1、第二章第二章 泻下剂泻下剂目的要求目的要求 1、熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规、熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规律及使用注意事项。律及使用注意事项。2、掌握大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤。、掌握大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤。3、熟悉大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤。、熟悉大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤。4、了解大陷胸汤、济川煎、了解大陷胸汤、济川煎。教学内容教学内容一、概述一、概述 1、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻
2、下剂。2、适应证及分类、适应证及分类 热积里实证（热结）热积里实证（热结）-寒下寒下 里里 寒积里实证（寒结）寒积里实证（寒结）-温下温下 实实 肠燥便秘证（燥结）肠燥便秘证（燥结）-润下润下 证证 水饮结实证（水结）水饮结实证（水结）-逐水逐水 里实正虚证里实正虚证-攻补兼施攻补兼施（1）寒下）寒下里热积里热积 大便秘结，腹部胀满或痛，大便秘结，腹部胀满或痛，寒下药配伍寒下药配伍滞实证滞实证 或潮热，舌苔黄厚，脉实或潮热，舌苔黄厚，脉实 行气、活血药行气、活血药（2）温下）温下 大便秘结，脘腹胀满大便秘结，脘腹胀满 泻下药泻下药里寒积滞实证里寒积滞实证 腹痛喜温，手足不温腹痛喜温，手足不温
3、配伍配伍 脉沉紧脉沉紧 温里药温里药（3）润下）润下 肠燥肠燥 津亏津亏（4）逐水）逐水 水饮壅水饮壅 胸胁引痛或水肿腹胀胸胁引痛或水肿腹胀 盛于里盛于里 二二便不利，脉实有力便不利，脉实有力 （5）攻补兼施）攻补兼施 里实积滞而里实积滞而 腹满便秘而兼气血腹满便秘而兼气血 攻下药配伍攻下药配伍 正气内虚证正气内虚证 不足、或阴津内竭不足、或阴津内竭 补益药补益药便秘便秘以润肠通便以润肠通便药为主组方药为主组方阴血亏虚者，配滋阴补血药阴血亏虚者，配滋阴补血药肠胃燥热者，配泻热通便药肠胃燥热者，配泻热通便药肾虚精亏虚，配补肾益精药肾虚精亏虚，配补肾益精药以以峻下逐水峻下逐水药为主组方药为主组方
4、使用注意使用注意 1、使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。2、老年体虚，孕妇、产后或正值经期、病后伤津及老年体虚，孕妇、产后或正值经期、病后伤津及 亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益 扶正之品。扶正之品。3、泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。4、服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃以防重伤胃 气。气。二、方剂二、方剂大承气汤大承气汤方药配伍方药配伍君：大黄君：大黄泻热通便，荡涤胃泻热通便，荡涤胃 肠实热积滞肠
5、实热积滞(治实治实)相须为用相须为用臣：芒硝臣：芒硝泻热通便泻热通便 泻下热结功著泻下热结功著 峻下热结峻下热结 软坚润燥软坚润燥(治燥治燥)(急下存阴急下存阴)佐：枳实佐：枳实行气消痞行气消痞(治痞治痞)行气破结行气破结 厚朴厚朴下气除满下气除满(治满治满)消痞除满消痞除满配伍特点：配伍特点：泻下与行气并重，泻下有利于胃肠气机通畅，泻下与行气并重，泻下有利于胃肠气机通畅，行气以助攻下。行气以助攻下。(后下后下)主治证病机主治证病机 1、阳明腑实证、阳明腑实证 治以大承气汤峻下热结，急下存阴，以除痞、满、治以大承气汤峻下热结，急下存阴，以除痞、满、燥、实。燥、实。伤寒之邪伤寒之邪 内传阳明腑内
