1、v掌握内容：烧伤的病理，烧伤的深度和面积对掌握内容：烧伤的病理，烧伤的深度和面积对机体的影响。大面积烧伤的临床过程。估计烧机体的影响。大面积烧伤的临床过程。估计烧伤严重程度的方法、并发症防治和伤面处理。伤严重程度的方法、并发症防治和伤面处理。v熟悉内容：强酸、强碱和磷等化学烧伤的病理、熟悉内容：强酸、强碱和磷等化学烧伤的病理、临床表现和急救处理。临床表现和急救处理。v了解内容：冷伤病因、病理、临床表现、急救了解内容：冷伤病因、病理、临床表现、急救处理和预防方法。电烧伤的病理、临床表现、处理和预防方法。电烧伤的病理、临床表现、诊断和治疗原则及急救处理。诊断和治疗原则及急救处理。本章学习内容第一节
2、 热力烧伤v由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等等。由电、化学物热液、热蒸汽、热金属等等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特质所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特性，将另节论述。性，将另节论述。概概 述述v烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的科住院病人的3 35 5。在现代战争条件下，随着燃。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧
3、在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在伤的发生率一般在3 31616。如果发生核武器战争，。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约炸烧伤约5 5万人，烧伤发生率约万人，烧伤发生率约60608080。因此，。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。概概 述述v烧伤不仅造成皮肤的毁损，
4、而且会引起严重烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之功能失调，谓之“烧伤病烧伤病”。为了提高严重。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖创面覆盖和和感染感染防治防治问题，已
5、取得了一些可喜成果。问题，已取得了一些可喜成果。一、伤情判断v伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。还应兼顾呼吸道损伤的程度。v(一一)烧伤面积的估计烧伤面积的估计v(二二)烧伤深度的识别烧伤深度的识别v(三三)烧伤严重性分度烧伤严重性分度v(四四)吸入性损伤吸入性损伤(一)烧伤面积的估算1v面积估计：面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分率来以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。体表面积的计算常用计算。体表面积的计算常用中国九分法中国九分法和和手掌法手掌法，即简单实用、又便于记忆即简单实用、又便于记忆,两者常结合应用。两者常结合
6、应用。(1)(1)中国九分法：中国九分法：为便于记忆，按体表面积划分为为便于记忆，按体表面积划分为1111个个9%9%的等分，另加的等分，另加1%1%，构成，构成100%100%的体表面积，的体表面积，即头颈部即头颈部=1=19%9%；双上肢；双上肢=2=29%9%；躯干躯干=3=39%9%；双下肢双下肢=5=59%+1%9%+1%；共为共为11119%+1%9%+1%。见表。见表14-114-1部位部位体表面积体表面积 分部位分部位体表面积体表面积()头颈头颈9 91 1头部头部面部面部颈部颈部3 33 33 3双上肢双上肢9 92 2双手双手双前臂双前臂双上臂双上臂5(2.55(2.52)
7、2)6(36(32)2)7(3.57(3.52)2)躯干躯干9 93 3躯干前躯干前躯干后躯干后会阴会阴131313131 1双下肢双下肢9 95 51 1双足双足双小腿双小腿双大腿双大腿双臀部双臀部7(3.57(3.52)2)13(6.513(6.52)2)21(10.521(10.52)2)5(2.55(2.52)2)表表15151 1 人体表面积估计的中国九分法人体表面积估计的中国九分法成成年年女女性性的的臀臀部部和和双双足足各各占占6%如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以使机体抵抗力降低，导致败血症的发生，应
8、予警惕。局部损害：电流通过人体有入口与出口，以入口处更严重，常呈椭圆形，一般限于导电体接触的部位，但实际破坏较深，可达肌肉，骨骼或内脏，损害范围常外小内大。尿量共70毫升，脉搏150次/分，呼吸24次/分。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。由于电流穿过皮肤后，迅速沿体液及血管运动（血液含电解质，易于导电），使邻近组织和血管壁损伤，发生变性及血栓形成。五、烧伤休克(三)防治感染能否控制是严重烧伤抢救成功与否的关键。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功
9、能衰竭。合理使用抗菌药物:抗生素的选择应针对致病菌，又贵在病菌侵入伊始，及时用药。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在316。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。伤后310天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。掌握内容：烧伤的病理，烧伤的深度和面积对机体的影响。范围大者
10、可用异体皮覆盖，23天后，启视创面，如有坏死组织，可进一步清创（有时需反复23次）待创面干净后，再进行游离植皮。坏死组织尽早切除，切除范围可稍大些，包括坏死的肌肉甚至骨骼，肢体坏死者予截肢。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。(一)烧伤面积的估算3(2)(2)手掌法：手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的手指并拢单掌面积为体表面积的1 1，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计。的大小来估计。小面积的烧伤小面积的烧伤直接以手掌法来计算，直接以手掌法来计算，大面积烧伤大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积。则以手掌法减去未烧伤的面积。(3)
