏心给药）ISDN普通片普通片(作用
18、时间作用时间4-5h)：10mg-40mg tid 或或 qid 5-ISMN普通片普通片(t1/2=5h)：20-40 mg,bid5-ISMN缓释剂缓释剂 30-60 mg qd 第一天第一天 间隔间隔 6-8 h 第二天第二天 8:00-12:00-16:00-20:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-8:00加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效晚间给药：晚间发作的心绞痛晚间给药：晚间发作的心绞痛低或无硝酸酯期：使用低或无硝酸酯期：使用CCB或或-B，特别是夜间发作，特别是夜间发作抗血小
19、板与抗凝治疗药物阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险He J,et al.JAMA 1998;280:19305 1414心血管事件心血管事件/每每10001000名患者名患者121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应Am J Cardiol.2002 Oct 1;90(7):760-2.发生率发生率(%)颅内出
20、血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林阿司匹林325mg/d阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 013.6%P=0.0190170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；
21、ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月Chan FK,et al.N Engl J Med.2005 Jan 20;352(3):238-44.复发溃疡出血发生率（）随访（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）024681012246810氯吡格雷0.78.613/1611/159+91.8%氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高联合专家共识推荐下列患者加用PPI 胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素：l 消化不良或有胃食管反流症状l 年龄超
22、过60岁l 使用皮质激素根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识专家共识不同种族对双香豆素类治疗存在差异不同种族对双香豆素类治疗存在差异将国外患者的用药剂量用至国人存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予
23、负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。纪宝华，中国医学论坛报纪宝华，中国医学论坛报华法林治疗的注意点华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风险；定期复查INR（稳定后每月至少一次）；能够保证服药的依从性；无上述条件建议不予华法林抗凝治疗无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR：个体化，通常维持1.7-2.5，高龄老人1.6-2.0与华法林容易发生相互作用的食物食物食物VitK含量（含量（g/100g）香菜香菜熟熟1,510生生310西芹西芹熟熟900生生540菠菜菠菜438甘蓝甘蓝 145莴苣莴苣120-210青豆青豆47豌豆豌豆23
24、非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS:Cardiac Failure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2 风险标准 得分CHADS2评分既往卒中或TIA年龄75岁 高血压糖尿病 心力衰竭2 1 11 12006 ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246CHADS评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.0%/y阿司匹林1低中1.5%/y华法林INR1.7-2.5 或阿司匹林 2*中2.5%/y华法林INR1.7-2.5 3高5.0%/y华法林INR1.7-2.54极高7%
25、/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.0。CHADS2评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择肾功能正常ACCP指南：急性肺栓塞治疗SC LMWH/IV UFH（1A）；至少）；至少5天（天（1C）联合华法林，联合华法林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液
26、动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物（奎尼丁）室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策I类：类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。II类：类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用IV
27、类：类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 良性室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。症状明显时，应在解释的基
28、础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死急性心肌梗死：早期常规使用利多卡因可增加总死亡率；对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；胺碘酮用于心力衰竭胺碘酮用于心力衰竭有效治疗室上性和室性早搏（I/A）临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供
29、电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）ESC Guidelines.Eur Heart J 2005;26:1115-1140SCD-HeFT:Mortality by Intention-to-Treat Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62,0.960.77ICD Therapy vs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodarone vs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardy et al.NEJM 352(2005):225总总 结结强调非药物治疗具有重要地位强调非药物治疗具有重要地位掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础兼顾合并症兼顾合并症循证医学指导临床用药；结合患者特点循证医学指导临床用药；结合患者特点兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力药物治疗指数低药物治疗指数低谢谢 谢谢