6、传阳明腑 入里化热入里化热外感温病外感温病邪入胃肠邪入胃肠邪热灼津邪热灼津燥屎乃成燥屎乃成邪热与燥屎邪热与燥屎 互结成实互结成实阳明腑实证阳明腑实证痞痞 满满 燥燥 实实病机特点病机特点2、热结旁流、热结旁流热盛伤津，燥屎坚结热盛伤津，燥屎坚结 下利清水，色纯青，气味下利清水，色纯青，气味肠欲排出而不能，逼肠欲排出而不能，逼 臭秽，脐腹痛，按之坚硬臭秽，脐腹痛，按之坚硬 (通因通用通因通用)迫肠津从燥屎旁流下迫肠津从燥屎旁流下 有块，口舌干燥，脉滑数有块，口舌干燥，脉滑数3、里热实证之热厥、痉病或发狂。、里热实证之热厥、痉病或发狂。实热内结，气机不畅，阳气被遏实热内结，气机不畅，阳气被遏热厥热
7、厥里热实证里热实证 热盛伤津，筋脉失养，热盛动风热盛伤津，筋脉失养，热盛动风痉病痉病 浊热上扰心神，神明欲乱浊热上扰心神，神明欲乱发狂发狂临床运用临床运用 1、本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。2、煎服方法：先煮枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶、煎服方法：先煮枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶化。化。3、若燥结不甚，以痞、满、实为主症之阳明腑实轻、若燥结不甚，以痞、满、实为主症之阳明腑实轻证，去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎证，去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎小承气汤
8、小承气汤（伤寒论伤寒论）。）。4、若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳、若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙甘草，且大黄、甘草同明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙甘草，且大黄、甘草同煎煎调胃承气汤（调胃承气汤（伤寒论伤寒论）5气虚阴亏，或燥结不甚者，以及年老、体弱、孕气虚阴亏，或燥结不甚者，以及年老、体弱、孕 妇等，均宜慎用。必要时可加入益气、养阴或补妇等，均宜慎用。必要时可加入益气、养阴或补 血之品，使攻邪而不伤正。血之品，使攻邪而不伤正。伤寒论伤寒论三承气汤的鉴别三承气汤的鉴别 均用大黄均用大黄泻热通便泻热通便大承气汤：大承气汤：硝黄并用，并加枳、朴，
9、且大黄后下，硝黄并用，并加枳、朴，且大黄后下，泻下与行气并重，为峻下之剂，主治痞、满、燥泻下与行气并重，为峻下之剂，主治痞、满、燥 实俱备之阳明腑实重证。实俱备之阳明腑实重证。小承气汤：小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二 药同煎，为轻下之剂，主治痞、满、实而燥不明药同煎，为轻下之剂，主治痞、满、实而燥不明 显之阳明腑实轻证。显之阳明腑实轻证。调胃承气汤：调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与 甘草同煎，为缓下之剂，主治燥、实同见，而无甘草同煎，为缓下之剂，主治燥、实同见，而无 痞、满之阳明腑实轻证。痞、满之阳明腑
