1、淋巴瘤治疗的疗效评估 及PET-CT的作用 专业资料，仅供医学药学专业人士参考 P-MAR-2014.01-042 Valid Until 2016.01 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT 进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT 进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 1999年之前没有统一的淋巴瘤疗效评估标准 1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究机构没有统一的淋
2、巴瘤疗效评估标准 Cheson BD,et al.Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas.Journal of Clinical Oncology.1999;17(4):1244 1244.疗效评估标准的不统一带来明显的局限性 不符合淋巴瘤的 生物学和治疗反应 给不同研究结果之间的分析/比较带来困扰 1999年IWG对NHL疗效评估标准进行了统一 Cheson BD,et al.Report of an International Worksh
3、op to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas.Journal of Clinical Oncology.1999;17(4):1244 1244.1999年，IWG国际工作小组发布了NHL疗效评估标准 疗效 体格检查 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓 CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 缩小75%正常或 不确定 PR 正常 正常 正常 阳性 正常 缩小50%缩小50%无关 肝/脾缩小 缩小50%缩小50%无关 Relapse/PD 肝/脾增大新病变 新病变或增大 新病变或增大 再发
4、IWG标准对淋巴瘤疗效评估具有重要意义 标准化的评估 标准为临床研究提供了统一的 研究终点 使不同研究结果之间具有可比性 帮助确认更有效的治疗手段 IWG标准仍存在一定的局限性 不同观察者之间以及同一观察者多次观察的差异 某些推荐的检查技术不再应用 CRu的定义 容易误解 不包括结外病灶的评估标准 2007年IHP对IWG标准进行了修订 PET（PET/CT）的发展 IHP修订 2007版 NCCN指南采纳 沿用至今 2007 2012 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT 进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标
5、准介绍 IHP淋巴瘤疗效评估标准 IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等 应答标准进行了修订 Cheson BD.Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.IHP淋巴瘤疗效评估标准 CR?所有可测量临床病灶和相关症状完全消失?典型的FDG高亲和性或PET阳性的淋巴瘤：治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶已缩至正常大小?肝、脾不能触及，影像学检查大小正常，淋巴瘤相关结节消
6、失?骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除 IHP淋巴瘤疗效评估标准 PR Cheson BD.Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.?6个最大淋巴结或结节状肿块SPD至少缩小50%?肝脾淋巴结SPD（或单个淋巴结最大横径）缩小50%，肝脾无增大?典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个PET阳性 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：CT显示病灶缩小结节样病灶缩小?除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶?如果治疗前骨髓标本阳性
7、，则确定PR时不涉及骨髓评估。但是对于阳性标本应明确细胞类型 IHP淋巴瘤疗效评估标准 SD Cheson BD.Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.?患者未达CR或PR，但不符合疾病进展标准?典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶 FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示原病灶大小无改变 IHP淋巴瘤疗效评估标准Relapse disease/PD Cheson BD.Revised R
8、esponse Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.?在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶缩小?任何先前受累的短径超过1.0 cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50?任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝或脾结节）的大小增加至少50?典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶，治疗后PET阳性 PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变 展望：12th ICML PET/CT 进展
9、 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET（PET/CT）的优势?与CT相比，PET（PET/CT）的灵敏度和特异度更高 Cheson BD.Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2011;29(14):1844 1854.推荐PET用于FDG(氟代脱氧葡萄糖)-摄取淋巴瘤的分期 组织学类型 摄取百分比 HL 97-100 DLBCL 97-100 FL 95-98 MCL 100 Nodal MZL 67-100 Non-gastric Extranoda
10、l MZL 70+Gastric MALT 0-40 CLL/SLL 47-83 PTCL nos 90-100 AITL 100 ALCL 100 MF/SS 13-90 Cheson BD.12th ICML,abstract 128 PET在淋巴瘤各亚型中的应用?DLBCL,HL:PET 的应用价值得到公认1,2?FL,MCL:PET 的应用价值仍有争议1,2 可靠性好 敏感度90%?MZL,SLL,MALT?较传统CT无明显优势，不推荐应用 PET作为疗效评估或预测预后3,4 可靠性中等 敏感度50-70%?PTCL,NK/T,ALCL?缺乏大样本数据或有相互矛盾的数据,暂不推荐应用P
11、ET5,6 可靠性不确定 1.Juweid et al,J Clin Oncol.2007 Feb 10;25(5):571-578.2.Juweid ME.Methods Mol Biol.2011;727:1-19.3.Jerusalem G et al.Ann Oncol.2001;12(6):825-30.4.Hoffmann M et al.Ann Oncol.1999;10(10):1185-9 5.Kako S et al.Ann Oncol.2007;18(10):1685-90.6.Elstrom R et al.Blood.2003;101(10):3875-6.PET（P
12、ET/CT）进行疗效评估的时间点 Cheson BD.Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.3w 6w 8w 2w 完成治疗 炎性反应持续时间 最佳时间点 Juweid ME,et al.Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxygluc
13、ose Positron Emission Tomography.Journal of Clinical Oncology.2005;23(21):4652 4661.将PET引入IWG标准增加了疗效的确定性?CR例数增加?取消了CRu Juweid ME,et al.Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography.
