1、门静脉高压症病人的护理问题一：什么是门静脉高压症？问题一：什么是门静脉高压症？问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？问题三：门脉高压的临床表现是什么？问题三：门脉高压的临床表现是什么？问题四：门脉高压的治疗原则是什么？问题四：门脉高压的治疗原则是什么？问题问题五五：门脉高压病人有哪些护理措施？：门脉高压病人有哪些护理措施？解剖与生理概要解剖与生理概要 正常门静脉压约正常门静脉压约1.272.35kPa(1324cmH2O)1.272.35kPa(1324cmH2O)之间，平均之间，平均1.76kPa(18cmH2O)1.76kPa(18cmH2
2、O)左右；肝静脉压左右；肝静脉压0.490.88kPa(59cmH2O)0.490.88kPa(59cmH2O)。门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。集肠系膜下静脉的血液。肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min1500ml/min，约是心输出量的，约是心输出量的20%25%20%25%。它的双重血液供应，。它的双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主
3、要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。营养。门静脉特点 位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支前腹壁交通支和腹膜后交通支。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻
4、力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切门静脉和肝动脉之间关系密切，当门静脉血流增加，肝动当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。贲门周围血管解剖贲门周围血管解剖 冠状静脉包括胃支、食管支及高位食管支，冠状静脉包括胃支、食管支及高位食管支，“异位异位”高位食管支。高位食管支。胃短静脉胃短静脉 胃后静脉胃后静脉 左膈下静脉；左膈下静脉；v胃底、食道下段交通支：门静脉血胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉
5、的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直肠下端、肛门交通支：直肠静脉直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；与下腔静脉相通；v前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；通；v腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支门脉高压症四个重要的交通支图1胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通支支直肠下段、直肠下段、肛管交通支肛管交通支前腹壁前腹壁交通支交通支腹膜后腹膜后交通支交通支5kg重物、牵拉压迫胃底问题二：门脉高压后发生什么样的
6、病理生理改变？纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；外科治疗 脾脏切除术5kg重物、牵拉压迫胃底饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。适应证严重脾肿大、脾功能亢进 放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流门静
7、脉压力超过24cmH2O或2.按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；肝内型（窦前、窦后、窦型）定义与分类 门静脉压力超过门静脉压力超过2424cmH2OcmH2O或或2.35kPa2.35kPa时称门静脉高压症时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);portal hypertension=PH);临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水
8、等症状；张、呕血和黑便，以及腹水等症状；门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型（窦前、窦后、窦型）肝内型（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国我国90%90%门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型门静脉主干或主要属支、肝前型门静脉主干或主要属支、窦后肝静窦后肝静脉或下腔静脉阻塞脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等畸形、血栓等)肝后型肝后型BuddChiariBu
9、ddChiari综合症、综合症、心衰、心包炎心衰、心包炎我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化分流术前2天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后肝昏迷；外科治疗 脾脏切除术避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；恐惧与突然大量呕血、便血有关；限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h内取平卧位或15低坡卧位。静脉血栓形成脾切除术后血小板升高；临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。大出血加重肝功能的损害，腹
10、水加重。放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；输血、补液，维持血容量饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。恐惧与突然大量呕血、便血有关；胃底、食管下段交通支扩张腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血35kPa时称门静脉高压症（portal hyperte
11、nsion=PH);病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。生命体征包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；输血、补液，维持血容量外科治疗 脾脏切除术门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);出血停止后，停留管子24小时才拔管利用
12、充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血 脾淤血脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞破坏血细胞的功能增加的功能增加充血性脾大、脾亢。充血性脾大、脾亢。门静脉高压后病理变化门静脉高压后病理变化2.交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂大出血脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩
13、张，引起继发性痔和痔出血。直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血 营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；拉出管子到不能拉动门静脉高压症病人的护理问题五：门脉高压病人有哪些护理措施？输血、补液，维持血容量因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。利
14、用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。有无肝、脾大和移动性浊音等；潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；35kPa(1324cmH2O)之间，平均1.重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素B、C、K及凝血因子；禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食
