1、子子 宫宫 颈颈 肿肿 瘤瘤温州市人民医院温州市人民医院陈育梅陈育梅我国每年约有5万人死于宫颈癌。每10分钟，我国就有1名女性因宫颈癌死亡！任何有性行为、有宫颈的妇女都有患宫颈癌的危险性。宫颈癌的发病有年轻化趋势。子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）子宫颈上皮内瘤变u首先由首先由RichartRichart于于19671967年提出年提出 u宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变n宫颈非典型增生宫颈非典型增生 宫颈原位癌宫颈原位癌u反映宫颈癌发生发展的连续过程反映宫颈癌发生发展的连续过程n宫颈
2、非典型增生（轻宫颈非典型增生（轻中度）中度）原位癌原位癌 早期浸润癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化浸润癌的一系列病理变化 u发生年龄发生年龄 25-3525-35岁岁病 因uHPVHPV感染感染n低危型低危型 HPV6、11、42、43、44n高危型高危型 HPV16、18、31、33、35，58等等n70%16、18 型型性行为及分娩次数性行为及分娩次数u宫颈组织的特殊性宫颈组织的特殊性n宫颈阴道部鳞状上皮宫颈阴道部鳞状上皮 n基底带基底带 中间带中间带 浅表带浅表带n宫颈管柱状上皮宫颈管柱状上皮 n转化区（移行带）转化区（移行带）转 化 区（transformation zone）u鳞柱
3、交接部（鳞柱交接）鳞柱交接部（鳞柱交接）n原始鳞柱交接部原始鳞柱交接部n随体内雌激素水平而变化随体内雌激素水平而变化 n柱状上皮异位柱状上皮异位 n宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 n生理鳞柱交接部生理鳞柱交接部u替代机制替代机制 n鳞状上皮化生鳞状上皮化生 （squamous metaplasia）n鳞状上皮化鳞状上皮化（squamous epithelization）转 化 区（transformation zone）细胞增生活跃细胞增生活跃宫颈癌好发区宫颈癌好发区病 理 学 诊 断 与 分 级CIN 分 级临 床 表 现 u症状症状 n无特殊无特殊n阴道排液增多阴道排液增多n接触性出血接触性出血u体
4、征体征n无病灶无病灶n局部红斑局部红斑n白色上皮白色上皮n宫颈柱状上皮异位表现宫颈柱状上皮异位表现诊 断u三阶梯技术三阶梯技术(“three-step”technique)n宫颈宫颈细胞学细胞学n巴氏涂片巴氏涂片nTCT n阴道镜检查阴道镜检查 了解血管情况了解血管情况 n宫颈活组织检查宫颈活组织检查（最可靠）（最可靠）n 碘试验（碘试验（Schiller试验）试验）确诊确诊uHPV检测检测 ASCUS 分流分流n阳性阳性 阴道镜检查阴道镜检查n阴性阴性 12月后细胞学检查月后细胞学检查诊 断 报 告 u1943年年 巴氏分级巴氏分级(五级分类五级分类)n级未见癌细胞级未见癌细胞n级轻度核异质
5、细胞级轻度核异质细胞n级重度核异质细胞级重度核异质细胞n级可疑癌细胞级可疑癌细胞n级可见癌细胞。级可见癌细胞。u1988年年 TBS法（描述性诊断报告）法（描述性诊断报告）n低度鳞状上皮内瘤变低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)CINI n高度鳞状上皮内瘤变高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)CIN II CIN III n不典型鳞状上皮不典型鳞状上皮(ASCUS)治 疗（一）u60-85 CIN会自然消退会自然消退u满意阴道镜检查者活检证实的满意阴道镜检查者活检证实的 CIN并能并能6个个月复查一次细胞学或高危月复查一次细胞学或高危HPV-DNA检测者可检测者可仅观察随访仅观察随访uCIN随访过程中病变
6、发展或持续存在随访过程中病变发展或持续存在2年，年，应进行冷冻或激光治疗应进行冷冻或激光治疗治 疗（二）uCIN和和CIN均需要治疗均需要治疗n20 CIN会发展为原位癌，会发展为原位癌，5发展为浸润癌发展为浸润癌uCIN和和CIN 均可采用宫颈环形电切除术（均可采用宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）u经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN也可也可行子宫全切术行子宫全切术 u妊娠合并妊娠合并CIN可观察，产后复查后处理可观察，产后复查后处理 子宫子宫 颈颈 癌癌（cervica
