1、围生期窒息围生期窒息Perinatal asphyxia定义定义(Definition)n窒息（围生期）：窒息（围生期）：是指胎儿在子宫内缺血、缺氧，是指胎儿在子宫内缺血、缺氧，产生产生低氧血症低氧血症(hypoxemia)和酸血症和酸血症(acidemia)，出生后短时期内未能建立有效地自主呼吸，出生后短时期内未能建立有效地自主呼吸，并伴有一系列呼吸、循环障碍的临床表现并伴有一系列呼吸、循环障碍的临床表现概述概述(Introduction)n国内的发生率为国内的发生率为 1%3%5%10%新生儿出生 2000万万/年年 新生儿发生窒息 60100万万/年年 因窒息致残 1220万万/年（年（
2、20）n据统计每年全世界大约据统计每年全世界大约400400万新生儿死万新生儿死亡中亡中23%23%死于出生窒息死于出生窒息 -lancet.2010,375:19691987。病因病因(Etiology)n影响到母体和胎儿间血液循环和气体交换的任何原因1.母体因素（影响胎盘血液灌注）2.胎盘异常（胎盘循环障碍，气体交换区域减少）3.脐带异常（血流暂时中断或减少）4.产程延长（影响胎盘血液循环）5.分娩用药（抑制胎儿呼吸中枢）6.胎儿因素（早产、足月小样儿、严重畸形）常见：常见：脐带异常、滞产和母亲患妊高征病理生理病理生理(Pathophysiology)n呼吸改变呼吸改变 原发性呼吸暂停原发
3、性呼吸暂停(primary apnea)初起1分钟呼吸深快呼吸抑制、心率减慢，BP 给氧、刺激，或自动 继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧继续喘息样呼吸,HRHR,BPBP深度喘息后呼吸暂停，刺激后不能恢复自主呼吸不能恢复自主呼吸；如无正压呼吸死亡n各器官血流量改变：各器官血流量改变：血液重新分配血液重新分配1.1.窒息开始：肺、肠、肾、肌肉、皮肤血流窒息开始：肺、肠、肾、肌肉、皮肤血流；心、脑、肾上腺血流正常。心、脑、肾上腺血流正常。2.2.缺氧加重：各器官供血缺氧加重：各器官供血n血生化及代谢改变：血生化及代谢改变：PaC0PaC02 2 pH pH及及Pa
4、OPaO2 2 低糖血症、低钙血症、低糖血症、低钙血症、低钠血症、高胆红素血症。低钠血症、高胆红素血症。临床表现临床表现(Clinical manifestations)在宫内：在宫内：n胎心先快后慢（160或100次/分）n胎动先剧烈后减弱n羊水有胎粪污染 出生后临床表现（出生后临床表现（Apgar评分）评分）有活力无活力临床表现临床表现(Clinical manifestations)诊断诊断(Diagnosis)1.03分为重度，分为重度，47分为轻度，分为轻度，810分正常分正常2.2.脐动脉血气分析（脐动脉血气分析（pH7.0pH7.0或或7.27.2BE-15BE-15或或12mm
5、ol/L12mmol/L）3.3.存在神经系统问题（出生时或出生后惊厥、存在神经系统问题（出生时或出生后惊厥、肌张力异常）肌张力异常）4.4.多器官受累（一过性肾衰）多器官受累（一过性肾衰）n治疗：新生儿复苏程序（治疗：新生儿复苏程序（NRPNRP）n最重要和最有效：最重要和最有效：为婴儿的肺建立通气为婴儿的肺建立通气 10%10%新生儿出生时需要帮助才能开始呼吸新生儿出生时需要帮助才能开始呼吸 1%1%新生儿需要使用各种复苏措施才能存活新生儿需要使用各种复苏措施才能存活治疗治疗 (Treatment)治疗治疗(Treatment)原则原则强调强调 黄金黄金6060秒秒n三项适宜技术三项适宜技
6、术喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管气囊面罩气囊面罩正压给氧正压给氧胸外心脏按压胸外心脏按压窒息的危害窒息的危害多器官受损表现多器官受损表现n中枢神经系统：中枢神经系统：HIE、ICH、PVLn心血管：心血管：心肌缺血或梗死、心源性休克、心衰和PFCn呼吸：呼吸：羊水或胎粪吸入综合征(MAS)、RDS或呼吸暂停n肾脏：肾脏：急性肾小管坏死、肾静脉栓塞n胃肠道：胃肠道：应激性溃疡和NECn代谢：代谢：高或低血糖、低钠、低钙、高钾血症Hypoxic-Ischemic EncephalopathyHIE 围产期缺氧窒息导致脑的缺氧缺血性损害围产期缺氧窒息导致脑的缺氧缺血性损害 特征性的病理生理过程