11、(3)小儿面积估计：小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积头面颈部面积9 9(12(12年龄年龄)臀部及双下肢面积臀部及双下肢面积4646(12(12年龄年龄)其他部位所占比率与成人相同、其他部位所占比率与成人相同、(二)烧伤深度的识别1v我国普遍采用我国普遍采用三度四分法三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分，即根据皮肤烧伤的深浅分为为度、浅度、浅度、深度、深度、度、度度。临床上为表达方便，。临床上为表达方便，将将度和浅度和浅度称为度称为浅烧伤浅烧伤，将深，将深度和度和度称为度称为深深烧伤烧伤。度
12、烧伤：度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层角质层、角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但生发层健在。局部透明层、颗粒层或伤及棘状层，但生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。发红，微肿、灼痛、无水疱。3 35 5天内痊愈、脱细屑、天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕不留瘢痕。度烧伤：度烧伤：又称水疱性烧伤。又称水疱性烧伤。浅浅度：度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出液体，水疱去除后创面鲜红、
13、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染多。如无感染8 81414天愈合。其上皮再生依靠残留的生天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕沉着，但不留瘢痕。(二)烧伤深度的识别2深深度：度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛
14、觉迟钝，拔毛栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺的上皮细胞逐步生长下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺的上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要使创面上皮化，一般需要18182424天愈合，可天愈合，可遗留瘢痕增生遗留瘢痕增生及挛缩畸形及挛缩畸形。度烧伤：度烧伤：又称焦痂性烧伤。又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一。创面上形成的一层坏死组织称为焦
15、痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的疼痛。烫伤的度创面可呈苍白而潮湿。在伤后度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2 24 4周焦周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且合，且常遗留瘢痕常遗留瘢痕,挛缩畸形挛缩畸形。见图见图(二)烧伤深度的识别3v以以潮红、起疱、烧焦潮红、起
16、疱、烧焦来区分来区分、度度烧烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深度和度和度烧伤在早期有时难以准确区分。度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在可在治疗过程中加以核实，一般在2 23 3周后周后创面属于深创面属于深度或度或度将明朗。小儿皮肤薄，度将明朗。小儿皮肤薄，常易把常易把度烧伤误认为深度烧伤误认为深度烧伤，应特别度烧伤，应特别注意。注意。(1)一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑
17、则风大加重燃烧。以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。明显感染的深度烧伤的痂皮，或度烧伤的焦痂于23周开始与健康组织分离而自溶脱痂。伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均为第1个24小时的一半,共3250ml,后16小时输入剩下的3250ml。免疫功能的改变：败血症发生前2448小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。大面积烧伤的临床过程。一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后，大多数可以增加尿量。早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。第二个24小时输液量也要相
18、应调整。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。如仍遇自体皮供应不足的困难，则大面积度烧伤的创面可分期分批进行手术。一般烧伤创面的病菌多为多菌种的混合感染，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。(二)烧伤深度的识别2小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红细胞大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。心率加快:达140次/分以上；如行暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量5060ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。基础水份：2000ml(三)烧伤严重程度的分类1烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外
19、露部分，为最常见的烧伤部位。6mm，弹性与耐磨性均较上好，用于关节手背等功能部位。(二)烧伤深度的识别4v烧伤部位烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外露：面部、手部和足部是身体的外露部分，为最常见的烧伤部位。部分，为最常见的烧伤部位。v所谓所谓特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，因为这些因为这些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时、平时烧伤抢救中都必须加以注意。战时、平时烧伤抢救中都必须加以注意。v烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、烧伤严重程度的判断，主