7、l cancer）宫 颈 癌u最常见的妇科恶性肿瘤之一最常见的妇科恶性肿瘤之一u高发年龄高发年龄 n原位癌原位癌30-35岁岁 浸润癌浸润癌50-55岁岁 u宫颈癌的发病有年轻化趋势宫颈癌的发病有年轻化趋势 u筛查使发病率、死亡率下降筛查使发病率、死亡率下降u唯一一个病因明确的恶性肿瘤唯一一个病因明确的恶性肿瘤 u多数是可以治愈的多数是可以治愈的 发病相关因素u行为危险因素行为危险因素n性生活过早（初次性生活性生活过早（初次性生活16岁）岁）n早年分娩、多孕多产早年分娩、多孕多产n多个性伴侣多个性伴侣 高危男子性接触高危男子性接触n吸烟吸烟n社会经济地位低下、营养不良、种族及地理环境等社会经济
8、地位低下、营养不良、种族及地理环境等 u生物学因素生物学因素 n细菌细菌 病毒病毒 衣原体衣原体n1995 年年IARC 专题讨论会认为：专题讨论会认为：HPV感染是子宫颈感染是子宫颈癌的主要病因癌的主要病因 流 行 病 学u全球全球n新发病例每年为新发病例每年为45万左右万左右n80在发展中国家在发展中国家u中国中国n新发病例为新发病例为13万以上，占万以上，占1/41/3n每年有每年有23万妇女死于子宫颈癌万妇女死于子宫颈癌 组织发生和发展u发生、发展是由量变到质变、渐变到突变发生、发展是由量变到质变、渐变到突变u子宫颈癌有一系列的癌前病变子宫颈癌有一系列的癌前病变n不典型增生不典型增生n
9、原位癌原位癌u癌前病变三种可能结果癌前病变三种可能结果n直接进展到浸润癌直接进展到浸润癌n局限在上皮内持续不变局限在上皮内持续不变n病变逆转乃至消失病变逆转乃至消失u浸润癌形成浸润癌形成nCIN形成后继续发展，异型细胞突破基底膜，累及间质形成后继续发展，异型细胞突破基底膜，累及间质n化生过度活跃的转化区上皮在致癌因素作用下形成化生过度活跃的转化区上皮在致癌因素作用下形成病 理u鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：75%80%u腺癌：腺癌：20%-25 u腺鳞癌：腺鳞癌：3%-5 n含有腺癌和鳞癌两种成分含有腺癌和鳞癌两种成分 宫颈鳞状细胞癌u巨检巨检n外生型外生型n内生型内生型n溃疡型溃疡型n颈管型颈管型
10、 u显微镜检显微镜检n微小浸润癌微小浸润癌n宫颈浸润癌宫颈浸润癌n级级 高分化鳞癌（角化性大细胞型）高分化鳞癌（角化性大细胞型）n级级 中分化鳞癌（非角化性大细胞型）中分化鳞癌（非角化性大细胞型）n级级 低分化鳞癌（小细胞型）低分化鳞癌（小细胞型）腺 癌（一）巨检巨检n来自宫颈管，浸润管壁或向宫来自宫颈管，浸润管壁或向宫颈外口突出生长；颈外口突出生长；n常可侵犯宫旁组织；常可侵犯宫旁组织；n病灶向宫颈管内生长时，宫颈病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观正常，宫颈管膨大如桶状外观正常，宫颈管膨大如桶状n癌灶呈乳头状，芽状，溃疡或癌灶呈乳头状，芽状，溃疡或浸润型浸润型腺 癌（二）镜检镜检n粘液腺癌粘液腺
11、癌 n来源来源 颈管柱状粘液细胞颈管柱状粘液细胞 n分化分化 高高 中中 低低n恶性腺瘤（微偏腺癌）恶性腺瘤（微偏腺癌）n高分化宫颈管粘膜腺癌高分化宫颈管粘膜腺癌 貌似良性貌似良性n常伴淋巴结转移常伴淋巴结转移 转 移 途 经（一）u直接蔓延直接蔓延 最常见最常见n向下向下 阴道壁阴道壁n向上向上 宫腔宫腔n向两侧向两侧 主韧带、阴道旁组织，主韧带、阴道旁组织，甚至延伸至骨盆壁，可引甚至延伸至骨盆壁，可引 起输尿管阻塞及肾积水起输尿管阻塞及肾积水n向前向前 膀胱膀胱 膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘n向后向后 直肠直肠 直肠阴道瘘直肠阴道瘘 转 移 途 经（二）u淋巴转移淋巴转移n一级组一级组 宫旁、宫宫
