1、胰腺疾病的外科诊断治疗（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗64%40.重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症诊断胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难15%75%92.开腹：高度水肿，肠涌出,随之心肺肾功能不全部分逆转CA242 63.注：紧随后发生-，诊断ACS64%40.消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。合并十二指肠、结肠梗阻多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症肿瘤性疾病良性、恶性肿瘤充分考虑器官实质性损害胰体尾部癌切除术（DP）小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展胰腺疾病的特点胰腺疾病的特点n发病往往隐匿或凶险发病往往隐匿或凶
2、险n诊断和确诊相对困难诊断和确诊相对困难n最佳的治疗时机宝贵最佳的治疗时机宝贵胰腺疾病的类型胰腺疾病的类型n炎症性疾病急慢性胰腺炎、继发感染炎症性疾病急慢性胰腺炎、继发感染n肿瘤性疾病良性、恶性肿瘤肿瘤性疾病良性、恶性肿瘤n外伤性疾病创伤、医源性损伤外伤性疾病创伤、医源性损伤n先天性疾病环状胰腺先天性疾病环状胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺炎的临床分类胰腺炎的临床分类n急性胰腺炎急性胰腺炎n 急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎n 急性坏死型胰腺炎急性坏死型胰腺炎急性胰腺炎的病因差异急性胰腺炎的病因差异西方东方急性胰腺炎急性胰腺炎急性轻型胰腺炎急性轻型胰腺炎急性轻型胰腺炎急性轻型胰腺炎重症急性胰腺炎重
3、症急性胰腺炎 定定 义义重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎首先应接受系统的内科治疗5预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺，CA242 63.重症急性胰腺炎 定 义出现坏死、脓肿或假性囊肿（增强CT）充分考虑器官实质性损害较常见的极为严重的急腹症胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难70%85%92.术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全 弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张92%45.（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症治疗年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 疾病进展分期疾病进展
4、分期重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 转转 归归急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期恢复期恢复期6070非手术治疗非手术治疗康复康复 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 局部并发症局部并发症急性坏死型胰腺炎死亡率 病情极为凶险复杂慢性胰腺炎 手术方式其他：损伤性、妊娠性、高血脂性（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失炎症性疾病急慢性胰腺炎、继发感染全胰十二脂肠切除术（TP）早期诊断困难的人为因素占80%，症状轻，自限性慢性胰腺炎 保守治疗北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达 3-6 个月重症急性胰腺炎重
5、症急性胰腺炎 保守治疗保守治疗1防治休克和多脏器功能障碍，保障各脏器血液供应。防治休克和多脏器功能障碍，保障各脏器血液供应。2胰腺休息和抑酶治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶胰腺休息和抑酶治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶3纠正代谢紊乱，保持电介质平衡纠正代谢紊乱，保持电介质平衡4营养支持治疗：早期行肠外营养，及时恢复肠内营养营养支持治疗：早期行肠外营养，及时恢复肠内营养5预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺，预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺，6.预防真菌感染预防真菌感染7.中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 手术治疗指证手术治
6、疗指证1.胆源性急性胰腺炎：有胆道梗阻应当急诊胆源性急性胰腺炎：有胆道梗阻应当急诊ERCP或手术或手术2.暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征3.胰腺坏死感染和包裹性坏死感染胰腺坏死感染和包裹性坏死感染4.后期并发症：假性囊肿、胰瘘、消化道瘘后期并发症：假性囊肿、胰瘘、消化道瘘 和残余感染和残余感染（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗PV/SMV 部分切除&血管缝合胰腺癌 加强对胰腺癌高危人群的监测临床出现进行性内外分泌功能衰退CEA、CA50、CA199、CA242重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症残余感染期：2月-3月开腹减压指征：腹腔高压存在（优选）胰腺疾病的外科