14、Journal of Clinical Oncology.2005;23(21):4652 4661.将PET引入IWG标准使生存状态上的差异更易识别?CR和PR在PFS上的差异更易识别 无进展生存率 Fig 3.Progression-free survival by International Workshop Criteria(IWC)and IWC plus positron emission tomography(PET)based on the Kaplan-Meier method.(_)Complete response(CR)by IWC(n=17);(_)CR by IWC
15、+PET(n=35);(_)partial response(PR)by IWC(n=19);(_)PR by IWC+PET(n=12);censored observations.PET的正确解读和检查时机：2007年IHP共识?化疗或免疫化疗后至少3周进行，推荐6-8周?放疗后8-12周进行?目测定性足以判断PET是否阳性，无需SUV值定量评价?截面最长径 2cm的残留肿块是否为PET阳性，应以纵膈血池活性（MBP）作为阴性对照?截面最长径 2cm的肿块，包括正常大小淋巴结,FDG活性高于周围背景的均应考虑淋巴瘤?肝、脾、肺、骨髓是否PET阳性：?1.5cm的肺结节，且摄取值高于MBP可
16、考虑淋巴瘤?1.5cm的肝脾结节，且摄取值高于正常肝脾组织应考虑淋巴瘤?骨骼或骨髓局灶性摄取增高应考虑淋巴瘤?强烈建议应用PET衰减校正技术?PET中期评估仍在临床试验中，尚无明确结论 Juweid et al,J Clin Oncol.2007 Feb 10;25(5):571-578.IHP淋巴瘤疗效评估标准同样取消了CRu Cheson BD.Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.Journal of Clinical Oncology.2007；25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu 病
17、例被重新定义为CR或PR NCCN指南对PET/CT进行HL疗效评估的建议 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma(2012.3 version from www.NCCN.org)NCCN指南建议：对III期的HL患者，在化疗结束后 根据PET/CT检查结果进行疗效评估 NCCN指南对PET/CT进行DLBCL疗效评估的建议 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma(2012.3 version from www.NCCN.org)NCCN指南建议：对IIV期的DLBCL患者，在化疗结束后根据PET/CT检查结果进
18、行疗效评估 ESMO-2012指南对PET/CT疗效评估不做推荐 PET/CT在淋巴瘤评效中的争议性?如何正确解读PET/CT结果？?采取哪种标准？Juweid标准 vs.Deauville标准?如何判读结果？目测法(visual analysis)vs.半定量SUVmax降幅法?选取哪个时间点能够更好的体现治疗效果？?PET/CT1 vs.PET/CT2 vs.PET/CT4?化疗间期时间点？末次化疗后时间点？?中期PET/CT可否指导后续治疗的更改？?NCCN vs.ESMO;Beyond DLBCL/HL?PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的影响 淋巴瘤疗效评估标准的演变
19、展望：12th ICML PET/CT 进展 目 录 IHP淋巴瘤疗效评估标准介绍 PET可代替部分患者的骨髓活检?PET可以代替HL患者的骨髓活检?DLBCL PET骨髓阳性?可以确定为进展期，不需骨髓活检?DLBCL PET骨髓阴性，考虑骨髓活检?活检结果可能会是不同病理类型?骨髓活检可以发现PET不能发现的微小病灶?其他病理类型仍需进行骨髓活检 Cheson BD.12th ICML,abstract 128 推荐5分法用于评判PET结果 评分 PET/CT 扫描结果评判标准 1 病灶代谢的摄取值不超过背景显像（-）2 病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-）3 纵膈血池影两倍肝血池影 中期PE