10、实轻证。大黄牡丹汤大黄牡丹汤主治证病机主治证病机 右下腹疼痛拒按甚或肿痞，右下腹疼痛拒按甚或肿痞，或右足喜屈不伸，伸则痛或右足喜屈不伸，伸则痛 甚甚,或按之则痛如淋，小便或按之则痛如淋，小便 自调，或时时发热，自汗自调，或时时发热，自汗 恶寒，舌苔黄腻，脉滑数恶寒，舌苔黄腻，脉滑数 治法治法 泻热破瘀，散结消肿。泻热破瘀，散结消肿。肠中湿热肠中湿热 郁蒸郁蒸气血瘀滞气血瘀滞湿热与气血湿热与气血互互 结结 成成 痈痈(湿湿 热热 瘀瘀 滞滞 型型)方药配伍方药配伍君君：大黄大黄泻热逐瘀，荡涤肠中泻热逐瘀，荡涤肠中 湿热瘀结之毒湿热瘀结之毒 泻热破瘀泻热破瘀 丹皮丹皮清热凉血，活血散瘀清热凉血，活
11、血散瘀臣臣：芒硝芒硝泻热导滞，软坚散结泻热导滞，软坚散结 泻热破瘀泻热破瘀 助大黄荡涤肠中实热。助大黄荡涤肠中实热。散结消肿散结消肿 桃仁桃仁活血破瘀，散瘀消肿活血破瘀，散瘀消肿佐佐：冬瓜仁冬瓜仁清肠利湿，引湿热从小便去清肠利湿，引湿热从小便去 排脓消痈排脓消痈临床运用临床运用 本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以少腹疼痛拒按，本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以少腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。对于急性单纯性阑尾炎属舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。对于急性单纯性阑尾炎属实热血瘀者疗效最佳外，后世尚用于妇科急性盆腔炎、输实热血瘀者疗效最佳外，后世尚用于妇科急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属血分瘀
12、热者。卵管结扎后感染等属血分瘀热者。金匮要略金匮要略曾说：曾说：“脉洪填大者，脓已成，不可下脉洪填大者，脓已成，不可下也。也。”但在方后注中又说：但在方后注中又说：“有脓当下，无脓当下血有脓当下，无脓当下血”。对于本方治疗肠痈的阶性，一般认为，属湿热瘀滞之实证对于本方治疗肠痈的阶性，一般认为，属湿热瘀滞之实证者，无论成脓与否，皆可用之。已成脓者，可加入散结排者，无论成脓与否，皆可用之。已成脓者，可加入散结排脓之品。脓之品。使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者宜用或忌用。后或体质过于虚弱者宜用或忌用。大黄附子汤大黄附子汤主
13、治证病机主治证病机 腑气不通腑气不通-腹痛便秘腹痛便秘 寒凝肝经寒凝肝经-胁下偏痛胁下偏痛寒邪入里寒邪入里 阳气被郁阳气被郁-发热发热 阳气不达于四肢阳气不达于四肢-手足厥冷手足厥冷 寒积里实寒积里实-舌苔白腻，脉弦紧舌苔白腻，脉弦紧治法治法 温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞。温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞。客于肠道客于肠道传导失职传导失职积滞内停积滞内停阴寒与积滞阴寒与积滞 互互 结结 成成 实实(寒积里实寒积里实)方药配伍方药配伍君：君：炮附子炮附子温里散寒，止腹胁疼痛温里散寒，止腹胁疼痛 大黄大黄泻下通便，荡涤积滞泻下通便，荡涤积滞 臣：臣：细辛细辛-散寒止痛，助附子温里散寒散寒止
14、痛，助附子温里散寒 临床运用临床运用 本方是温下法的代表方，又是治寒积里实证的常用方。临床运本方是温下法的代表方，又是治寒积里实证的常用方。临床运用以腹痛便秘，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨。热结里实者忌用以腹痛便秘，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨。热结里实者忌用本方。用本方。(三枚三枚)(三两三两)辛热大于苦寒辛热大于苦寒大黄之寒性被制大黄之寒性被制取其泻下通便功取其泻下通便功温里温里散寒散寒通便通便止痛止痛(二两二两)温温 脾脾 汤汤主治证病机主治证病机 阴寒凝滞阴寒凝滞 便秘腹痛便秘腹痛脾阳不足脾阳不足 阳气失运阳气失运 绕脐不止绕脐不止 苔白，脉苔白，脉寒积中阻寒积中阻 脾阳不足脾阳不