7、诊断治疗充分考虑器官实质性损害中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷术后胃排空障碍及胃肠功能不全重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 手术目的手术目的n去除病因，解决梗阻去除病因，解决梗阻n引流酶性毒性滲液，引流酶性毒性滲液，缓解腹内高压缓解腹内高压n清除清除胰腺以及胰外胰腺以及胰外感染坏死组织感染坏死组织n处理并发症处理并发症重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 手术步骤手术步骤n小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展n进一步明确胆道情况，必要时作胆道引流进一步明确胆道情况，必要时作胆道引流n放置空肠营
8、养管，术后进行肠内营养，有助放置空肠营养管，术后进行肠内营养，有助于保护肠粘膜屏障，减少内毒素及肠菌易位于保护肠粘膜屏障，减少内毒素及肠菌易位重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症腹腔室间隔综合症原因原因重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症腹腔室间隔综合症重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症腹腔室间隔综合症诊断诊断 结合结合SAPSAP病史，复苏液体量已足够时病史，复苏液体量已足够时 弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张 HR HR过速和过速和/或或BpBp，但，但CVPCVP、PCWPPCWP与腹内压成比例与腹内压成比例 PAP P
9、AP（85 cmH85 cmH2 2O O），低氧和后期高碳酸血症），低氧和后期高碳酸血症 少尿或无尿，多巴胺及襻利尿剂无效少尿或无尿，多巴胺及襻利尿剂无效 膀胱测压膀胱测压20-25mmHg20-25mmHg以上以上 开腹：高度水肿，肠涌出开腹：高度水肿，肠涌出,随之心肺肾功能不全部分逆转随之心肺肾功能不全部分逆转 术毕：肠管水肿膨胀不能还纳术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全否则出现心肺肾功能不全注：紧随注：紧随后发生后发生-，诊断，诊断ACS ACS 证明已发证明已发ACSACS；术后将发术后将发ACSACS 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症腹腔室间隔综合症预
10、后预后n发生率发生率 约约7 7的的SAPSAP可能发生可能发生ACS ACS n死亡率死亡率 病情极为凶险复杂病情极为凶险复杂 治疗不及时或处理不当治疗不及时或处理不当 死亡率高达死亡率高达6060以上以上重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症治疗腹腔室间隔综合症治疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症手术治疗腹腔室间隔综合症手术治疗慢性胰腺炎慢性胰腺炎 随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失占80%，症状轻，自限性（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗 弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张死亡率 病情极为凶险复杂3纠正代谢紊乱，保持电介质平衡PV/
11、SMV 部分切除&血管缝合残余感染期：2月-3月标记物 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗合并十二指肠、结肠梗阻PV/SMV 部分切除&血管缝合慢性胰腺炎慢性胰腺炎 发病原因发病原因n多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症n欧美国家以酒精性为主，国内以胆石性欧美国家以酒精性为主，国内以胆石性为主，但酒精性胰腺炎发病率逐渐增高为主，但酒精性胰腺炎发病率逐渐增高n胰腺腺体发生不可逆的持续损害胰腺腺体发生不可逆的持续损害n临床出现进行性内外分泌功能衰退临床出现进行性内外分泌功能衰退慢性胰腺炎慢性胰腺炎 临床表现临床表现n多发于多发于40
12、50岁岁n男性明显多于女性男性明显多于女性n常见症状依次为腹痛、发热、黄疸、恶心、常见症状依次为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、腹部肿块、黑便呕吐、消瘦、腹泻、腹部肿块、黑便n逐渐腹痛症状缓解，脂肪泻和糖尿病加重逐渐腹痛症状缓解，脂肪泻和糖尿病加重慢性胰腺炎慢性胰腺炎 鉴别诊断鉴别诊断n消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。肝脏疾病等。n胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难n胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别慢性胰腺炎慢性胰腺炎