20、T在DLBCL中的预后价值（SAKK 38/07）Mamot C,et al.12th ICML,abstract 015 诊断与分期 CT and PET 2周期 CT PET/CT 由研究者决策接下来的治疗方式 PET 2周期化疗 2周期化疗 4周期化疗 CT PET/CT 随访 局部进展 完全缓解、部分缓解、无疾病进展 PET+PET-SAKK 38/07 PET结果解读方法?局部病灶评价 PET可测量及可评估病灶为阳性 病灶的最大SUV值纵膈血池的最大SUV值?总体评价 5分评分法 1-3分与4-5分作为最佳分隔 评分 PET/CT 扫描结果评判标准 1 病灶代谢的摄取值不超过背景显像
21、（-）2 病灶代谢的摄取值纵膈血池影（-）3 纵膈血池影病灶代谢的摄取值肝血池影（-/+）4 任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有适度浓聚（+）5 任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有显著浓聚（+）SAKK 38/07 PET确诊情况 PET 2 单中心评估 研究中央评估 阴性 56(40%)68(53%)阳性 85(60%)60(47%)合计 141 128 SAKK 38/07 无事件发生生存期 单中心评估 EPS PET单中心评估 EFS PET研究中央评估,5分制 阴性 阳性 无事件发生生存率 无事件发生生存率 时间(月)时间(月)研究中央评估#at risk PET-56 50 46 4
22、1 39 26 15 6 1 PET+85 50 42 42 40 34 23 9 3#at risk PET-68 58 55 51 49 35 22 7 2 PET+60 33 27 26 24 19 13 7 1 阴性 阳性 根据中期PET结果调整DLBCL治疗（E3404 Phase II study）Swinnen LJ,et al.12th ICML,abstract 016 III/IV期DLBCL患者 巨块II级 R-CHOP1 PET+PET-4周期化疗(共8个疗程）)R-CHOP2(共6个疗程)R-CHOP3 第三疗程第11-20天行PET检查 统计学设计?中期PET+患者
23、比例:33%?中期PET+患者的2年PFS 45%?99例患者入组 中期PET结果 PET Scan 阳性 阴性 中期治疗 NHL治疗中2-4疗程 13/76（17%）63/76（83%）统计设计:PET+33%无进展生存期 总计 PET 阳性 PET 阴性 2年无进展生存 70%（60-78%）42%（19-63%）76%（65-84%）3年无进展生存 68%（58-76%）33%（13-55%）76%（65-84%）3年总生存 89%（81-93%）69%（43-85%）93%（86-97%）5年总生存 87%（78-92%）统计设计:2年PFS 45%12th ICML PET/CT进展
24、小结?推荐PET用于FDG-avid淋巴瘤的分期?PET可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活检?5PS作为PET读片的评判标准?中期PET可能能够预测DLBCL的预后，需要更多研究证实?根据中期PET结果调整DLBCL后续治疗仅限于临床研究?治疗后PET结果能够指导巩固放疗，使部分患者避免放疗所致毒性?淋巴瘤疗效评估标准经历了一个从不统一到统一，再到进一步修订的过程?PET（PET/CT）的发展对淋巴瘤疗效评估标准的修订起了重要的推动作用，增加了疗效的确定性，并使生存状态上的差异更易识别?新影像学技术的发展及IHC、流式细胞仪等技术的广泛应用将推动淋巴瘤疗效评估标准的进一步完善 总结 谢 谢！知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge Review
