1、 丽水市中心医院李 琴l自然流产l早产l过期妊娠 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（国内）。胎龄缩短到20周、体重小于500g终止者，称为流产（国外）。l早期流产：在妊娠12周前终止者l晚期流产：在妊娠12周至不足28周终止者l分自然流产、人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的10%-15%左右，多数为早期流产l1.胚胎因素 最常见原因。遗传基因缺陷，尤其是早期流产时，染色体异常的胚胎占相当比例（50-60%）。染色体异常：数目异常 结构异常 除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。如发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿或有代
2、谢及功能缺陷。l2.母体因素 全身性疾病：患全身性疾病如严重感染、高热、细菌毒素、病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）、严重贫血、心力衰竭、慢性肾炎、高血压、胎盘发生梗死等 2.母体因素 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤（胎膜早破而晚期流产）内分泌功能失调：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控制 不良习惯：过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品（5）创伤刺激：严重休克，子宫创伤（如手术，直接撞击，性交过度）；过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤。l3.免疫功能异常 妊娠类似同种异体移植 若孕妇妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产。如父方的人白细胞抗原（HLA）
3、、胎儿抗原、母胎血型抗原不合（ABO及Rh）、孕期母体封闭抗体不足、母体抗磷脂抗体产生过多、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足、抗精子抗体的存在等，均是引发流产的危险因素。l4.环境因素 过多接触反射线和砷、铅、甲醛、苯、氧化乙烯等化学物质过多接触。l胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出。妊娠8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松完整排出，出血不多。妊娠812周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎组织残留出血较多。妊娠12周后，胎盘完全形成先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。若底蜕膜反复少量出血血样胎块肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。l胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜
4、层分离排出。l妊娠8周l妊娠812周l妊娠12周后l底蜕膜反复少量出血l妊娠12周，胎盘完全形成先阵发性腹痛再出血，排出胎儿、胎盘，似早产或足月产，完全剥离，出血不多。l胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样包块而引起出血不止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。l先兆流产(threatened abortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口宫口未开，胎膜未破未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。l难免流产 (inevitable abortion)出血增多，腹痛加重，宫口扩张，胎宫口扩张，胎膜破裂膜
5、破裂，子宫大小与妊周相符或略小。l不全流产(incomplete abortion)妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于妊周。l完全流产(complete abortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。继续妊娠先兆流产 不全流产 难免流产 完全流产l三种特殊情况：稽留流产 又称过期流产 指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。如中期妊娠，腹部不见增大，胎动消失。妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小，不软，未闻及胎心。l习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。国
6、际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。流产多发生在同一妊娠月份。l 早期原因：染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下等。l 晚期原因：子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。流产过程中，若阴道流血时间长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔及至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。l1.病史：询问有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道出血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出，有无腹痛、性质、程度。有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。l2.
7、体格检查：测体温、脉搏、呼吸、血压，有无贫血貌及感染征象，妇检。l3.辅助检查：B超检查：妊娠囊形态、有无胎心搏动等。l 妊娠试验：尿HCG，测定血HCG 定量：妊娠6-8W，每日以66 速度增长，如48Hr增长速度小于66，提示预后不良。l 孕激素测定：血孕酮水平能协助判断先兆流产的预后。l注意 动态观察l首先鉴别各种类型的流产（见表）l早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，且尚须与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。l流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型及时进行相应的处理。l先兆流产：l积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除 思想负担，定期复查血HCG及B超。l黄体功能不
8、足者：黄体酮10-20mg，im，qd；绒毛膜促性腺激素1000U，im，qd；维生素E10-30mg，tid或100mg，qd，口服。l甲状腺功能不足者：甲状腺素片0.03g，qd.l难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产：刮宫术；晚期流产：缩宫素10-20u+5GS500ml中ivgtt促子宫收缩，胎儿及胎盘排出后检查是否完整，必要时清宫术。l不全流产 及时行刮宫术或钳刮术。严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。如出血多有休克者，应立即输血输液，纠正休克，再进行清宫，并予抗生素预防感染。刮出物送病检。l完全流产 流产症状消失，B超检查宫腔内无残留物，如无感染，一般不做特殊
9、处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血等。l 稽留流产 稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致DIC。处理前需了解凝血功能，查血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等，并做好输血准备。如凝血功能正常，常用炔雌醇1mg bidx5天 口服（以提高子宫肌对缩宫素的敏感性)。小于12周,行刮宫术，一次不能刮净，5-7天后再次刮宫。大于12周，静滴缩宫素（5-10u+5%GS），也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。如凝血功能障碍尽早使用肝素、纤维蛋白原、输新鲜血等，待凝血功能好转后再行刮宫或引产。l习惯性流产 孕前进行卵巢功能检查 双方染色体检查与血型鉴定 丈夫精液检查 女方生殖道
10、检查（有无肿瘤、宫腔粘连、宫 颈内口松弛等）作宫碘造影 宫腔镜检查。l习惯性流产 a.注意休息，加强营养，禁止性生活，补充维生素E及心理疗法，安定情绪。b.原因不明者按黄体功能不足治疗，尽早应用黄体酮预防流产。给药至孕10周或超过以往发生流产月份。c.子宫畸形如双角子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。d.宫颈内口松弛者，应在未妊娠前做宫颈内口修补术或于孕12-18周行宫颈内口环扎术（定期随诊，提前住院，分娩发动前拆除缝线）。l流产合并感染 积极控制感染，尽快清除宫内残留物 如出血不多，应用广谱抗生素2-3天后行刮宫。如出血多，静滴抗生素及输血的同时，可用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后彻底刮宫。如合并感染性休克，积极抢救休克，若感染严重或盆腔脓肿形成，行手术引流，必要时切除子宫。谢谢 谢谢 ！