13、保守治疗保守治疗n首先应接受系统的内科治疗首先应接受系统的内科治疗n60%70%病人的症状得到缓解病人的症状得到缓解n避免过度劳累，严格禁酒避免过度劳累，严格禁酒n口服蛋白酶抑制剂口服蛋白酶抑制剂（camostat mesilate,CM）n口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低胰口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低胰管压力，缓解腹痛，同时起替代作用管压力，缓解腹痛，同时起替代作用n合理应用胰岛素控制血糖合理应用胰岛素控制血糖慢性胰腺炎慢性胰腺炎 手术指证手术指证n各种治疗难以控制的顽固性腹痛各种治疗难以控制的顽固性腹痛n合并梗阻性黄疸、胆石病者合并梗阻性黄疸、胆石病者n胰腺囊肿直径胰腺囊肿直径5c
14、m，症状明显，合并感染、，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻出血、破裂及消化道梗阻n胰腺脓肿、胰瘘胰腺脓肿、胰瘘n不能除外胰腺癌的诊断不能除外胰腺癌的诊断n合并十二指肠、结肠梗阻合并十二指肠、结肠梗阻n胰源性门静脉高压症胰源性门静脉高压症慢性胰腺炎慢性胰腺炎 手术方式手术方式n胰管减压手术胰腺空肠或胰管胃吻合术等胰管减压手术胰腺空肠或胰管胃吻合术等n胰腺切除术主要包括胰十二指肠切除及改良手术，胰腺切除术主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎n内脏神经切除术腹痛消失，但疗效难以持久，可内脏神经切除术腹痛消失，但疗效难以持
15、久，可与其他术式联合应用与其他术式联合应用n合并胆总管狭窄胆总管十二指肠吻合术、胰十二合并胆总管狭窄胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术指肠切除术及胆管空肠吻合术n合并门静脉高压症脾切除术合并门静脉高压症脾切除术慢性胰腺炎慢性胰腺炎 预预 后后n慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响治疗方案等多种因素影响n10年和年和20年生存率为年生存率为70%和和45%n酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差n随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功
16、能逐渐丧失症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失胰腺肿瘤的诊断胰腺肿瘤的诊断n内分泌肿瘤的定性诊断内分泌肿瘤的定性诊断 内分泌学指标内分泌学指标 胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤n腺体肿瘤的定性诊断腺体肿瘤的定性诊断 CEA、CA50、CA199、CA242 影像学特征影像学特征胰腺疾病的定位诊断胰腺疾病的定位诊断n螺旋螺旋CTCT三维重建三维重建n磁共振显像、磁共振显像、MRCPMRCPnERCPERCP、PTCDPTCDn超声内镜超声内镜nPETPETn血管造影血管造影螺旋螺旋CT三维重建三维重建螺旋螺旋CT三维重建三维重建螺旋螺旋CT三维重建三维重建合并胆总
17、管狭窄胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术胰腺癌 内窥镜超声影像发生率 约7的SAP可能发生ACS（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗避免过度劳累，严格禁酒保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）PV/SMV 部分切除&血管缝合慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响 弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张胰腺坏死感染和包裹性坏死感染（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗消化道重建更接近生理状态螺旋螺旋CT三维重建三维重建螺旋螺旋CT三维重建三维重建螺旋螺旋CT三维重建三维重建内窥镜超声诊断内窥镜超声诊断MRCPERCPPTCD血血 管管 造造 影影血血 管管 造造 影影消化道
18、造影消化道造影开开 腹腹 手手 术术腹腹 腔腔 镜镜 手手 术术胰腺癌的概述胰腺癌的概述死亡率高居不下死亡率高居不下n 五年存活率低于五年存活率低于5%n 中位生存时间不足中位生存时间不足6个月个月n 致死率居恶性肿瘤的第致死率居恶性肿瘤的第 4 位位发病率逐年上升发病率逐年上升 美国十年内发病率升高了美国十年内发病率升高了3倍倍胰腺癌的外科治疗胰腺癌的外科治疗美国临床肿瘤协会资料美国临床肿瘤协会资料发病率发病率死亡率死亡率胰腺癌胰腺癌n 西方西方 25%患者确诊前患者确诊前 6 个月已有上腹部症状个月已有上腹部症状,约约15%的患者初诊后的患者初诊后6 个月才确诊个月才确诊n 北京协和医院确
