1、第第2页页/共共66页页 治治愈愈性治性治疗疗Curative Treatment支持性治支持性治疗疗姑息姑息性治性治疗疗Supportive TreatmentPalliative Treatment第第3页页/共共66页页第第4页页/共共66页页第第5页页/共共66页页 “By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”Liebeskind JC&Melzack R 1987消除疼痛是患者的基本人权！消除疼痛
2、是患者的基本人权！Pain relief is a basic human rightPain relief is a basic human right！（20012001年第二届亚太地区疼痛控制会议）年第二届亚太地区疼痛控制会议）疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!Pain is the fifth vital sign!（20022002年第十届世界疼痛大会）年第十届世界疼痛大会）第第6页页/共共66页页疼痛分类疼痛分类疼痛分类：急性疼痛疼痛分类：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛
3、神经病理性疼痛常见神经病理性疼痛常见第第7页页/共共66页页中国现有癌痛患者中国现有癌痛患者260万人，每年新发患者万人，每年新发患者180余余万人，死亡人数超过万人，死亡人数超过140万万中国癌痛发生率中国癌痛发生率62%30%重度疼痛，重度疼痛，40%中度疼痛，中度疼痛，30%轻度疼痛轻度疼痛每天至少每天至少100万人在遭受癌痛折磨万人在遭受癌痛折磨第第8页页/共共66页页我们需要搭建一个平台第三阶梯药物：强阿片类药物不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大三、选择恰当的起始剂量依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分Ira Byock,president of the
4、 American Academy of Hospice and Palliative Medicine（On Dying Well）改善癌症病人通常发生的其他症状我们需要搭建一个平台兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量6501000mg/6h吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物如何使用奥施康定进行剂量滴定？未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗解救药物次数 3）150200mg/12h疼痛病人需要新的药量摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿在医护人员指导下止
5、痛治疗患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要第第9页页/共共66页页 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :第第10页页/共共66页页（一）治疗原则（一）治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，和身体状况，有效应用止痛治疗手段，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量质量（二）治疗方法：（二）治疗方法：癌痛癌痛的治疗方法包
6、括：病因治疗的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物止痛治疗和非药物治疗第第11页页/共共66页页11第第12页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛治疗的目标主要内容主要内容3辅助药物的应用第第13页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛治疗的目标主要内容主要内容3辅助药物的应用第第14页页/共共66页页安全安全有效有效经济经济第第15页页/共共66页页注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则第第16页页/共共66页页口服是癌痛治疗的最佳选择
7、口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服第第17页页/共共66页页 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.第第18页页/共共66页页口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受
8、吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无
9、首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一第第19页页/共共66页页过量镇痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间第第20页页/共共66页页非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿
10、片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度第第21页页/共共66页页 封顶效应 即有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物常见的不良反应：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关 药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/1
11、2h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg第第22页页/共共66页页 三个“3”原则抗肿瘤治疗相关性疼痛如何使用奥施康定进行剂量滴定？在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量辅助药物不能常规给予,应根据病人的需要而定Fincke et al.Palliative Treatment创建癌痛规范化治疗示范病房眩晕短时间耐受，右旋苯丙胺第一、二阶梯代表性药物的“淡化”200400g/46h如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？例如：吗啡即释片如何正确的选择药物？不同的患者的痛阈和对麻
12、醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大封顶效应 即有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）不能口服者可作为首选(一线)总解救量以即释阿片药物为基础的滴定方法 阿片受体部分激动剂阿片受体部分激动剂 包括：曲马多、可待因等包括：曲马多、可待因等 天花板效应天花板效应 因为和受体结合后只产生部分效应，而随着与因为和受体结合后只产生部分效应，而随着与受体结合的增多，拮抗效应不断累加，反而限受体结合的增多，拮抗效应不断累加，反而限制其镇痛的作用制其镇痛的作用第第23页页/共共66页页 阿片受体激动剂阿片受体激动剂 包括
13、：吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等包括：吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等 无天花板效应无天花板效应 人体内阿片受体的容量非常大，并且可以上调，即人体内阿片受体的容量非常大，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，产生更多的阿片受体受体被结合后又受到刺激，产生更多的阿片受体 在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制量直至患者的疼痛得到充分的控制第第24页页/共共66页页l 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药l 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两
14、种阿片类药物l 一阶梯可以和三阶梯联合一阶梯可以和三阶梯联合第第25页页/共共66页页 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准剂量变化，所以阿片类药物并没有标准剂量 临床要时刻根据病人的疼痛增减、调整剂量临床要时刻根据病人的疼痛增减、调整剂量 凡是能够使疼痛缓解的剂量就是正确的剂量凡是能够使疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.第第26页页/共共66页页 癌痛治疗的目标：有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的