20、要依据烧伤的面积、深度、部位，深度、部位，面积越大、越深，特殊部位烧面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情重；伤深则病情重；v也与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、也与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。因此要从各方面去综合判断。因此要从各方面去综合判断。(三)烧伤严重程度的分类1(三)烧伤严重程度的分类2v估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗方案参考：估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗方案参考：轻度烧伤：轻度烧伤：总面积总面积9 9以下的以下的
21、度烧伤；度烧伤；中度烧伤：中度烧伤：总面积总面积10102929或或度烧伤面积度烧伤面积1010以以下；下；重度烧伤：重度烧伤：总面积总面积30304949，或，或度面积度面积10101919；或总面积不足或总面积不足3030，但全身情况较重或已有休克、，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：特重烧伤：总面积总面积5050以上，以上，度度2020以上或已有以上或已有严重并发症。严重并发症。(四)吸入性损伤v亦称亦称呼吸道烧伤，呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中是致伤因素
22、不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的有局部腐蚀和全身中毒作用的如如COCO中毒、氰化物等等中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。题。v诊断：诊断：1.1.燃烧现场相对密闭；燃烧现场相对密闭；2.2.呼吸道刺激，咳呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.3.面、面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻
23、毛烧伤，声音嘶哑。颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。二、烧伤病理生理和临床分期v烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面烧伤创面引起引起全身病全身病理生理变化的阶段性理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：，一般将烧伤病程经过分为三期：急性体液渗
24、出期急性体液渗出期(休克期休克期)感染期感染期修复期修复期v这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。临床处理的重点。(一一)急性体液渗出期急性体液渗出期(休克期休克期)v组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-4836-48小时，伤后小时，伤后2-32-3小时最为急剧，小时最为急剧，8 8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至小时达到高峰，随后逐渐减缓，至4848小小时渐趋恢复。在严重烧伤，
25、这些变化不仅发生在局部，身体时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大。当烧伤面积较大(成人成人1010或小儿或小儿5 5以上的以上的、度烧伤面积度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2 24 4小时，小时，重
26、度烧伤在重度烧伤在4 48 8小时即可陷入严重休克状态小时即可陷入严重休克状态。v可分为两个时期：可分为两个时期：立即时相：立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、烧伤后立即出现，与组织胺、5 5羟色胺、激肽及前列羟色胺、激肽及前列腺素有关腺素有关.在在微静脉微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40406060分钟后消失。分钟后消失。延迟时相：延迟时相：烧伤烧伤1 12 2小时以后出现，持续时间长。此时小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛微静脉和毛细血管细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞
27、之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50508080，水肿液，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。所含钠、钾离子呈等渗状态。v与毛细血管通透性改变的同时，与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成的损伤或因水肿压迫，血管内
28、血栓形成等原因致等原因致组织缺氧组织缺氧，细胞膜功能改变细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和代谢性酸中低血钠和代谢性酸中毒毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶
29、血及毒素作用等，碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，因此，防治低血容量休克防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭包括预防肾功衰竭)是休克期的主是休克期的主要矛盾要矛盾。v防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环及早进行输液，迅速恢复循环血量血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度体液渗出
30、的速度一般以伤后一般以伤后6 68 8小时为最快小时为最快。(但渗出持续的时间一般但渗出持续的时间一般36364848小时严重烧伤甚至可达小时严重烧伤甚至可达7272小时小时)，烧伤后烧伤后24243636小时后水小时后水肿开始回收肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为渐增多，临床上称之为水肿回收期水肿回收期。v因此，烧伤早期的补液速度应掌握因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢先快后慢的原则。的原则。(二二)感染期感染期1v烧伤创面的烧伤创面的坏死组织坏死组织和和富于蛋白的渗出液富于蛋白的渗出液都是都是细菌生长的良好