12、旁、宫颈旁或输尿管旁、颈旁或输尿管旁、闭孔、闭孔、髂内、髂外、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结髂总、骶前淋巴结 n二级组二级组 腹股沟深腹股沟深浅及腹主动脉旁淋浅及腹主动脉旁淋巴结巴结 转 移 途 经（三）u 发展特点发展特点n直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散n淋巴侵犯由低向高，有规律性；淋巴侵犯由低向高，有规律性；n早期缓慢，中晚期加快；早期缓慢，中晚期加快；n绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处n血行转移少见，可转移至肺、肝或骨骼等血行转移少见，可转移至肺、肝或骨骼等 临 床 分 期（一）u依据依据n宫颈癌灶侵入宫颈旁
13、组织和阴道的程序而定宫颈癌灶侵入宫颈旁组织和阴道的程序而定n淋巴受累、转移均不纳入分期淋巴受累、转移均不纳入分期n治疗前盆腔检查为绝对金标准治疗前盆腔检查为绝对金标准临 床 分 期（二)期期aa期期bb期期aa期期bb期期期期宫颈癌临床分期示意图临 床 表 现u症状症状 阴道流血阴道流血 阴道排液阴道排液 晚期症状晚期症状u体征体征n早期早期 无明显病灶，宫颈光滑或或仅为宫颈柱状上皮异位无明显病灶，宫颈光滑或或仅为宫颈柱状上皮异位n外生型外生型 息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血n内生型内生型 宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大宫颈肥大、质硬、宫颈管膨
14、大n溃疡型溃疡型 溃疡或空洞伴恶臭癌灶溃疡或空洞伴恶臭癌灶n累及阴道壁累及阴道壁 赘生物生长或阴道壁变硬赘生物生长或阴道壁变硬n宫旁组织受累宫旁组织受累 宫颈旁组织增厚、结节状、形成冰冻骨盆宫颈旁组织增厚、结节状、形成冰冻骨盆 症 状（一）u阴道流血阴道流血n早期早期 接触性出血（性生活或妇科检查后）接触性出血（性生活或妇科检查后）n晚期晚期 不规则阴道流血，可引起大出血不规则阴道流血，可引起大出血n年轻患者年轻患者 经期延长，经量增多经期延长，经量增多n老年患者老年患者 绝经后不规则阴道流血绝经后不规则阴道流血n外生型外生型 出血较早出血较早n内生型内生型 出血较晚出血较晚症 状（二）u阴道
15、排掖阴道排掖n白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液n感染感染 大量米汤样或脓性恶臭白带大量米汤样或脓性恶臭白带 u晚期症状晚期症状n侵犯症状侵犯症状 尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等n压迫症状压迫症状 输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症n疾病末期疾病末期 贫血、恶病质贫血、恶病质诊 断u确诊依据确诊依据n病史病史n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查u确诊后辅助检查确诊后辅助检查n胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜、直肠镜检查、检查、B型超声检查、型超声检查、CT、MR
16、I PET等等，协，协助确定临床分期，制定治疗方案助确定临床分期，制定治疗方案鉴 别 诊 断u宫颈良性病变宫颈良性病变n宫颈柱状上皮异位宫颈柱状上皮异位n宫颈息肉宫颈息肉n宫颈子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症n宫颈结核性溃疡宫颈结核性溃疡u宫颈良性肿瘤宫颈良性肿瘤n粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤n宫颈管肌瘤宫颈管肌瘤n宫颈乳头瘤宫颈乳头瘤u宫颈恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤n宫颈恶性黑色素瘤宫颈恶性黑色素瘤n宫颈肉瘤及淋巴瘤宫颈肉瘤及淋巴瘤n子宫内膜癌转移至宫子宫内膜癌转移至宫颈和原发性腺癌相鉴颈和原发性腺癌相鉴别别宫 颈 病 变宫颈恶性黑色素瘤宫颈恶性黑色素瘤 宫颈肉瘤宫颈肉瘤 宫颈乳头瘤宫颈乳头瘤治 疗（一）
