1、糖尿病肾病防治专家共识年（优选）糖尿病肾病防治专家共识年版中国中国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达64%研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009CKD 64%一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用用DN(diabetic nephropathy)表示，表示，2007年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKFKDOQI该指南建议用该指南建议用DKD(diabetic kidn
2、ey disease)取代取代DN。2014年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)与与NKF达成共识，认为达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于低于60(ml/min/1.73(ml/min/1.73）或尿白蛋白肌酐比值或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于高于30 mgg持续超过持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临引起的肾小球病
3、变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准肾脏病理被认为是诊断金标准。一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断(一一)糖尿病肾病临床诊断依据糖尿病肾病临床诊断依据 1 1尿白蛋白：尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿，其评价指标为尿白白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE(UAEAER)AER)或或ACRACR。个体间。个体间UAEUAE的差异系数接近的差异系数接近4040，1 1，与之相比，与之相比ACRACR更加稳定且检测方法方
4、便，只需要检测更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用单次随机晨尿即可，故推荐使用ACRACR。（目前仍缺乏比尿微量。（目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）2 2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变被糖尿病视网膜病变被NKFNKFKDOQIKDOQI指南作为指南作为2 2型糖尿病患者糖尿型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一病肾病的
5、诊断依据之一，糖尿病视网膜病变是，糖尿病视网膜病变是2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病诊断诊断和筛查的和筛查的一个非常一个非常有用指标有用指标。尿白尿白蛋白尿蛋白尿排泄异常的定义排泄异常的定义 单次样本单次样本 24小时样本小时样本 某时段样本某时段样本尿白尿白蛋白尿蛋白尿排泄排泄 ACR（mg/g）24小时小时UAE（mg/24h）UAE(ug/min)正常白正常白蛋白蛋白尿尿 30 30 300 300 200 注：注：ACR：尿白蛋：尿白蛋白尿白尿肌酐比值；肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率 (二二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾
6、病的重要表现，反映肾功能的主要肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是指标是GFR，根据，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一可作为糖尿病肾病的诊断依据之一，本共识推荐使用本共识推荐使用2006年我国预估年我国预估肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)协作组协作组制定的适
7、用于中国人的改良制定的适用于中国人的改良MDRD公公式式:eGFR(ml/min/1.73ml/min/1.73)=175血清肌酐血清肌酐(SCr)年龄年龄(如果是如果是女性女性0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有所有2型型糖尿病患者应从确诊时和糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过5年时每年年时每年检查检查1次以评估次以评估ACR及及UAE。所有成人糖尿病患者，不管。所有成人糖尿病患者，不管ACR及及UAE如何，每年应至少检查如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌次血清肌酐，并用血清肌酐估计酐估计GFR，如果有如果
8、有CKD，需进行分期。，需进行分期。一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断慢慢性肾病的肾功能分期性肾病的肾功能分期 分分 期期 特特 点点 描描 述述 GFR(ml/min/1.73GFR(ml/min/1.73）1 1期期 GFR GFR正常正常或增加伴肾脏损害或增加伴肾脏损害 90 90 2 2期期 GFR GFR轻度降低轻度降低伴肾脏损害伴肾脏损害 606089 89 3a3a GFRGFR轻轻中度降低中度降低 45 4559 59 3 3期期 3b3b GFRGFR中中重重度降低度降低 30304444 4 4期期 GFR GFR 重度降低重度降低 151529 29 5
9、 5期期 ESRD ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）1515或透析或透析注：注：GFRGFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常CKDCKD分期分期慢性肾脏病慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡胰岛素的动态平衡(三三)糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF)肾脏病预后质量倡议肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南标准指南标准(2007年年)和英国和英国国民医疗服务国民医疗服务(NHS)标准标准(2010
10、年年)。我国目前仍无统一我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用下下表诊断标准，符表诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于适用于1型及型及2型型糖尿病糖尿病)：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由是由其他原因引起的：其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或较低或迅速下降；迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性顽固性高血压；高血压；(5)尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现
11、；(6)其他系统性疾病的症状或其他系统性疾病的症状或体征；体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过个月内肾小球滤过率下降超过率下降超过30。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在糖尿病肾病病理分级
12、标准，在1型和型和2型糖尿病患者中均适用。型糖尿病患者中均适用。糖糖尿病肾脏病变诊断标准尿病肾脏病变诊断标准美国。肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKFK(NKFKDOQI)DOQI)在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的指南标准(1)(1)大量白蛋白尿(2)(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)(3)在lOlO年以上糖尿病病程的l l型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)(1)大量白蛋白尿(2)(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)(3)在1010年以上糖尿病病程的l l型糖尿病中出现微量白蛋白尿(四四)糖
13、尿病肾病的临床分期和病理分级糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987年年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期期：I期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，肾小球内压增加，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；升高，伴或不伴肾体积增大；期：正常白蛋白尿期，期：正常白蛋白尿期，UAE正常正常(20gmin或或30mg24 h)(如休息时如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白尿，或呈间歇性微量白蛋白尿(如运如运