15、生活质量第第27页页/共共66页页 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小作用却最小第第28页页/共共66页页 眩晕短时间耐受，右旋苯丙胺恶心、呕吐短时间耐受，胃复安等治疗嗜睡短时间耐受，过度镇痛药排除脑转移，使用兴奋剂等尿潴留流水诱导、热敷、导尿便秘不耐受，预见性处理(容积性、离子性、润滑性、动力性)非通便措施（运动、按摩、粗纤维、饮水）呼吸抑制纳络酮0.1-0.2mg静注，4-6小时后重复使用第第29页页/共共66页页注意具体细节关注危险因素判断有无阿片耐受是
16、确定起始剂量的依据Palliative Treatment总解救量弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10患者对过度服药的认知(频繁服用药物)使患者丧失治疗信心Ferrel et al.吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛 三个“3”原则-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身如何使用奥施康定进行剂量滴定？利用奥施康定进行滴定的依据以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全“By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,li
17、mited only by our knowledge to achieve it.在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量Fincke et al.创建癌痛规范化治疗示范病房如何使用奥施康定进行剂量滴定？癌痛治疗不推荐使用哌替啶 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢-心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害
18、严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊第第30页页/共共66页页癌痛治疗不推荐长期使用即释吗啡 NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量第第31页页/共共66页页 癌痛治疗 不宜首选芬太尼透皮贴 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒
19、 需要标记时间第第32页页/共共66页页 第一、二阶梯代表性药物的第一、二阶梯代表性药物的“淡化淡化”第三阶梯阿片类药物应用的多样化第三阶梯阿片类药物应用的多样化 强阿片类药物使用范围有条件的强阿片类药物使用范围有条件的“全程化全程化”癌痛治疗辅助药物使用的专业化癌痛治疗辅助药物使用的专业化第第33页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛的终极目标主要内容3辅助药物的应用第第34页页/共共66页页 剂量滴定剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量第第35页页/共共66页页创建癌痛规范化治疗示范病房Palliative Treat
20、mentCurative Treatment三阶梯止痛原则中国现有癌痛患者260万人，每年新发患者180余万人，死亡人数超过140万阿片未耐受患者：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物只能用于阿片耐受患者(二线)常见的不良反应：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等400500mg/6h我们需要搭建一个平台（日剂量的10%-20%）癌痛治疗 不宜首选芬太尼透皮贴如何使用奥施康定进行剂量滴定？便秘不耐受，预见性处理(容积性、离子性、润滑性、动力性)非通便措施（运动、按摩、粗纤维、饮水）每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情（
21、对于医生和患者，包括患者家属）剂量滴定增加幅度参考标准正确的阿片药物滴定方法非常重要5001000mg/46h为什么要进行滴定？充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量第第36页页/共共66页页何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S.European Journal of Pain.2007第第37页页/共共66页页 阿片滴定阿片滴定
22、 -关键在选择关键在选择第第38页页/共共66页页一、选择适宜的药物和剂型剂 型药 物即 释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓 释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定第第39页页/共共66页页二、选择简便有效的给药途径二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选第第40页页/共共66页页三、选择恰当的起始剂量三、选择恰当的起始剂量对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者第第
23、41页页/共共66页页三、选择恰当的起始剂量三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素第第42页页/共共66页页 例如：吗啡即释片例如：吗啡即释片 第一天：初始剂量第一天：初始剂量5mg5mg，q4hq4h口服；口服；1 1小时后根据小时后根据 疼痛程度给予滴定剂量疼痛程度给予滴定剂量 第二天：次日总固定量第二天：次日总固定量=前前2424小时总固定量小时总固定量+前日前日 总解救量总解救量 将计算所得次日总固定量分将计算所得次
24、日总固定量分6 6次口服，次次口服，次 日滴定量为前日滴定量为前2424小时总固定量的小时总固定量的1010-20%-20%依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-30-3分分 第第43页页/共共66页页 在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度44，应该考虑将滴定剂量下调应该考虑
25、将滴定剂量下调2525，并重新评价病情，并重新评价病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度7 710 1050%50%100%100%4 4 6 625%25%50502 23 32525第第44页页/共共66页页以即释阿片药物为基础的滴定方法 优势：便宜 劣势：1.每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情（对于医生和患者，包括患者家属）2.患者对过度服药的认知(频繁服用药物)使患者丧失治疗信心3.患者依从性较差，不配合治疗Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press
26、,1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998第第45页页/共共66页页5001000mg/46h患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关患者对过度服药的认知(频繁服用药物)使患者丧失治疗信心6501000mg/6h第二阶梯药物：弱阿片类药物三、选择恰当的起始剂量每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见如何正确的选择药物？（2002年第十届世界疼痛大会）在医护人员指导下止痛治疗奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间
27、与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速眩晕短时间耐受，右旋苯丙胺辅助药物不能常规给予,应根据病人的需要而定封顶效应 即有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应中国现有癌痛患者260万人，每年新发患者180余万人，死亡人数超过140万5001000mg/46h30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴
28、定剂量第第46页页/共共66页页EAPC2012指南推荐即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定第第47页页/共共66页页利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及第第48页页/共共66页页 如何使用奥施康定进行剂量滴定？第第49页页/共共66页页盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释片滴定策略片滴定策略起