17、u个体化治疗方案个体化治疗方案的依据的依据n正确的临床分期正确的临床分期n对各种治疗方法透彻的了解对各种治疗方法透彻的了解n关心病人家庭、社会生活背景关心病人家庭、社会生活背景n考虑患者治疗（治愈）的生活质量考虑患者治疗（治愈）的生活质量u综合性治疗方案综合性治疗方案n手术和放疗为主，化疗为辅手术和放疗为主，化疗为辅手 术 治 疗u优优 点点 年轻患者可保留卵巢及阴道功能年轻患者可保留卵巢及阴道功能u适应症适应症 早期宫颈癌（早期宫颈癌（AA）患者）患者nA1 筋膜外筋膜外子宫全切除术子宫全切除术nA2 改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术nBa 根治性
18、子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样u保留生育功能的年轻患者保留生育功能的年轻患者nA1期期 宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术nA2B1期、肿瘤直径期、肿瘤直径2cmn根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术放 射 治 疗u适应症适应症nB期期n患者全身情况不能耐受手术的早期患者患者全身情况不能耐受手术的早期患者n宫颈大块病灶的术前放疗宫颈大块病灶的术前放疗n手术治疗后病检发现有高危因素宫颈癌患者手术治疗后病检发现有高危因素宫颈癌患者u方式选择方
19、式选择n早期病例早期病例 局部腔内照射为主，体外照射为辅局部腔内照射为主，体外照射为辅n晚期病例晚期病例 体外照射为主，局部腔内照射为辅体外照射为主，局部腔内照射为辅u优点优点 n临床各期病例及不适应手术者均可应用临床各期病例及不适应手术者均可应用n没有多少危险，效果是好的没有多少危险，效果是好的u缺点缺点n破坏卵巢、阴道功能破坏卵巢、阴道功能n设备昂贵，需特殊技术人员设备昂贵，需特殊技术人员化 疗u适应症适应症n晚期及复发转移者晚期及复发转移者n术前化疗缩小肿瘤病灶术前化疗缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移及控制亚临床转移n放疗增敏（同步放化疗）放疗增敏（同步放化疗）u方式方式 n静脉化疗静脉化疗
20、n动脉灌注化疗动脉灌注化疗u方案方案 BIP PVB PAMu优点优点 n临床各期均可应用临床各期均可应用n可暂时缩小癌灶可暂时缩小癌灶n降低临床期别（降低临床期别（周内）周内）u缺点缺点n需个疗程，需个疗程，时间较长时间较长n一定的毒副作用一定的毒副作用 预 后u与临床期别、病理类型及治疗方法有关与临床期别、病理类型及治疗方法有关u有淋巴转移者预后差有淋巴转移者预后差u宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差u五年生存率五年生存率n原位癌原位癌 100%n期期 75%n期期 54.56%n期期 30.6%n期期 7.2%u主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质主要死因：
21、尿毒症、出血、感染、恶病质 随 访u复发复发 n1年内年内50n2年内年内 7580u时间时间n第第12年年 3个月一次个月一次n第第35年年 半年一次半年一次n第第6年年 每年一次每年一次 n有症状随时就诊有症状随时就诊u随访内容随访内容n盆腔检查盆腔检查n细胞学检查细胞学检查n胸片胸片n血常规血常规预 防u中国宫颈癌防治工程中国宫颈癌防治工程 2007年年7月启动（月启动（10年）年）u宫颈癌的筛查宫颈癌的筛查 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗n最佳方案最佳方案 HPV检测检测+液基细胞学液基细胞学n一般方案一般方案 HPV检测检测+巴氏涂片巴氏涂片n最基本方案最基本方案 醋酸
22、或碘染色后肉眼观察，即查即治醋酸或碘染色后肉眼观察，即查即治n机会性筛查机会性筛查 城市适龄女性筛查的主要方法之一城市适龄女性筛查的主要方法之一u疫苗：疫苗：一级预防一级预防 病因预防病因预防n治疗性疫苗治疗性疫苗 尚无大的进展尚无大的进展n预防性疫苗预防性疫苗 进展顺利进展顺利最佳筛查方案流程图宫颈癌合并妊娠（一）u诊断诊断n妇科检查妇科检查n宫颈细胞学宫颈细胞学n阴道镜检查阴道镜检查n活检活检n阴道镜下活检阴道镜下活检n锥切活检（可疑）锥切活检（可疑）排除与产科有关排除与产科有关产前出血产前出血排除类似原位癌排除类似原位癌病变病变宫颈癌合并妊娠（二）u治疗治疗n处理原则同非孕期处理原则同非