31、细菌生长的良好培养基培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染机会也多，越重。v感染的主要感染的主要来源：来源：1.1.伤后的污染伤后的污染(包括环境、接触包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，的污染等，其中以接触污染为主，2.2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。v细菌一
32、经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，表现为急性蜂窝组织炎，3 35 5天自行消退。严重者感染可继续天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症，或细，或细菌进入血液循环导致菌进入血液循环导致败血症败血症。v伤后伤后3 31010天，正值天，正值水肿回收期水肿回收期，体液重新分布，加之休克的，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其
33、是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。全身性感染，预后非常严重。v我国救治烧伤的一条重要经验，即我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染及时纠正休克，就有抗感染的含义的含义。(二二)感染期感染期2v除了上述起源于除了上述起源于创面感染创面感染发展成全身性感染发展成全身性感染败血败血症以外，还存在症以外，还存在肠源性烧伤败血症肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透
34、力增加，道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏KupfferKupffer细胞功能显著减退有重要关系。细胞功能显著减退有重要关系。v急性感染在水肿回收期急性感染在水肿回收期 (伤后伤后3 31010天天)为高潮，以为高潮，以后发生率有所下降。但后发生率有所下降。但伤后伤后1414天左右天左右深度烧伤创面深度烧伤创面开始开始“自溶脱痂自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直
35、延续至伤后生长的良好条件、故一直延续至伤后3 34 4周健康肉周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。和治疗是此期的主要矛盾。(三三)修复期修复期v伤后第伤后第5 58 8天开始，直到创面痊愈天开始，直到创面痊愈称为称为修复期修复期。v浅烧伤多在浅烧伤多在8 81414天自行愈合。天自行愈合。v深深度靠残存的上皮岛融合修复，度靠残存的上皮岛融合修复，17172121天痂下愈合天痂下愈合v度烧伤靠皮肤移植修复。度烧伤靠皮肤移植修复。v明显感染的深明显感染的深度烧伤的痂皮，或度烧伤的痂皮，或度烧伤的焦痂于度烧伤的焦痂于
36、2 23 3周周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。v深二度和三度创面治愈深二度和三度创面治愈后常后常遗留疤痕或挛缩畸形遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，绷带包扎或
37、穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待一般需待3 36 6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。v对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。整形手术。深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待36个月
38、以后才考虑整形修复以改进功能；如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以使机体抵抗力降低，导致败血症的发生，应予警惕。5ml，另加水份2000ml。一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后，大多数可以增加尿量。补充碳酸氢钠以碱化尿液；这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。补充各种维生素及微量元素等。烧伤饮料片：每片含食盐0.急性感染在水肿回收期(伤后310天)为高潮，以后发生率有所下降。过少则达不到抗休克的目的，甚至出现急性肾功能衰竭。烧伤后第2个24小时，电解质溶液
39、和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。(1)大张异体(种)皮开洞嵌植自体皮烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。体表面积的计算常用中国九分法和手掌法，即简单实用、又便于记忆,两者常结合应用。或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后，大多数可以增加尿量。四、现场急救、转送与初期处理烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。免疫功能的改变：败血症发生前2448小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变，纤维连结
40、蛋白和丙种球蛋白减少。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。第2个24小时输入量:电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。7kPa(80mmHg)以下。它们的特点是使组织脱水，组织蛋白沉淀凝固，故少有水疱，迅速成痂。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深度和度烧伤在早期有时难以准确区分。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后34周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；所谓特殊部