15、足 沉弦而迟沉弦而迟 不温四肢不温四肢治法治法 攻下寒积，温补脾阳。攻下寒积，温补脾阳。手足欠温手足欠温【方药配伍】【方药配伍】君君附子附子温补脾阳，祛除寒邪温补脾阳，祛除寒邪大黄大黄泻下通便，攻逐积滞泻下通便，攻逐积滞温阳攻积温阳攻积臣臣干姜干姜温中助阳，助附子温温中助阳，助附子温 阳祛寒阳祛寒当归当归芒硝芒硝润肠软坚，助大黄泻润肠软坚，助大黄泻 下攻积下攻积助君药温助君药温阳攻积阳攻积佐佐人参人参佐使：佐使：甘草甘草兼兼调和诸药调和诸药。益气养血，使下不伤正益气养血，使下不伤正温补脾阳温补脾阳攻下寒积攻下寒积合姜、附温补中焦之阳气合姜、附温补中焦之阳气临床运用临床运用 1、本方为温下剂的常
16、用方剂。以腹痛，便秘，手足本方为温下剂的常用方剂。以腹痛，便秘，手足不温，畏寒喜热，苔白，脉沉弦而迟为辨证要点不温，畏寒喜热，苔白，脉沉弦而迟为辨证要点。类方鉴别类方鉴别 大黄附子汤：大黄附子汤：配细辛散寒止痛，配细辛散寒止痛，纯属温下。主治寒积里实，证纯属温下。主治寒积里实，证实无虚，或阳虚较轻者。实无虚，或阳虚较轻者。大黄、附子大黄、附子温阳祛寒，泻下攻积温阳祛寒，泻下攻积 主治寒积便秘腹痛主治寒积便秘腹痛温脾汤：温脾汤：配干姜、人参、甘草配干姜、人参、甘草温补脾阳，攻中有补。主治脾温补脾阳，攻中有补。主治脾阳不足，中焦虚寒，以致冷积阳不足，中焦虚寒，以致冷积内停，证属虚中兼实。内停，证属
17、虚中兼实。麻子仁丸（又名脾约丸）麻子仁丸（又名脾约丸）主治证病机主治证病机 肠胃燥热肠胃燥热（胃强胃强）脾的功能被胃脾的功能被胃 但输膀胱但输膀胱尿频数尿频数 强约束，不能强约束，不能 为胃行其津液为胃行其津液 脾津不足脾津不足（脾弱脾弱）水津输布失常水津输布失常 肠道失润肠道失润大便秘大便秘治法治法 润燥滑肠，泄热通便。润燥滑肠，泄热通便。脾脾约约证证伤伤 津津方药配伍方药配伍君：麻子仁君：麻子仁(重用重用)润燥滑肠通便润燥滑肠通便臣臣：杏仁杏仁利肺降气，润肠通便利肺降气，润肠通便 白芍白芍养血敛阴，缓急止痛养血敛阴，缓急止痛 润燥滑肠润燥滑肠 大黄大黄佐佐 枳实枳实 泄热通便泄热通便 厚朴
18、厚朴佐使：蜂蜜佐使：蜂蜜润肠通便，并缓和润肠通便，并缓和 小承气汤攻下之力小承气汤攻下之力0轻下热结，除胃肠燥热轻下热结，除胃肠燥热 配伍特点：配伍特点：本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；具有润而不腻、攻而不峻、攻润芍、蜂蜜而成；具有润而不腻、攻而不峻、攻润相合的特点。相合的特点。临床运用临床运用 本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。常用于习惯性小便频数，舌苔微黄为辨证要点。常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不
19、足者。燥热，津液不足者。十枣汤十枣汤方药配伍方药配伍 君：君：甘遂甘遂善行经隧之水湿善行经隧之水湿臣：臣：大戟大戟善泻脏腑之水湿善泻脏腑之水湿 芜花芜花善消胸胁伏饮痰癖善消胸胁伏饮痰癖 攻逐水饮攻逐水饮佐：佐：大枣大枣益脾护胃，减少药后反应益脾护胃，减少药后反应 缓和逐水药之毒性和烈性缓和逐水药之毒性和烈性 培土制水，邪正兼顾培土制水，邪正兼顾6攻逐水饮力强攻逐水饮力强 作用部位广作用部位广减少毒性反应减少毒性反应主要证病机主要证病机 饮停胸胁饮停胸胁 咳唾胸胁引痛，或咳唾胸胁引痛，或 阻滞气机阻滞气机 胸背制掣痛不得息胸背制掣痛不得息 饮停心下饮停心下 舌苔滑舌苔滑 逐水饮逐水饮 胃失和降胃