7、及病理改变特征性的病理生理过程及病理改变 临床可出现一系列脑病表现临床可出现一系列脑病表现 以足月儿多见以足月儿多见 部分患儿留有不同程度的神经系统后遗症部分患儿留有不同程度的神经系统后遗症 HIE发病机制发病机制临床特点临床特点 神经系统症状主要表现在：神经系统症状主要表现在：n意识状态改变，意识状态改变，n肌张力及原始反射的异常肌张力及原始反射的异常n惊厥惊厥n呼吸异常呼吸异常n脑干症状（瞳孔改变、呼吸节律异常）脑干症状（瞳孔改变、呼吸节律异常）昏睡（昏睡（L Lethargethargy y）临床特点临床特点 肌张力增高肌张力增高Hypertonia肌张力降低肌张力降低Hypotonia
8、临床特点临床特点 惊厥（惊厥（Seizures）临床特点临床特点 nHIE为临床综合症，因此诊断以为临床综合症，因此诊断以临床病史、临床病史、典型症状和体征，典型症状和体征，以及以及典型病情演变特点典型病情演变特点为主要依据。为主要依据。n辅助检查辅助检查 对诊断来说是辅助依据，不能本末颠倒对诊断来说是辅助依据，不能本末颠倒 对判断病理类型、严重程度有帮助对判断病理类型、严重程度有帮助 对鉴别诊断（产伤出血、发育畸形）有意义对鉴别诊断（产伤出血、发育畸形）有意义 影像学检查：影像学检查：颅脑颅脑B B超，超，CTCT，MRIMRI 功能检查：功能检查：脑电图，诱发电位，脑电图，诱发电位，NIR
9、NIR 血生化检测血生化检测n除外其他类似症状疾病除外其他类似症状疾病 颅内感染、产伤性颅脑损伤、代谢性脑病（低血糖、胆红素脑病、遗颅内感染、产伤性颅脑损伤、代谢性脑病（低血糖、胆红素脑病、遗传代谢病所致的脑损伤）等传代谢病所致的脑损伤）等诊诊 断断过度兴奋过度兴奋嗜睡迟钝嗜睡迟钝昏迷昏迷正常或增高正常或增高减低减低松软松软稍活跃稍活跃减弱减弱消失消失正常正常减弱减弱消失消失可有肌阵挛可有肌阵挛常有常有有，可呈持续状态有，可呈持续状态无无无或轻度无或轻度常有常有正常或扩大正常或扩大缩小缩小不对称，扩大不对称，扩大可光反应消失可光反应消失正常正常正常或稍饱满正常或稍饱满饱满，紧张饱满，紧张正常正
10、常背景波变异缺失背景波变异缺失,低低电压，惊厥性活动电压，惊厥性活动 出现爆发性抑制波，出现爆发性抑制波，多等电位多等电位症状在症状在72h72h内内消失消失预后好预后好在在14d14d内消失，内消失，可能有后遗症可能有后遗症症状可持续数周。症状可持续数周。病死率高。存活者病死率高。存活者多有后遗症。多有后遗症。n影像检查目的：影像检查目的：进一步明确HIE病变部位和范围，确定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查对评估预后有一定意义n影像检查方法：影像检查方法：1.头颅头颅B超、超、2.头颅头颅CT3.头颅头颅MRI（常规（常规MRI，DW-MRI，MRS，MRA）影像学检查影像学检查诊诊
11、 断断图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰旁矢状区皮层和皮层下脑白质损伤旁矢状区皮层和皮层下脑白质损伤38W38W，10d10d，重度窒息重度窒息n维持维持良好的通气、换气功能良好的通气、换气功能 以避免并及时纠正低氧血症及高碳酸血症，力争在1224小时之内使血气及pH恢复至正常范围。n维持心率、血压在正常范围维持心率、血压在正常范围 心率减慢及血压下降直接影响每分钟心输出量，影响脑灌注加重脑的能量代谢紊乱。n维持正常血糖及电解质平衡维持正常血糖及电解质平衡 目的是补
12、偿脑血流灌注量的不足，保证脑组织有充分的糖供应。急性期的治疗急性期的治疗-支持治疗支持治疗治治 疗疗n控制惊厥控制惊厥 n降低颅内压降低颅内压 n控制及缓解其他症状控制及缓解其他症状 急性期的治疗急性期的治疗-对症对症处理处理治治 疗疗急性期的治疗急性期的治疗-脑保护策略脑保护策略治治 疗疗n亚低温治疗亚低温治疗n乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 （NACNAC）n联合联合NACNAC和全身低温和全身低温n促红素（促红素（EpoEpo）n硫酸镁硫酸镁n高压氧高压氧(HBO)(HBO)治疗窗：治疗窗：HI后后0-6h亚低温程度：亚低温程度：34 持续时间：持续时间：72h降温方法：选择性头部降温方法：选
13、择性头部选择性头部亚低温治疗选择性头部亚低温治疗(Selective head hypothermic therapy)治治 疗疗 根据小儿的发育特点，制根据小儿的发育特点，制定定 有针对性的早期干预计划有针对性的早期干预计划必要时给予药物治疗必要时给予药物治疗发现运动功能异常，尽早进发现运动功能异常，尽早进 行康复训练行康复训练新生儿期之后治疗新生儿期之后治疗治治 疗疗与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 预后差！预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 预预 后后