29、始剂量起始剂量（第一日）（第一日）给药频率给药频率BT剂量剂量BT次数次数24h总量总量次日剂量次日剂量奥施康定20mgQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20 x 2+5 x4x31.5=80mg奥施康定40mg q12h吗啡注射液10mg for BT注：注：BT：Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 第第50页页/共共66页页 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时
30、内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛让中国的癌痛患者无痛 第第51页页/共共66页页滴定总结正确的阿片药物滴定方法非常重要滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全第第52页页/共共66页页l 主要使用长效阿片类药物，备用短效阿片类药l 解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总 量的10%-20l
31、每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药第第53页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛治疗的目标主要内容3辅助药物的应用第第54页页/共共66页页 治疗特殊类型的疼痛 改善癌症病人通常发生的其他症状 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;辅助药物不能常规给予,应根据病人的需要而定 正确、适当应用辅助药物可使病人 的疼痛迅速得到完全而长期的缓解第第55页页/共共66页页辅助镇痛药物：辅助镇痛药物：抗惊厥类药物抗惊厥类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物皮质激素皮质激素N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）
32、拮抗剂）拮抗剂局部麻醉药局部麻醉药第第56页页/共共66页页l 抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林l 三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等l 皮质激素如皮质激素如:地塞米松和泼尼松等地塞米松和泼尼松等,具有广谱抗炎作用具有广谱抗炎作用
33、,对多种癌性疼痛的症状缓解有效对多种癌性疼痛的症状缓解有效,包括包括:骨痛、神经压骨痛、神经压迫或浸润性痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等迫或浸润性痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等第第57页页/共共66页页神经阻滞神经阻滞:硬膜外阻滞硬膜外阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞经皮椎体成经皮椎体成形术形术神经损毁性神经损毁性手术手术介入治疗介入治疗（干预性治疗）（干预性治疗）神经刺激神经刺激疗法疗法射频消融射频消融术术神经松解神经松解术术 cindycindy第第58页页/共共66页页第第59页页/共共66页页鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估
34、疼痛止痛治疗可有效缓解癌痛止痛治疗可有效缓解癌痛止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见在医护人员指导下止痛治疗在医护人员指导下止痛治疗定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛药物安全放置药物安全放置第第60页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛治疗的目标主要内容3辅助药物的应用第第61页页/共共66页页第第62页页/共共66页页 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视
35、癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？水平？如何让如何让更多的患者了解更多的疼痛相关更多的患者了解更多的疼痛相关知识？知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 创建癌痛规范化治疗示范病房创建癌痛规范化治疗示范病房第第63页页/共共66页页眩晕短时间耐受，右旋苯丙胺患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要量的10%-20吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响EAPC2012指南推荐150200mg/12h二、选择简便有效的给药途径-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身“By any re
36、asonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.如何正确的选择药物？兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速不能口服者可作为首选(一线)封顶效应 即有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应止痛治疗可有效缓解癌痛奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速
37、剂量个体化是实现癌痛治疗目标的重要保障每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选“By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.卫生部办公厅文件（2011年3月30日）创建对象：创建对象：一、肿瘤科一、肿瘤科1.三级医院肿瘤科三级医院肿瘤科2.二级医院肿瘤科二级医院肿瘤科二、疼痛
38、科二、疼痛科1.三级医院疼痛科三级医院疼痛科2.二级医院疼痛科二级医院疼痛科第第64页页/共共66页页第第65页页/共共66页页Dr.Ira Byock,president of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine（On Dying Well）第第66页页/共共66页页口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服第第17页页/共共66页页过量镇痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI
39、:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间第第20页页/共共66页页 封顶效应 即有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物 常见的不良反应：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等 不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关 药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 65
40、01000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg第第22页页/共共66页页 癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量第第27页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛的终极目标主要内容3辅助药物的应用第第34页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛的终极目标主要内容3辅助药物的应用第第34页页/共共66页页1镇痛药物的选择2阿片药物的滴定4癌痛治疗的目标主要内容3辅助药物的应用第第54页页/共共66页页 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？水平？如何让如何让更多的患者了解更多的疼痛相关更多的患者了解更多的疼痛相关知识？知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 创建癌痛规范化治疗示范病房创建癌痛规范化治疗示范病房第第63页页/共共66页页