23、孕期 nA1期孕妇，可疑追踪至妊娠晚期并经阴道分娩期孕妇，可疑追踪至妊娠晚期并经阴道分娩nA2期或更晚病例期或更晚病例 个体化处理个体化处理n20周周 不应推迟治疗不应推迟治疗 n28周周 成熟后再治疗成熟后再治疗n2028周，周，A2和和B1期期 成熟后再治疗成熟后再治疗n34周前终止妊娠周前终止妊娠小 结u重点要求掌握内容重点要求掌握内容n宫颈上皮内瘤样变及浸润癌的病理宫颈上皮内瘤样变及浸润癌的病理n宫颈癌的临床分期、临床表现及宫颈癌常见的宫颈癌的临床分期、临床表现及宫颈癌常见的早期诊断方法早期诊断方法n宫颈癌的处理原则宫颈癌的处理原则u复习思考题复习思考题n简述宫颈上皮内瘤样变及浸润癌的
24、病理简述宫颈上皮内瘤样变及浸润癌的病理n宫颈癌有哪些转移途径宫颈癌有哪些转移途径n简述宫颈癌的临床表现简述宫颈癌的临床表现n简述宫颈癌的临床分期简述宫颈癌的临床分期n简述宫颈癌的治疗原则简述宫颈癌的治疗原则 鳞 状 上 皮 化 生u暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞增性影响，柱状上皮下未分化储备细胞增生，并逐渐转化成鳞状上皮，继之柱状生，并逐渐转化成鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。鳞 状 上 皮 化u由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮及其基膜之间
25、上皮及其基膜之间,直至柱状上皮完直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。全脱落而被鳞状上皮替代。巴 氏 涂 片u1943年年 Papanicolaou最早采用最早采用u敏感性：敏感性：63-97%特异性：特异性：89-94%u优点：简便易行、经济有效、反复应用优点：简便易行、经济有效、反复应用u缺点：假阳性缺点：假阳性 假阴性假阴性n 假阴性率高达假阴性率高达20%左右左右液基薄层细胞学技术u种类种类n膜式液基薄层细胞制片技术（膜式液基薄层细胞制片技术（Thin-prep Cytolosy Test,TCT）n离心沉淀式液基薄层细胞学技术（离心沉淀式液基薄层细胞学技术（AutoCyte Prep
26、）u敏感性：敏感性：85%特异性：特异性：90%n较传统的较传统的巴氏涂片巴氏涂片敏感度提高敏感度提高1015 液基薄层细胞学技术外 生 型u最常见最常见u癌灶向外生长呈乳癌灶向外生长呈乳 头状或菜花状，头状或菜花状，组组 织脆，触之易出织脆，触之易出血血u常累及阴道常累及阴道 内 生 型u癌灶向宫颈深部组癌灶向宫颈深部组 织浸润，织浸润，使宫颈扩使宫颈扩 张并侵犯子宫峡部张并侵犯子宫峡部u宫颈表面光滑或仅宫颈表面光滑或仅 有柱状上皮异位，宫有柱状上皮异位，宫 颈肥大变硬，呈桶状颈肥大变硬，呈桶状u常累及宫旁组织常累及宫旁组织 溃 疡 型u外生型和内生型癌外生型和内生型癌 组织继续发展合并组织
27、继续发展合并 感染坏死，脱落后感染坏死，脱落后 形成溃疡或空洞，形成溃疡或空洞，似火山口状似火山口状 颈 管 型u癌灶发生于宫颈管内，癌灶发生于宫颈管内，侵入宫颈及子宫峡部供侵入宫颈及子宫峡部供 血层以及转移到盆壁的血层以及转移到盆壁的 淋巴结淋巴结微小浸润癌u镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌u指在原位癌基础上镜检发现指在原位癌基础上镜检发现 小滴状、锯齿状癌细胞团突小滴状、锯齿状癌细胞团突 破基膜，浸润间质。深度不破基膜，浸润间质。深度不 超过超过5mm,水平播散范围不水平播散范围不 超过超过7mm 辅 助 检 查u宫颈细胞学宫颈细胞学 筛查宫颈癌筛查宫颈癌u宫颈碘试验宫颈碘试验 提高诊断率提高诊断率 u阴道镜检查阴道镜检查 提高诊断率提高诊断率 n巴氏巴氏级或以上级或以上n SILu宫颈和宫颈管活组织检查宫颈和宫颈管活组织检查n取材取材 四点活检四点活检 碘试验和阴道镜碘试验和阴道镜n宫颈搔刮术（宫颈搔刮术（ECC）u宫颈锥切术宫颈锥切术n冷刀切除冷刀切除n环形电切除（环形电切除（LEEP）n冷凝电刀切除冷凝电刀切除