41、位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，因为这些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时、平时烧伤抢救中都必须加以注意。及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。由于肌肉和血红蛋白的广泛损害大量血红蛋白和肌红蛋白释放在酸血症下，很容易沉积于肾小管导致肾功能衰竭，因此，早期补液量应高于一般烧伤；合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。开始表现为急性蜂窝组织炎，35天自行消退。以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤
42、，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。一般处理原则：立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续用大量清水反复冲洗，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。保护创面：灭火后除必要时脱去衣服(或顺衣缝剪开)外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。补充各种维生素及微量元素等。以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。成年女性的臀部和双足各占6%战时如不能就地救治休克，必须
43、在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。三、治疗原则v小面积小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。能自然愈合。v大面积大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：1.1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。量休克。2.2.深度烧伤组织深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。期切除，自、异体皮移植覆盖。3.3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的
44、关键。碍的关键。4.4.重视形态、功能的恢复。重视形态、功能的恢复。四、现场急救、转送与初期处理v(一一)现场急救：现场急救：1 1灭灭“火火”：2.2.保护创面：保护创面：3.3.止痛：止痛：4.4.补充液体：补充液体：5.5.其他措施：其他措施：v1 1灭灭“火火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法创面冷却疗法”。用清洁水。用清洁水(如自来水、河水、井水等如自来水、河水、井水等)，水温，水温5 52020，冷敷或浸泡，冷敷或浸泡创面，需持续创面，需持续1/21/21 1小时，以取出后不痛或稍痛
45、为止。适小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。(1)(1)一般火焰的灭火：一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。火焰。(2)(2)凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆
46、炸时，即用雨衣凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。v2.2.保护创面：保护创面：灭火后除必要时脱去衣服灭火后除必要时脱去衣服(或顺衣缝剪开或顺衣缝剪开)外，外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，初期包扎或
47、清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。v3.3.止痛：止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。忌用吗啡，以免抑制呼吸。v4.4.补充液体：补充液体：口服口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早重，有条件时应及早静脉输液静脉输液(如生理盐水、右旋醣酐、血如生理盐水、右旋醣酐、血浆等浆等
48、)。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5 5葡萄糖葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。溶液，以免加重组织水肿。v烧伤饮料片：每片含食盐烧伤饮料片：每片含食盐0.30.3克，小苏打克，小苏打0.150.15克，鲁米那克，鲁米那0.0050.005，糖适量。溶于，糖适量。溶于100100毫升水中即为烧伤饮料。毫升水中即为烧伤饮料。v5.5.其他措施：其他措施：口服或注射口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素15001500单位。天冷时注意单位。天
49、冷时注意保暖保暖。(二二)伤员的转送与住院处理伤员的转送与住院处理1v对于大面积烧伤伤员应就地抢救，如需转送对于大面积烧伤伤员应就地抢救，如需转送到条件较好的医疗单位时，最好在伤后到条件较好的医疗单位时，最好在伤后4 4小时小时内送达目的地。如不能伤后内送达目的地。如不能伤后4 4小时送到，应就小时送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。途中应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输送时，则应在中途设立
50、中转站，进行分段输液。液。v对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：1.1.了解伤员一般情况：有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。了解伤员一般情况：有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。估计烧伤面积与深度。2.2.进行输液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，进行输液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。勿延误时间。同时制订初步输液计划。3.3.酌情给止痛剂：休克严重病员止痛剂应自静脉注射。酌情给止痛剂：休克严重病员止痛剂应自静脉注射。4.4.放留置导尿管：记录每小时尿量，必要时测尿比重。放留置导尿管：记录每小时尿量，必要