19、诊病例中有北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊在外院被误诊,误诊达误诊达 3-6 个月个月早期诊断困难的早期诊断困难的人为因素人为因素胰腺癌胰腺癌 加强对胰腺癌高危人群的加强对胰腺癌高危人群的监测监测n 长期吸烟者长期吸烟者n 慢性胰腺炎患者慢性胰腺炎患者n 突发糖尿病患者突发糖尿病患者n 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者者n 年龄大于年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者岁，有上腹部非特异性不适者n 良性病变行远端胃大部切除良性病变行远端胃大部切除20 年以上年以上人群人群n 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者 胰腺
20、癌胰腺癌 临床表现临床表现 主要症状主要症状 重要体征重要体征 疼痛疼痛 黄疸黄疸体重减轻体重减轻消化道症状消化道症状肝脏肿大肝脏肿大胆囊肿大胆囊肿大脾脏肿大脾脏肿大腹部肿块腹部肿块腹水腹水 血栓性静脉炎血栓性静脉炎胰腺癌胰腺癌 BUS胰头肿瘤，胰管扩胰头肿瘤，胰管扩张张胰腺癌胰腺癌 CTCT表现表现钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张，低位胆道梗阻，肝右叶多发囊肿钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张，低位胆道梗阻，肝右叶多发囊肿胰腺癌胰腺癌 内窥镜超声影像内窥镜超声影像（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等经典的胰十二指肠切除术（Whipple）致死率居恶性肿瘤的第 4 位3纠正代
21、谢紊乱，保持电介质平衡68%26.北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达 3-6 个月联合淋巴结扩大清扫术腹腔内感染：腹膜炎、肠麻痹68%26.（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达 3-6 个月 胰腺癌胰腺癌 MRCP显示壶腹部癌显示壶腹部癌胰腺癌胰腺癌 肿瘤标志物肿瘤标志物标记物标记物 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值CA199 74.15%90%96.92%45.00%CA242 63.52%75%91.52%32.60%CA50 74.15%75%92.64%40.54%CEA 44.70%85
22、%92.68%26.56%联合联合 89.41%55%89.41%52.38%胰腺癌综合治疗流程胰腺癌综合治疗流程胰腺专科门诊胰腺专科门诊不能明确诊断的患者不能明确诊断的患者影像学检查影像学检查血生化检查血生化检查肿瘤标记物肿瘤标记物进一步明确诊断进一步明确诊断 MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜、血管造影、胰管镜放疗与化疗放疗与化疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗术后综合治疗术后综合治疗随随 访访可明确诊断的患者可明确诊断的患者生物治疗生物治疗胰腺癌胰腺癌 手术方式手术方式经典的胰十二指肠切除术（经典的胰十二指肠切除术（Whipple）保留幽门的胰十二指肠切除术（保留幽门的胰十二指肠切除术
23、（PPPD）扩大的胰十二指肠切除术（扩大的胰十二指肠切除术（EP）全胰十二脂肠切除术（全胰十二脂肠切除术（TP）胰体尾部癌切除术（胰体尾部癌切除术（DP）联合淋巴结扩大清扫术联合淋巴结扩大清扫术 联合血管切除术联合血管切除术 区域性胰腺切除术区域性胰腺切除术胰腺癌胰腺癌 经典胰十二指肠切除术适应经典胰十二指肠切除术适应证证肿瘤位于胰头肿瘤位于胰头无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移淋巴结转移无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯未侵及或仅局部侵及门静脉未侵及或仅局部侵及门静脉无其它脏器转移无其它脏器转移15%90%
24、96.52%32.Apache II评分8切除范围缩小、创伤小慢性胰腺炎 鉴别诊断 术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全2胰腺休息和抑酶治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶进行性、难治性器官功能障碍重症急性胰腺炎 腹腔室间隔综合症治疗CA50 74.合并十二指肠、结肠梗阻联合淋巴结扩大清扫术胰腺癌胰腺癌 主要手术并发症主要手术并发症n 胰瘘胰瘘 最常见并发症最常见并发症n 术后腹腔脓肿术后腹腔脓肿 n 术中术后出血术中术后出血 最重要致死因素最重要致死因素n 术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胃排空障碍及胃肠功能不全n 切除范围缩小、创伤小切除范围缩小、创伤小n 保留了幽门及十二指肠球
25、部保留了幽门及十二指肠球部 n 消化道重建更接近生理状态消化道重建更接近生理状态n 营养较易维持、提高了生活质量营养较易维持、提高了生活质量n 降低倾倒综合征、吻合口溃疡的发生率降低倾倒综合征、吻合口溃疡的发生率n 术后胃排空障碍发生率可能上升术后胃排空障碍发生率可能上升 胰腺癌胰腺癌 保留幽门的胰十二指肠切除保留幽门的胰十二指肠切除术术n 联合淋巴结扩大清扫术联合淋巴结扩大清扫术n 联合血管切除术联合血管切除术n 区域性胰腺切除术区域性胰腺切除术胰腺癌胰腺癌 扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术胰腺癌的外科治疗胰腺癌的外科治疗PV/SMV PV/SMV 部分切除部分切除&血管缝合血管缝合胰腺癌的外科治疗胰腺癌的外科治疗PV/SMVPV/SMV部分切除部分切除+血管吻合或移植血管吻合或移植