20、失和降 脉沉弦脉沉弦 消积聚消积聚 水饮迫肺水饮迫肺短气短气 上扰清阳上扰清阳头痛目眩头痛目眩 水饮壅盛水饮壅盛 一一身悉肿身悉肿 内结成实内结成实 （身半以下肿甚）（身半以下肿甚）攻逐水饮攻逐水饮 内外泛溢内外泛溢 腹胀喘满腹胀喘满 以消肿满以消肿满 气机阻滞气机阻滞 二二便不利便不利2、水肿、水肿1、悬饮、悬饮心下痞鞕，干呕心下痞鞕，干呕 临床运用临床运用 1、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，水肿腹胀，二二便不利，脉沉弦为证治要点。便不利，脉沉弦为证治要点。2、适应证及禁忌证：适用于悬饮及水肿之实证且体质、适应证及禁忌证：
21、适用于悬饮及水肿之实证且体质壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、孕妇忌用。孕妇忌用。3、使用方法：、使用方法：（1）三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。）三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。（2）从小量开始（）从小量开始（11.5g)，逐渐增加剂量，最大剂量，逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过一般不超过3g，每日服一次。，每日服一次。（3)于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。（4）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃。黄龙汤黄龙汤主治证病机主治证病机治法治法
22、攻补兼施攻补兼施攻下热结，益气养血。攻下热结，益气养血。热结成实热结成实应下失下应下失下耗伤气血耗伤气血正气素虚正气素虚热结成实热结成实阳明腑实阳明腑实气血不足气血不足邪热与燥屎邪热与燥屎互互 结结 成成 实实腑腑 气气 不不 通通大便秘结，脘腹胀满大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴疼痛拒按，身热口渴舌苔焦黄或焦黑舌苔焦黄或焦黑或热结旁流或热结旁流热扰心神热扰心神正虚欲脱正虚欲脱神昏谵语神昏谵语 肢厥肢厥循衣撮空循衣撮空气血不足气血不足神倦少气，脉虚神倦少气，脉虚方药配伍方药配伍 大黄、芒硝大黄、芒硝 枳实、厚朴枳实、厚朴 人参人参 益气养血，扶正达邪益气养血，扶正达邪 攻下热结攻下热结 当
23、归当归 使攻下而不伤正使攻下而不伤正 益气养血益气养血 桔梗桔梗开宣肺气，以通肠腑开宣肺气，以通肠腑 生姜、大枣生姜、大枣 甘草甘草调和诸药，缓和大承气汤攻下之力下调和诸药，缓和大承气汤攻下之力下大承气汤大承气汤攻下热结，攻下热结，荡涤胃肠荡涤胃肠实热积滞实热积滞补益脾胃，以防攻下伤胃气补益脾胃，以防攻下伤胃气临床运用临床运用 本方用于治疗气血不足，热结里实之便秘证。以自利清水，或本方用于治疗气血不足，热结里实之便秘证。以自利清水，或大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚大便秘结，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。为辨证要点。复习思考题复习思考题 1、试述大承气汤的用法与方义。、试述大承气汤的用法与方义。2、请比较大承气汤、小承气汤、调胃承气汤在组成、用法、功、请比较大承气汤、小承气汤、调胃承气汤在组成、用法、功用及主治的异同。用及主治的异同。3、结合主治证分析大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤中的、结合主治证分析大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤中的配伍意有何不同？配伍意有何不同？4、十枣汤中配伍大枣有何意义？试述其用法及注意事项？、十枣汤中配伍大枣有何意义？试述其用法及注意事项？