14、动后、应激状态动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；III期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期(UAE 20200 gmin或或30300 mg24 h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；增厚及系膜进一步增宽；IV期：临床期：临床(显性显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤
15、维化；肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期期：肾衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。糖尿病肾病诊断的金标准病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级I级GBM增厚；1I a级轻度系膜增生；II b级重度系膜增生；级一个以上结节性硬化(Kw结节)；IV级
16、晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系分分 期期GFRUAE血压血压主要病理改变主要病理改变I期 急性肾小球高滤过期急性肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大II期 正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期或正常休息正常应激后多数正常肾小球系膜区增宽，GBM增厚III 期 早期糖尿病肾病期大致正常持续尿蛋白(-)(-)正常或上述病变加重IV期 临床(显性)糖尿病肾病期 渐尿蛋白(+)大量蛋白尿上述病变更重部分肾小球硬化V期 肾衰竭期 大量蛋白尿逐渐肾小球硬化荒废注 GF
17、R：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜差 6.长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响。26mmolL(200 mgd1)。ACR（mg/g）24小时UAE（mg/24h）UAE(ug/min)理想 4.1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期：注：ACR：尿白蛋白尿肌酐比值；(5)尿沉渣活动表现；肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKFKDOQI)期：正常白蛋白尿期，UAE正常(20gmin或30mg24 h)(如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底
18、膜轻度增厚；其他肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂醛固酮受体拮抗剂(MRA)如螺内酯（但是需要注意高钾血症的发生）；3戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防肾脏肥大；肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南标准(2007年)和英国对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过79。注 GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜9 2.2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽
19、1(GLP-1)类似物及胰岛素。注 GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜80-90%尿 10-20%粪便二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段糖尿病肾病的防治分为三个阶段 第一阶段第一阶段:糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段第二阶段:糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段第三阶段:预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替
20、代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。糖尿病肾保护及治疗四原则糖尿病肾保护及治疗四原则降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼肾脏疾病进展的促进因素肾脏疾病进展的促进因素高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)
21、蛋白尿代谢性酸中毒二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治(一一)生活方式指导生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。展，保护肾功能。1医学营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构合医学营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。营养素的管理。2运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通
22、过提高胰岛素敏感性、暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。3戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。制糖尿病肾病进展的重要措施。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治(二二)控制血糖控制血糖：1血糖控制目标：糖尿病肾病患者
23、的血糖控制应遵循血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不不超过超过7。对中老年患者，。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至控制目标适当放宽至不超过不超过79。但是由于。但是由于CKD患者的红细胞寿命缩患者的红细胞寿命缩短，短，HbAlc可能被低估，所以在可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是患者中，尤其是CKD4-5期患者特别要注意，如果能够用果糖胺或糖化期患者特别要注意，如果能够用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更为可靠。血清白蛋白反映血糖控制水平更为可靠。2抗高血糖药物的选择：包括双
24、胍类、磺脲类、格列抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及类似物及胰岛素。胰岛素。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径瑞格列奈（诺和龙）1 4-6 8%尿 92%粪便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（优降糖）6-1216-2450%尿 50%-粪便格列美脲（亚莫力）5-8 24 60%尿格列齐特缓释片（达美康）12-202480-90%尿 10-20%粪便格列
25、吡嗪控释片（瑞易宁）2-52480%尿 10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿 95%粪便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿 51%粪便二甲双胍（格华止）1.7-4.51290%尿罗格列酮（文迪雅）345664%尿 23%粪便各种口服降糖药肾脏安全性的比较各种口服降糖药肾脏安全性的比较按CKDCKD分期各种药物应用糖尿病肾病常见口服药物用药原则肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用严重肾功能损害者禁用严重肾功能损害者禁用药物种类 肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈）无 阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）格
26、列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血糖药物的配伍应用降血糖药物的配伍应用胰岛素胰岛素刺激胰岛刺激胰岛细胞药物细胞药物 磺脲类药（糖适平或格列美脲等）磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类药（二甲双胍制剂）双胍类药（二甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢
27、发生变化，也必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少体内胰岛素降解减少聚积身高，易致低血糖，最好用超短效聚积身高，易致低血糖，最好用超短效胰胰岛素岛素，如存在，如存在胰岛素胰岛素抵抗抵抗增加用量增加用量。糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在不良预后，无论在1和和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟型