15、物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。RBC 2.问题四：门脉高压的治疗原则是什么？腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。改善营养状况，保护肝脏3.3.腹腹 水水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹造成腹水。水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。压降低，造成腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管
16、对水钠的重吸收增加，造成能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。腹水。脾大、脾亢脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：三少：WBC 3WBC 3109/L109/L RBC 2.5RBC 2.51010/L 1010/L 或或 Hb 70 g/LHb 70 g/L 血小板血小板 （70807080）109/L109/L呕血、便血呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门 静脉静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严高压病人
17、常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严 重休克，甚重休克，甚至肝衰竭而死亡至肝衰竭而死亡腹水腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。其他其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）临床表现临床表现Child肝功能分级ABC血清胆红素（umol/L)小 于3 4.234.2-51.3 大 于5 1.3血浆清蛋白(g/L)大 于3 530-35小 于3 0腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性相关检查相关检查血象三少：血象三少：WBC、RBC、血小板减少。、血小
18、板减少。肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒倒置。凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。置。凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。食管吞钡：食管静脉曲张。食管吞钡：食管静脉曲张。B超：肝硬化，脾大，腹水。超：肝硬化，脾大，腹水。胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。脉和出血的部位。外科治疗目的外科治疗目的：预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。肝硬化病人肝硬化病
19、人40%40%食管胃底静脉曲张其中食管胃底静脉曲张其中50%60%50%60%可并发大出血可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术 决定治疗方案的依据决定治疗方案的依据门脉高压的病因门脉高压的病因门脉系统可利用情况门脉系统可利用情况医生技能及经验医生技能及经验外科治疗的目的止血！外科治疗的目的止血！对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗1.输血、补液，维持血容量输血
20、、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力药物降低门脉压力 垂体加压素垂体加压素 20U5%葡萄糖葡萄糖200 ml静脉滴注，静脉滴注，2030分钟内滴完，分钟内滴完，4小时后可小时后可以重复使用以重复使用据文献及教科书记载据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%70%，应尽量，应尽量非手术治疗。非手术治疗。奥曲肽奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。用于内分泌素瘤
21、及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。施他宁施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%三腔二囊管三腔二囊管止血止血胃囊胃囊150200ml食管囊食管囊100150mlv利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。而有效的止血方法。常为临时性措施。插管方法插管方法向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体
22、先向胃囊注入气体150200ml,夹管，夹管，拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml，夹管，夹管标明三个腔道的名称和注气的时标明三个腔道的名称和注气的时(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气标明三
23、个腔道的名称和注气量量(6)(6)用用10002000ml10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每12小时放气小时放气1020分钟，分钟，以防黏膜坏死以防黏膜
24、坏死 出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子24小时才拔管小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管最后拔管 三腔管的缺点三腔管的缺点 使使80%80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；约一半的病人排空气囊后立即再出血；即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有其并发症的发生率有10%20%10%20%，并发症有，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。吸入性肺炎、食管破裂、窒息。内镜治疗内镜治疗注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内注入曲张的血管
25、内 或黏膜下，近期疗效或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。血。经颈内静脉肝内门体分流术经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)portosystemic shunt)分流口径分流口径8 8 10mm 10mm 适应症适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂适应症适应于食管胃底曲张静脉破
26、裂出血经药物和硬化剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。人。治疗治疗 TIPPSTIPPS急诊手术适应证 非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出血；扎术）无效，曲张静脉持续出血；长期硬化剂治疗无效；长期硬化剂治疗无效；胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效；诊药物治疗无效；非手术治疗非手术治疗4848小时未控制急性出血即认为治疗小时未控制急性出血即认为治疗无效；无效；手术手术治疗治疗 (1)分流手术门静脉
27、系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。(1)分流手术脾肾静脉分流术静脉血栓形成脾切除术后血小板升高；病人肝功能和营养状况得到改善；肝前型门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。恐惧与突然大量呕血、便血有关；直肠下段
