1、第七节第七节 血液净化治疗血液净化治疗（Hemodialysis，HD）首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院定义定义 血液净化在日常生活中我们常它为透血液净化在日常生活中我们常它为透析。它的涵义是：把患者的血液引出身体析。它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化种类血液净化种类 血液净化应包括：血液透析、血液滤血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将
2、血液引出体外，但其腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。肾衰的方法之一。原理原理 把患者血液引出体外并通过一种血液把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质（毒净化装置，除去其中的某些致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。这个过程即为血液净化。原理原理 治疗方式治疗方式:血液透析机血液透析机n血液透析血液透析(HD)、血液灌流、血液灌流(HP)、血浆置换等、血浆置换等，而连续性血液净化，而连续性血液净化(CBP)、血脂净
3、化、人、血脂净化、人工肝支持系统（工肝支持系统（ALSS）是由以上多种技术的）是由以上多种技术的联合应用，腹膜透析虽然没有体外循环，仅联合应用，腹膜透析虽然没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，但从广义以腹水交换达到净化血液的目的，但从广义上来讲，也应该包括在血液净化疗法之内上来讲，也应该包括在血液净化疗法之内。血液透析原理血液透析原理 其利用半透膜原理，通过扩散、对流体其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。并达
4、到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。血液灌流原理血液灌流原理 将患者的血液引出体外，与固态的吸附剂将患者的血液引出体外，与固态的吸附剂（如（如HA树脂血液灌流器内的树脂）接触，以树脂血液灌流器内的树脂）接触，以吸附的方式清除体内某些代谢产物以及外源吸附的方式清除体内某些代谢产物以及外源性药物或毒物等，然后将净化后的血液回输性药物或毒物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到治疗疾病的目的。给患者，从而达到治疗疾病的目的。n 血液透析适应症（一）血液透析适应症（一）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=
5、177umol/L，或血清钾上升12mmol/L，或血浆HCO3-下降25mmol/L。3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等。血液透析适应症（一）血液透析适应症（一）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升12mmol/L，或血浆HCO3-下降25mmol/L。3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等。血液透析适应症（二）血液透析适应症（二）慢
6、性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 （一）一般指征 1.有明显尿毒症症状。2.BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。3.水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。4.严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。（二）早期指征 1.病情急性发作，肾功能迅速恶化。2.合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。3.高龄患者。（三）紧急指征 1.内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-=10mmol/L）或高血压。2.高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。3.并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。血液透析适应症（三）血液透
7、析适应症（三）三三.急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。2.伴发急性肾功能衰竭。3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍 血液透析适应症（四）血液透析适应症（四）四四.其它其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。血液透析禁忌症血液透析禁忌症 相对禁忌症n无绝对禁忌症，但在下述情况下可加重病情而危及生命：n1.休克或低血症状况。n2.有严重出血倾向。n3.重度贫血血红蛋白60gL状态。n4.心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环。n5.恶性肿瘤晚期。n6.脑血管意
8、外。n7.未控制的严重糖尿病。n8.精神异常、不能合作者。血液净化并发症血液净化并发症(一一)急性并发症急性并发症（一）透析中低血压（二）肌肉痉挛（三）恶心和呕吐（四）头痛（五）胸痛和背痛（六）皮肤搔痒（七）失衡综合症（八）透析器反应（九）心律失常（十）溶血（十一）空气栓塞（十二）发热（十三）透析器破膜（十四）体外循环凝血心理护理 血液净化并发症血液净化并发症（二）慢性血液透析患者并发症二）慢性血液透析患者并发症1)电解质酸碱代谢紊乱 2)心血管系统并发症 a)透析低血压 b)透析高血压 c)心律失常 d)心力肾衰竭 3）血液系统并发症 a)出凝血异常 b)贫血 c)免疫力低下 4）神经系统并
9、发症5）骨病和甲状旁腺功能亢进6）代谢异常和营养不良 7）透析相关淀粉样变（DRA）淀粉样沉积主要发生于骨关节及其周围软组织，导致腕管综合症、慢性关节病，最近也有沉积胸膜的报道。8）肝炎及其他并发症 如透析腹水，肺水肿获得性肾囊肿、精神异常 血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 n透析设备的准备n透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析
10、。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器 血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 n透析药品的准备n包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 n病人的准备n主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。
11、另外，透析病人的营养问题重要，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg 血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 n心理护理n由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）腹膜透析（腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹
12、膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。腹膜透析原理腹膜透析原理 腹膜透析治疗的时候，通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌腹膜透析治疗的时候，通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌进腹腔。腹腔内腹膜的一侧是腹膜毛细血管内含有废物和多进腹腔。腹腔内腹膜的一侧是腹膜毛细血管内含有废物和多余水分
13、的血液，另一侧是腹膜透析液，血液里的废物和多余余水分的血液，另一侧是腹膜透析液，血液里的废物和多余的水分透过腹膜进入腹透液里。一段时间后，把含有废物和的水分透过腹膜进入腹透液里。一段时间后，把含有废物和多余水分的腹膜透析液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹膜多余水分的腹膜透析液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹膜透析液，这样不断地循环。透析液，这样不断地循环。腹膜腹膜透析适应症透析适应症(1).慢性肾衰竭：老年人、婴幼儿和儿童可优先考虑腹膜透析，腹膜透析不需要慢性肾衰竭：老年人、婴幼儿和儿童可优先考虑腹膜透析，腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理，腹膜透析对建立血管