28、糖尿病严格控制血糖，可推迟糖糖尿病肾病尿病肾病和减缓和减缓糖尿病肾病糖尿病肾病的发展速度的发展速度。在明显的糖尿病肾病患者尤其是在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格已经下降者，严格控制血糖能否减缓控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确的进展仍未明确。CKD3-5期的期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，血糖，3-5期期CKD患者个体化的控制血糖是明智的患者个体化的控制血糖是明智的。严格控制血糖与肾脏病预后严格控制血糖与肾脏病预后(三三)控制血压控制血压：血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的：血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定
29、患者心血管病预后的主要风险因素。重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。1血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为14090 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为为13080 mmHg。2降压药物的选择：降压药物的选择：ACEI或或ARB在糖尿病肾病中有在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病
30、或糖尿病合为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。受体阻滞剂等降压药物。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治本共识不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。每57天复查直至恢复至30%
31、以内噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%分 期 特 点 描 述 GFR(ml/min/1.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。6 mmolL以下(并发冠心病降至1.2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿多种降压药配伍应用。严格控制血糖与肾脏病预后80-90%
32、尿 10-20%粪便糖尿病肾损害的临床与病理联系50%尿 50%-粪便单次样本 24小时样本 某时段样本J Am Soc Nephrol.慢性肾病的肾功能分期糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准。ACEI对肾脏疾病进展的保护作用糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准。降压治疗对血压和肾功能的影响降压治疗对血压和肾功能的影响(Parving et al,Lancet 1983)肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24 -18 -12 -6 0 6 12 182430 1250 750 250平均动脉压平均动脉压mm Hg1
33、00 95 85 75 65125115105 95蛋白尿蛋白尿m mg/min 月月 治疗开始治疗开始糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案ACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+袢利尿剂袢利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标（130/80 mmHg mmHg）加长效加长效CCB（增加至中等剂量）（增加至中等剂量）血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病
34、降血压治疗方案血压仍未达到目标值（血压仍未达到目标值（130/80mmHg）基础心率基础心率84基础心率基础心率 50%ACEI/ARBACEI/ARB剂量调整剂量调整不需不需减量停药建 议 监 测建 议 监 测GFRGFR频率频率常规1014天后复查，如仍在15%30%值内，继续常规监测每 5 7 天复查直至恢复至30%以内 每57天复查直至恢复至15%以内评估评估GFRGFR下下降原因降原因不需不需需要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases,February 2002 ACEI对肾脏疾病进展的保护作用VEGFVEGF减少减少减缓肾硬化、减缓
35、肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减少减少ECM蓄积蓄积慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡糖尿病肾病的防治分为三个阶段*与强化血糖控制相比，P0.糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。80-90%尿 10-20%粪便(六)其他治疗药物应用、研制及展望：体内胰岛素降解减少聚积身高，易致低血糖，最好用超短效胰岛素，如存在胰岛素抵抗增加用量
36、。-24 -18 -12 -6 0 6 12 18243050%尿 50%-粪便肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKFKDOQI)2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。注：ACR：尿白蛋白尿肌酐比值；肾小球损伤分为4级I级GBM增厚；一、ACEI主要是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。(Parving et al,Lancet 1983)肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKFKDOQI)ARB其一是阻断血管紧张素(Ang 11
37、)与血管紧张素II 1型受体(ATlR)结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；血压仍未达到目标值（130/80mmHg）严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P3.38mmolL(130mgd1)，甘油三酯，甘油三酯(TG)2.26mmolL(200 mgd1)。治疗目标：。治疗目标：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmolL以下以下(并发并发冠心病降冠心病降至至1.86mmolL以下以下)，TG降至降至1.5 mmolL以
38、下。以下。2降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。升高为主时可首选贝特类降脂药。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治糖尿病肾病的重要措施控制高血脂也是防治糖尿病肾病的重要措施 靶目标值如下靶目标值如下 TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5
39、1.10.9 2.0 2.53.5差差 6.0 3.5单位：mmol/L中重度中重度CKD患者的治疗推荐患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 a/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病 a/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d)的有益作用，a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 a/C(五五)肾脏替代治疗肾脏替代治疗：GFR低于低于15 ml/min/1.73ml/min/1.73的糖尿病肾
40、病患者的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。透析和肾脏移植等。(六六)其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望：1微循环扩张剂：微循环扩张剂：(1)胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片(怡开怡开)有改有改善微循环作善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病经病、视网膜病；脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟羟苯磺酸钙苯磺酸钙(导升明导升明)
41、可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症硬化症(基基-威氏综合征威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者应减量。，严重肾功能不全需透析的患者应减量。2探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物(如大如大黄酸、雷公藤甲素等黄酸、雷公藤甲素等)及中成药及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等如复方血栓通胶囊、金水宝等)对对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。证医学的依据。3开发针对糖尿病。肾病发病机制的药物：如抗开发针对糖尿病。肾病发病机制的药物：如抗AGE药物药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治LPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d肾功能异常 0.60.8g/kg/d+开同 （但是热量均需达3035kcal/kg/d）