28、、肛管交通支扩张如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；门静脉高压后病理变化病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；门静脉压力超过24cmH2O或2.改善营养状况，保护肝脏手术治疗手术治疗(1)分流手术脾肾静脉分流术门腔静 脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术门腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术脾肾静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术脾腔静脉分流术手术治疗手术治疗(1)分流手术肠系膜上、下腔静脉 分流术手术手术治疗治疗(1)分流手术 H型间置 门腔分流术手术手
29、术治疗治疗(2)断流手术贲门周围血管离断术离断血管范围 冠状静脉胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉。手术手术治疗治疗(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流手术方法评价和选择 分流术降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗外科治疗 脾脏切除术脾脏切除术适应证严重脾肿大、脾功能亢进适应证严重脾肿大、脾功能亢进肝性脑病分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应立即警惕；禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免
30、损伤食管和胃粘膜，诱发出血。利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血静脉血栓形成脾切除术后血小板升高；(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效食管吞钡：食管静脉曲张。(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；出血停止后，停留管子24小时才拔管肝性脑病分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应立即警惕；禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。肝前型门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)5kg重物、牵拉压迫胃底直肠下段、肛管交通支扩张恐惧与突然大量呕血
31、、便血有关；肝后型BuddChiari综合症、心衰、心包炎潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；外科治疗外科治疗 腹腔静脉转流术腹腔静脉转流术适应证肝硬化、顽固性腹水适应证肝硬化、顽固性腹水外科治疗外科治疗 肝脏移植术肝脏移植术适应证适应证终末期肝脏疾病终末期肝脏疾病Child BChild B或或C C级级)护理评估术前评估 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；病史及长期大量饮酒史；身体状况腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和身体状况腹围大小，有无腹水、下肢
32、水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。和影像学检查等结果。心理和社会支持状况病人对突然大量出血是否感到紧张、恐心理和社会支持状况病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失
33、望；家庭成员能否提供足够的心理和感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。的知识的了解程度。护理评估术后评估 手术情况麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；手术情况麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；生命体征包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血生命体征包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；和肝性脑病的征象；体液平衡情况体液平衡情况2424小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡
34、；流液和尿量是否平衡；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；和量有何变化；护理诊断/护理问题 恐惧与突然大量呕血、便血有关；恐惧与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；组织灌流量不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压体液过多与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；降低及醛固酮分泌增加有关；潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；潜在的危险性伤害与留置三腔管有关；潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静潜在并发症上消
35、化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；知识缺乏关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；足、消化吸收障碍有关；重视营养和休息，应用保肝药；断流术彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流冠状静脉包括胃支、食管支及高位食管支，“异位”高位食管支。有无肝、脾大和移动性浊音等；0g）内，进液量约为1000ml
36、；输血、补液，维持血容量 放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？RBC 2.WBC 3109/L门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死大出血加重肝功能的损害，腹水加重。避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。断流术彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。88kPa(59c
37、mH2O)。(5)标明三个腔道的名称和注气量 向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。预期目标 病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理措施 心理护理心理护理 预防上消化道出血预防上消化道出血
38、 减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚 改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏 急性出血期的护理急性出血期的护理 分流术前准备分流术前准备 术后护理术后护理预防再出血 休息与活动合理休息与适当活动，避免过于劳累，如休息与活动合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、饮食禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。以免损伤食管粘膜而诱发上消
39、化道出血。避免引起腹压升高的因素剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用避免引起腹压升高的因素剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。力排便等。减少腹水形成或积聚 注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在500800mg500800mg（氯化钠（氯化钠1.22.0g1.22.0g）内，进液量约为）内，进液量约为1000ml1000ml；少食含；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味