14、通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理，腹膜透析对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，因此易被老年人和儿童接受；易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，因此易被老年人和儿童接受；有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的可优先考虑腹膜透析；血管条件不佳有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的可优先考虑腹膜透析；血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败的可考虑腹膜透析；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向或反复动静脉造瘘失败的可考虑腹膜透析；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向的可优先考虑腹膜透析；尚存较好的残余肾功能的优先考虑腹膜透析；偏好居家的可优先考虑腹膜透析；尚存较好的残余肾功能的优先
15、考虑腹膜透析；偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者可优先选择腹膜透析；交通不便的农村偏远地区治疗，或需要白天工作、上学者可优先选择腹膜透析；交通不便的农村偏远地区患者可优先考虑腹膜透析。患者可优先考虑腹膜透析。(2).急性肾衰竭或急性肾损伤：可早期腹膜透析治疗，清除体内代谢废物，纠正急性肾衰竭或急性肾损伤：可早期腹膜透析治疗，清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。(3).中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物
16、，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可选择腹膜透水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可选择腹膜透析。析。腹膜腹膜透析透析禁忌证禁忌证 慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；
17、严重腹膜裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍又无合适助手。缺损；患者精神障碍又无合适助手。血液净化并发症血液净化并发症非感染相关的并发症非感染相关的并发症(1).腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；(2).腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；(3).糖、脂代谢异常；糖、脂代谢异常；(4).腹膜功能衰竭；腹膜功能衰竭；(5).营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症 血液净化并发症血液净化并发症感染相关的并发症感染相关的并发症包括腹膜透
18、析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染 (1).腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎 (2).出口处感染出口处感染 (3).隧道感染统隧道感染统 血液净化并发症血液净化并发症感染相关的并发症感染相关的并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染 (1).腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎 (2).出口处感染出口处感染 (3).隧道感染统隧道感染统 血液净化并发症血液净化并发症其他其他 营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等。营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等。血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过
19、程中的准备和护理工作 腹膜透析法选择腹膜透析法选择紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。间歇腹膜透析（IPD)。每周透析57日，每日用透析液600010000ml，分48次输入腹腔内，每次留置12小时，每日透析1012小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每日透析45次，每次用透析液15002000ml，输入腹腔，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时。在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。持续循环腹膜透析（
20、CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为APD，即Automatic PeritonealDialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用812升透析液持续透析910小时，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（1014小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。夜间间断性腹膜透析（NIPD)白天自动化腹膜透析（DAPD）朝式腹膜透析（TPD）血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 腹膜透析法选择腹膜透析法选择紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中
21、毒的抢救措施。间歇腹膜透析（IPD)。每周透析57日，每日用透析液600010000ml，分48次输入腹腔内，每次留置12小时，每日透析1012小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每日透析45次，每次用透析液15002000ml，输入腹腔，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时。在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为APD，即Automatic PeritonealD
22、ialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用812升透析液持续透析910小时，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（1014小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。夜间间断性腹膜透析（NIPD)白天自动化腹膜透析（DAPD）朝式腹膜透析（TPD）血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 腹膜透析管腹膜透析管 Tenckoff腹膜透析导管：是最常用的腹透管，有直管 和卷曲管（俗称：猪尾巴管）两种 慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路，封闭皮下隧道，防止逆行性感染。血液净化过程中的准备和护
23、理工作血液净化过程中的准备和护理工作 置管方法置管方法 植管方法有植管方法有3种：种：外科直视手术切开法外科直视手术切开法 盲穿法盲穿法 腹膜镜置管术腹膜镜置管术 所有方法都可由肾科医生或外科医生实施所有方法都可由肾科医生或外科医生实施 血液净化过程中的准备和护理工作血液净化过程中的准备和护理工作 透析液的配方透析液的配方腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，常用的腹膜透腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是Dianeal这类腹透液。这类腹透液。国外也使用一些新型腹透液，例如葡聚糖腹透液（国外也使用一些
24、新型腹透液，例如葡聚糖腹透液（Extraneal）、氨基酸）、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。根据国家食品药品管理要求，药品不能自配。配方请参照根据国家食品药品管理要求，药品不能自配。配方请参照2008年国家药年国家药典最新版本。典最新版本。透析注意事项透析注意事项要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量入及流出量（若流出量输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。象时要立即采取措施控制。休息一下休息一下