40、精等。等。测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次；测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。标记腹围测量部位。按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。并观察有无低钾、低钠血症。改善营养状况，保护肝脏 加强营养调理肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高加强营养调理肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。酸，限制芳香族氨基酸的摄入。纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障
41、碍者可纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素输注新鲜血和肌肉注射维生素K K，改善凝血功能；血浆白，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。保护肝脏给予肌苷、乙酰辅酶保护肝脏给予肌苷、乙酰辅酶A A等保护肝药物，避免使用等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。急性出血期的护理 绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；恢复血容量恢复血容量 止血止血 严密观察病情严密观察病情 放置三腔管并做好护理放置三腔管并做
42、好护理 预防肝性脑病预防肝性脑病注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；适应证肝硬化、顽固性腹水肝内型（窦前、窦后、窦型）输血、补液，维持血容量 放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死恐惧与突然大量呕血、便血有关；向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；35kPa时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h内取平卧位
43、或15低坡卧位。避免引起腹压升高的因素剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。问题四：门脉高压的治疗原则是什么？重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素B、C、K及凝血因子；潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；(1)分流手术脾肾静脉分流术肝内型（窦前、窦后、窦型）说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭问题四：门脉高压的治疗原则是什么？分流术降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。分流术前准备 术前术前2323天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的天口服肠道不吸收的抗生
44、素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；产生、预防术后肝性脑病；术前术前1 1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；急诊术前护理 心理护理；心理护理；卧床休息，保持安静；卧床休息，保持安静；恢复血容量，纠正电解质紊乱；恢复血容量，纠正电解质紊乱；止血；止血；观察病情；观察病情；保护肝功能；保护肝功能；作好急症手术的各项常规准备；作好急症手术的各项常规准备；择期手术病人的护理 重视营养和休息，应用保肝药；重视营养和休息，应用保肝药；重要脏器功能检
45、查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素纠正水电解质紊乱，补充维生素B B、C C、K K及凝血因子；及凝血因子；术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；分流术前分流术前2 2天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后肝天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后肝昏迷；昏迷；术后护理术后护理1 1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；分
46、流术后为预防血管吻合口破裂出血，位；分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h48h内取平卧位或内取平卧位或1515低坡卧位。低坡卧位。2 2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液3 3）饮食：禁食）饮食：禁食2-3d2-3d后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及肉类，必要时口服乳果糖。肉类，必要时口服乳果糖。4 4）引流管护理）引流管护理5 5）保护肝脏（吸氧，禁用吗啡，巴比妥，盐酸氯丙嗪）保护肝脏（吸氧，禁用吗啡，巴比妥，盐酸氯丙嗪）6 6）预防感染）预防感染7 7）并发症护理）并发症护理营养失调低于机体需要
47、量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。88kPa(59cmH2O)。直肠下段、肛管交通支扩张WBC 3109/L重视营养和休息，应用保肝药；呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门 静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严 重休克，甚至肝衰竭而死亡分流术降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素B、C、K及凝血因子；禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜
48、，诱发出血。35kPa(1324cmH2O)之间，平均1.护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。(2)断流手术阻断门奇静脉间的反常血流外科治疗 腹腔静脉转流术肠系膜上、下腔静脉分流术按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。门静脉高压后病理变化前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞有无肝、脾大和移动性浊音等；门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分
49、为肝前、肝内和肝后三型。v术后出血输液、输血、止血等非手术治疗，必要术后出血输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。时手术治疗。v肝性脑病分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、肝性脑病分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应立即警惕；药物降血氨，限制蛋白质摄入，谵妄应立即警惕；药物降血氨，限制蛋白质摄入，导泻等处理。导泻等处理。v静脉血栓形成脾切除术后血小板升高；术后勿用静脉血栓形成脾切除术后血小板升高；术后勿用止血药物，以防促进血栓形成；血小板过高，应止血药物，以防促进血栓形成；血小板过高，应抗凝治疗。抗凝治疗。健康教育健康教育 向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病向病人说明休息、
50、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。发出血。注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。防外伤。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。【小小 结结】V V血流受阻，压力增高称门血流受阻，压力增高称门V V高压症，
